肝硬化性脾亢治疗选择：脾切除？脾栓塞？或脾脏射频消融

liver_GZ

谈谈肝硬化脾切除术后的门静脉血栓形成：

1. 什么是“门静脉系统血栓形成”？
指脾切除术后发生的门静脉主干、门静脉左或右支、肠系膜上（下）静脉等血管内的血栓，由于脾切除术后血小板短期内骤升、门静脉内血流量降低和流速减慢、脾静脉残（盲）端血液静止后发生血栓、凝血和纤溶机制失衡等因素，门静脉系统发生血栓的风险很大。文献报道可发生率可高达34%-55%以上。如果算上脾静脉残端的血栓形成，那真正的脾切术后的门静脉系统血栓形成发生率，估计要>90％。因为脾切除术后，脾静脉残端由于缺乏血流、盲端内部形成血栓、闭塞，如果脾静脉残端的血栓延伸进入门静脉的其他属枝，则继发上述定义的门静脉血栓。
分为症状性（symptomatic）和无症状性（asymptomatic）两种。

无症状性患者，占门静脉血栓形成的绝大多数，多引起门静脉主干或属枝的部分闭塞，随着血栓自溶，部分附壁血栓逐渐机化、最后血管内皮细胞爬平血管壁内膜。但造成血管壁结构的增厚、血管内皮脆性增加；这种病理改变会增加血管操作的风险（比如肝移植术后的门静脉血栓形成）。
症状性患者，主要是因为门静脉主干完全闭塞（2-8%）或大部分门静脉主干管腔被闭塞。当门静脉主干完全闭塞时，约50％患者由于急性门静脉闭塞无法短期内自通或自通程度不充分，造成肠道血液回流障碍、感染等一系列病理生理改变而最终死亡。存活者，由于机体的纤溶、抗凝系统会发挥对抗凝血的作用，闭塞血管随后可部分自通、机化或门静脉侧枝血管形成，即最终形成所谓“门静脉海绵样变”。

2. 如何预防门静脉血栓形成？
术中于毗邻肠系膜下静脉汇入脾静脉处结扎脾静脉，消除脾静脉盲端。
术后常有两种做法：
1）当血小板计数>30万时，给予预防性抗凝驱聚治疗；
2）术后24小时内给予预防性抗凝驱聚治疗。目前这种做法受到重视，但很多医生仍畏首畏尾。
最最关键：医生心中有这个并发症风险的概念，就会提前预警、干预；如果医生心中没有这个并发症概念，甚至会在术后大量应用止血药！！！

3. 如何治疗门静脉血栓形成？
1） 急性不完全性门静脉血栓形成的抗凝治疗：
普通肝素   5000U 每天两次，皮下注射5－7天，无需监测凝血指标；或低分子量肝素（剂量因厂家批号而异），每天一次。此后口服肠溶阿斯匹林、潘生丁和/或华法林，应持续3－6个月以上，并定期Doppler超声复查。
该抗凝治疗的目的不是为了溶解血栓，而是为了防止血栓进一步蔓延和进展；同时机体自身的纤溶抗凝系统加速参与血栓成分的裂解。
2） 急性完全性门静脉血栓形成的抗凝、介入治疗：
主要针对急性期血栓，陈旧性血栓效果不佳。
可以通过肠系膜上动脉插管介入途径（间接）给予尿激酶溶栓，或者TIPS/肝穿刺途径取栓后再溶栓。同时全身肝素化。

实例：
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... &extra=page%3D4
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... page%3D1&page=5

[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-10-16 09:20 编辑 ]

