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楼主: liver_GZ
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肝硬化性脾亢治疗选择:脾切除?脾栓塞?或脾脏射频消融  

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发表于 2008-10-16 09:17 |显示全部帖子

肝硬化脾切除术后的门静脉血栓形成

谈谈肝硬化脾切除术后的门静脉血栓形成:

1. 什么是“门静脉系统血栓形成”?
指脾切除术后发生的门静脉主干、门静脉左或右支、肠系膜上(下)静脉等血管内的血栓,由于脾切除术后血小板短期内骤升、门静脉内血流量降低和流速减慢、脾静脉残(盲)端血液静止后发生血栓、凝血和纤溶机制失衡等因素,门静脉系统发生血栓的风险很大。文献报道可发生率可高达34%-55%以上。如果算上脾静脉残端的血栓形成,那真正的脾切术后的门静脉系统血栓形成发生率,估计要>90%。因为脾切除术后,脾静脉残端由于缺乏血流、盲端内部形成血栓、闭塞,如果脾静脉残端的血栓延伸进入门静脉的其他属枝,则继发上述定义的门静脉血栓。
分为症状性(symptomatic)和无症状性(asymptomatic)两种。

无症状性患者,占门静脉血栓形成的绝大多数,多引起门静脉主干或属枝的部分闭塞,随着血栓自溶,部分附壁血栓逐渐机化、最后血管内皮细胞爬平血管壁内膜。但造成血管壁结构的增厚、血管内皮脆性增加;这种病理改变会增加血管操作的风险(比如肝移植术后的门静脉血栓形成)。
症状性患者,主要是因为门静脉主干完全闭塞(2-8%)或大部分门静脉主干管腔被闭塞。当门静脉主干完全闭塞时,约50%患者由于急性门静脉闭塞无法短期内自通或自通程度不充分,造成肠道血液回流障碍、感染等一系列病理生理改变而最终死亡。存活者,由于机体的纤溶、抗凝系统会发挥对抗凝血的作用,闭塞血管随后可部分自通、机化或门静脉侧枝血管形成,即最终形成所谓“门静脉海绵样变”。

2. 如何预防门静脉血栓形成?
术中于毗邻肠系膜下静脉汇入脾静脉处结扎脾静脉,消除脾静脉盲端。
术后常有两种做法:
1)当血小板计数>30万时,给予预防性抗凝驱聚治疗;
2)术后24小时内给予预防性抗凝驱聚治疗。目前这种做法受到重视,但很多医生仍畏首畏尾。
最最关键:医生心中有这个并发症风险的概念,就会提前预警、干预;如果医生心中没有这个并发症概念,甚至会在术后大量应用止血药!!!

3. 如何治疗门静脉血栓形成?
1) 急性不完全性门静脉血栓形成的抗凝治疗:
普通肝素   5000U 每天两次,皮下注射5-7天,无需监测凝血指标;或低分子量肝素(剂量因厂家批号而异),每天一次。此后口服肠溶阿斯匹林、潘生丁和/或华法林,应持续3-6个月以上,并定期Doppler超声复查。
该抗凝治疗的目的不是为了溶解血栓,而是为了防止血栓进一步蔓延和进展;同时机体自身的纤溶抗凝系统加速参与血栓成分的裂解。
2) 急性完全性门静脉血栓形成的抗凝、介入治疗:
主要针对急性期血栓,陈旧性血栓效果不佳。
可以通过肠系膜上动脉插管介入途径(间接)给予尿激酶溶栓,或者TIPS/肝穿刺途径取栓后再溶栓。同时全身肝素化。

实例:
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... &extra=page%3D4
http://www.hbvhbv.com/forum/view ... page%3D1&page=5

[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-10-16 09:20 编辑 ]

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发表于 2008-10-18 23:48 |显示全部帖子
肝硬化患者脾切除术后门静脉血栓形成(PVT)的可能发生机制:

1.  脾切除后脾静脉被结扎、呈一盲端,盲端内血流缓慢或静止,盲端越长越趋于血流静止,血流越接近静止,则脾静脉内发生血栓无法避免
而发生脾静脉血栓后,更大的危害来自于,这个脾静脉内的血栓,会否向周围血管(门静脉系统包括门静脉主干、肠系膜静脉) 延伸?
2. 门静脉压力再高,如果不手术,但门静脉内通常仍匀速流动着大约1000-1500ml/min X0.8 的血流量。肿大脾脏甚至巨脾被切除后,门静脉系统血流量可骤减40-70%以上,随之门静脉的血流缓慢(随后又在内脏系统代偿下血流量逐渐回升;肯定不会如冬季的黄河一样断流)。治疗目的之一,降低门静脉压力,也告成功(仅指手术后近期)。
3. 脾切后血液粘稠度高
4. 脾切除导致血液高凝状态:术后早期的血小板迅速增加,加之因硬化肝脏蛋白质合成功能受损,其产生的抗凝血酶低下;术后止血药的不当应用亦加重高凝状态;术后组织液渗出增多、不当的大量利尿等使血容量减少、血液浓缩,更加重高凝状态。
5. 手术操作增加血管内膜损伤风险,胶原纤维暴露,激活凝血系统,从而促进血栓形成。

