肝硬化性脾亢治疗选择：脾切除？脾栓塞？或脾脏射频消融

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射频消融治疗门脉高压性脾功能亢进的临床研究
（发表于2005年的《中华医学杂志》,2005,85(15):1031-1034.）

【摘要】 目的  探讨射频消融脾脏治疗门静脉高压性脾功能亢进症的可行性、有效性和临床应用前景。方法  对实施脾脏RFA治疗的肝硬化性门静脉高压合并重症脾亢病人，分析随访1年的实验室和影像资料。结果  9例接受脾脏射频消融治疗的病人随访时间超过1年。住院治疗期间无操作相关死亡率，主要并发症是胸腔积液（3/9）和轻微腹痛（4/9）。每次操作平均毁损30.7%（20%-43%）脾脏体积，血小板计数于术后14d达到峰值。随访期间白细胞和血小板计数、肝功能以及肝动脉血流量得到显著改善，并发生硬化肝脏增生的现象。结论  RFA是治疗门静脉高压性脾功能亢进症安全、有效的微创手段。肝动脉血流量增加能明显改善肝脏功能，并可能诱导肝脏再生。

【关键词】 射频消融；脾功能亢进；门静脉高压症；肝硬化；肝再生


脾功能亢进（脾亢）是门静脉高压症的最常见并发症之一。传统的脾切除术和脾动脉栓塞的并发症和死亡率较高[1]。2003年初我们提出了治疗肝硬化性脾亢的“脾脏射频消融（RFA）”微创概念[2-4]，现总结随访1年以上的病例，探讨RFA治疗门脉高压性脾亢的临床应用前景。
资料和方法
1. 临床资料
2003年3月~12月，共完成了28例肝硬变、门静脉高压性脾亢的脾脏射频消融术，其中9例随访时间超过1年。
9例病人均为慢性肝病引起肝硬化性门静脉高压症，合并重度脾亢，其中女7例，男2例，年龄30~59岁（中位年龄52岁）。重度脾亢的标准为白细胞< 3×109/L，和/或血小板< 5×1012/L。肝硬化的基础疾病为：肝胆管结石伴胆汁性肝硬化1例，病毒相关性肝硬化8例，其中1例合并肝癌。Child-Pugh评分为A级1例、B级7例，C级1例，4例既往有食道曲张静脉出血病史。
开腹后直视下脾脏RFA 4例，经皮操作 4例，腹腔镜下操作1例。同时联合行贲门周围血管离断术4例，远端脾腔分流术1例，肝癌RFA 1例；3例仅行脾脏RFA（经皮操作2例、腹腔镜下操作1例）。治疗前所有病人都签署知情同意书。
2. 脾脏射频消融操作[2-4]
均在全身麻醉下操作。脾脏RFA入路为剖腹后（图1~2）或超声引导下从左外侧肋间隙途径经皮操作（图3）。操作要点是避开脾门和大血管，以及拔针时烧灼针道。仪器采用绵阳立德电子技术有限公司LDRF-120S双极射频治疗仪。
3. 疗效观察和随访
所有病例都完成了以下影像学和实验室检查：胸腹部超声、腹部平扫和增强CT、术后一周的血尿淀粉酶水平；住院期间定期复查血常规、肝脏功能实验。RFA后的3周、1月、2月、6月、12月复查上述项目。随访时间均超过1年以上。
采用CT体积计算软件（Siemens系统自带）测定术前全脾体积、术后消融脾脏体积和消融病灶体积。此外，还采用彩色Doppler（SSD-1700, Aloka）检测了门静脉、肝动脉和脾静脉的血流量。血流量＝血管横截面积(πD2/4)×流速×60。
4. 统计学分析
数据以χ ± s表示，采用配对数据的t检验评价疗效。P<0.05作为相差显著。
结    果
1. 并发症观察：射频消融术中无脾脏大出血。电极针周围少量出血在RFA启动后数分钟自发停止。未发生脾脏周围脏器如胰腺、胃和结肠的热损伤。治疗后血、尿淀粉酶无异常。所有病人均在RFA治疗3天后开始进食。无高热（>38℃）、胃肠道穿孔、腹膜炎、腹腔内出血、脾脏破裂、脾脓肿等并发症。3例出现胸腔积液，只有1例接受单次的胸腔穿刺引流。胸水在脾脏RFA后的1月内消失。4例发生轻微脾区疼痛，均在术后7-11d消失，未给予额外的药物治疗。术后1年未发生食道曲张静脉出血。
2. 脾脏RFA后影像学表现：术中见脾脏RFA毁损区域呈不规则扇形改变（图1~2）。术后超声显示，脾脏毁损灶中央为融合的强回声改变，周围低回声的不均匀颗粒增粗为血栓区域。CT扫描提示，病灶呈不规则扇形改变，可见脾脏毁损灶由高密度的凝固性坏死区和低密度的梗死区2部分组成，未见脾脏液化或脾内/脾周脓肿。病灶最大直径达到10cm以上（图4）。
毁损区域占全脾体积的比率从20%到43%不等（平均30.7%）。射频消融后第10d时，全脾体积[(1324±300)cm3]比射频消融前全脾体积[(1285±339)cm3]略大（P>0.05），体积平均增加6%（4%~10.2%）。脾脏RFA后3~6月，有3例肝硬化肝脏出现不同程度的再生、肝脏体积增大（图5）。
3. 内脏血流动力改变：脾脏RFA前后门静脉、脾静脉和肝动脉的血流量变化见图6。脾脏RFA后脾静脉、门静脉血流量急剧减少(P <0.01)，肝动脉血流量明显增加(P <0.01)。