liver_GZ

肝硬化患者脾切除术后门静脉血栓形成（PVT）的可能发生机制：

1.  脾切除后脾静脉被结扎、呈一盲端，盲端内血流缓慢或静止，盲端越长越趋于血流静止，血流越接近静止，则脾静脉内发生血栓无法避免。
而发生脾静脉血栓后，更大的危害来自于，这个脾静脉内的血栓，会否向周围血管（门静脉系统包括门静脉主干、肠系膜静脉） 延伸？
2. 门静脉压力再高，如果不手术，但门静脉内通常仍匀速流动着大约1000－1500ml/min X0.8 的血流量。肿大脾脏甚至巨脾被切除后，门静脉系统血流量可骤减40-70％以上，随之门静脉的血流缓慢（随后又在内脏系统代偿下血流量逐渐回升；肯定不会如冬季的黄河一样断流）。治疗目的之一，降低门静脉压力，也告成功（仅指手术后近期）。
3. 脾切后血液粘稠度高。
4. 脾切除导致血液高凝状态：术后早期的血小板迅速增加，加之因硬化肝脏蛋白质合成功能受损，其产生的抗凝血酶低下；术后止血药的不当应用亦加重高凝状态；术后组织液渗出增多、不当的大量利尿等使血容量减少、血液浓缩，更加重高凝状态。
5. 手术操作增加血管内膜损伤风险，胶原纤维暴露，激活凝血系统，从而促进血栓形成。

患者的门脉系统血栓形成，多是从盲端起始的脾静脉血栓出发，在机体凝血－纤溶抗凝的斗争中，或静息不再作祟、或顺血流延伸至下游的门静脉，并累及肠系膜上下静脉。

702000592

大家好：
  我母亲有原发性性胆汁性肝硬化，一年半了。46岁。脾大，脾厚55mm。距门齿30—40cm有3条经脉曲张，呈条索状，直径2mm-5mm，表面呈蓝色，红色征，粘膜见光滑，食管腔内无血迹。胃底静脉无曲张。
  白细胞2.46 血小板69。没出过血，医生叫切脾，听说还有脾拴，那个好呀。急！！！谢谢

liver_GZ

对于重度食管静脉曲张且没有出血史的患者，提倡预防性内镜下套扎治疗联合口服心得安的治疗模式。
对于脾亢，“白细胞2.46 血小板69”并不是很差，个人并不提倡过于积极的治疗。

liver_GZ

此外，目前肝功能（转氨酶、胆红素等）、凝血四项等化验结果如何？

702000592

谷丙转氨酶53.0  谷草转氨酶77.0 总 胆红素31.6 直接胆红素12.7  凝血pt12.2    aptt29.6   inr1.06   fig2-8
血沉28，还有下腔静脉近心端狭窄。医生说现在切脾失子最佳时期。十分感谢。

liver_GZ

“下腔静脉近心端狭窄？”
存在Budd-Chiari综合征？作个CT三维血管成像就可以明确。

切脾创伤太大、并发症较高，不能作为治疗的首选。
部分性脾栓塞也有较高的栓塞后并发症。
起始内镜下治疗＋药物是目前治疗的最好选择，是国内外公认的一线治疗选择。

如果非要选择针对脾亢的方法，我建议你可以考虑脾脏射频消融术。
腹腔镜下的脾脏射频消融术，通常可以同时联合相关的手术操作，以达到降低门静脉压力和改善脾亢、预防消化道出血的目的。

[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-10-22 22:07 编辑 ]

huoxin

县里医生建议做脾栓塞，时间怎么安排？

huoxin

县里医生建议做脾栓塞，时间怎么安排？（续）
67岁，男，89年发现W-P-W型预激综合症，常年服药，2003年发现丙型肝炎，在郑州空军医院治疗一月多，2007年5月腹疼入院，县医院诊断丙肝致失代偿期肝硬化，输水一个月，七月份又在郑州空军医院输水二十多天，2008年5月12日入院输水20天，10月输水17天。2007年10月HCV 8.406*10的4次方，一直未抗病毒。
2008年9月27日检查总蛋白78.8　　　白蛋白34.3　总胆红素43　直接胆红素7.8 AST 150 ALT 125,10月1日起输水15天后总蛋白68.6白蛋白37总胆红素25.1直接胆红素5.5 AST 30 ALT 14,

血常规检查

[ 本帖最后由 huoxin 于 2008-10-24 18:00 编辑 ]

liver_GZ

确实对失代偿的丙肝肝硬化的治疗，由于不适合抗病毒治疗，因而缺乏很有效的办法，通常也就是定期内科保守治疗（保肝、利尿等）。
但你目前的血小板计数和白细胞计数，完全不需要处理。
入院治疗后的肝生化结果不错，凝血指标呢？
有无胃镜检查结果？
需要行胃镜检查了解有无食管静脉曲张及其程度。

[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-10-25 16:05 编辑 ]