患者的门脉系统血栓形成,多是从盲端起始的脾静脉血栓出发,在机体凝血-纤溶抗凝的斗争中,或静息不再作祟、或顺血流延伸至下游的门静脉,并累及肠系膜上下静脉。

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发表于 2008-10-22 19:49 |显示全部帖子
大家好:
  我母亲有原发性性胆汁性肝硬化,一年半了。46岁。脾大,脾厚55mm。距门齿30—40cm有3条经脉曲张,呈条索状,直径2mm-5mm,表面呈蓝色,红色征,粘膜见光滑,食管腔内无血迹。胃底静脉无曲张。
  白细胞2.46 血小板69。没出过血,医生叫切脾,听说还有脾拴,那个好呀。急!!!谢谢

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发表于 2008-10-22 20:09 |显示全部帖子
对于重度食管静脉曲张且没有出血史的患者,提倡预防性内镜下套扎治疗联合口服心得安的治疗模式。
对于脾亢,“白细胞2.46 血小板69”并不是很差,个人并不提倡过于积极的治疗。

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发表于 2008-10-22 20:10 |显示全部帖子

回复 43# 的帖子

此外,目前肝功能(转氨酶、胆红素等)、凝血四项等化验结果如何?

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发表于 2008-10-22 20:27 |显示全部帖子
谷丙转氨酶53.0  谷草转氨酶77.0 总 胆红素31.6 直接胆红素12.7  凝血pt12.2    aptt29.6   inr1.06   fig2-8
血沉28,还有下腔静脉近心端狭窄。医生说现在切脾失子最佳时期。十分感谢。

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发表于 2008-10-22 21:51 |显示全部帖子
“下腔静脉近心端狭窄?”
存在Budd-Chiari综合征?作个CT三维血管成像就可以明确。

切脾创伤太大、并发症较高,不能作为治疗的首选。
部分性脾栓塞也有较高的栓塞后并发症。
起始内镜下治疗+药物是目前治疗的最好选择,是国内外公认的一线治疗选择。

如果非要选择针对脾亢的方法,我建议你可以考虑脾脏射频消融术。
腹腔镜下的脾脏射频消融术,通常可以同时联合相关的手术操作,以达到降低门静脉压力和改善脾亢、预防消化道出血的目的。

[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-10-22 22:07 编辑 ]

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发表于 2008-10-24 10:58 |显示全部帖子

请教楼主这种情况该怎么做?

县里医生建议做脾栓塞,时间怎么安排?
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发表于 2008-10-24 11:00 |显示全部帖子

请教楼主这种情况该怎么做?(续48#)

县里医生建议做脾栓塞,时间怎么安排?(续)
67岁,男,89年发现W-P-W型预激综合症,常年服药,2003年发现丙型肝炎,在郑州空军医院治疗一月多,2007年5月腹疼入院,县医院诊断丙肝致失代偿期肝硬化,输水一个月,七月份又在郑州空军医院输水二十多天,2008年5月12日入院输水20天,10月输水17天。2007年10月HCV 8.406*10的4次方,一直未抗病毒。
2008年9月27日检查总蛋白78.8   白蛋白34.3 总胆红素43 直接胆红素7.8 AST 150 ALT 125,10月1日起输水15天后总蛋白68.6白蛋白37总胆红素25.1直接胆红素5.5 AST 30 ALT 14,

血常规检查

[ 本帖最后由 huoxin 于 2008-10-24 18:00 编辑 ]
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发表于 2008-10-24 11:02 |显示全部帖子
确实对失代偿的丙肝肝硬化的治疗,由于不适合抗病毒治疗,因而缺乏很有效的办法,通常也就是定期内科保守治疗(保肝、利尿等)。
但你目前的血小板计数和白细胞计数,完全不需要处理。
入院治疗后的肝生化结果不错,凝血指标呢?
有无胃镜检查结果?
需要行胃镜检查了解有无食管静脉曲张及其程度。

[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-10-25 16:05 编辑 ]
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