4. 实验室检查：血细胞计数和肝功能改变分别见图7、8。白细胞计数在RFA治疗术后1-3d达到高峰，1年后[(4.4±0.7)×109/L]仍比治疗前高[(2.1±0.4)×109/L] (P<0.01)；血小板[术前(26±9)×109/L]在RFA后第10d恢复正常，第14d达到峰值[(158±115)×109/L, (P<0.01)]，1年后维持在[(89±32)×109/L] 水平。肝功能实验显示丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）在RFA后的1-3d内一过性升高，1周时恢复正常。凝血酶原时间（PT）于1周内恢复正常[ (14.7±1.8)sec vs.术前(17.6±2.8)sec, P< 0.05]。术后随访1年期间所有病例Child-Pugh评分均为A级。

讨    论
贲门周围血管离断联合脾脏切除经常用于治疗肝硬化性门静脉高压和脾亢[5]，但脾切除术的并发症和死亡率较高。脾动脉栓塞术也存在同样的问题，如脾脓肿、高热、剧烈腹痛，甚至死亡[1]。
射频消融技术已经广泛治疗实质脏器肿瘤[6]。射频技术还被应用于脾脏外科，如Wood和Marangio等[7,8]成功应用RFA毁损脾脏的转移病灶，以及射频设备用于脾外伤的止血和脾部分切除术[9]。大动物和初期临床试验提示脾脏RFA是安全、可行的[2-4]。脾脏RFA的途径可以选择超声引导下经皮、术中或腹腔镜下操作。
脾脏射频消融术后无死亡病例发生，无脾脏脓肿等严重并发症，轻微并发症有胸腔积液(3/9)、轻微腹痛(4/9)。如果避开脾上极操作对膈肌的炎症刺激，或许可以消除或减轻胸腔积液的发生。本组腹痛程度轻、病程短可能与RFA病灶较小、脾肿胀程度轻有关（体积平均增加6%），而脾动脉栓塞后脾脏体积增加到110%~140%[10]。
1年随访结果显示，脾脏RFA治疗后外周血细胞减少显著改善，虽然术后2月开始缓慢下降，但仍显著高于术前水平。研究已经证实，肝硬化外周血细胞水平与肝脏功能密切相关，尤其是血小板计数受肝脏分泌的血小板生成素（TPO）直接调控[11]。
脾脏RFA后肝脏功能亦有明显改善，这与脾切除术后肝功能变化一致[12]。我们分析，这和脾脏RFA后肝脏血流动力学改变有关，尤其和肝动脉血流量增加密切相关[13,14]。氧限理论认为肝细胞缺氧是肝硬化病变的最根本原因，肝动脉血流量增加可以改善肝脏功能[13,14]。肝硬化门脉高压状态下，肝细胞损害的病理基础是肝窦毛细血管化、肝细胞缺氧[13,14]。彩色Doppler显示，本组病人90%的肝脏血液由门静脉提供；脾脏RFA治疗后，门静脉血流量相应减少50%；肝动脉血流量相应增加（2.2-2.4倍）。因而增加了肝细胞的氧交换能力；门静脉压力下降也使得肝实质淤血缓解、肝细胞肿胀挤压改善。不仅对于肝硬化，增强肝动脉血流量也对改善移植肝脏功能同样至关重要[15,16]。更有意思的是，本组部分硬化肝脏出现明显肝脏再生的现象。动物研究证实，增加门静脉供氧或高压氧条件下，可以诱导肝脏再生[17,18]。但增加肝脏供氧是否可以诱导肝硬化肝脏再生，仍有待证实。
总之，射频消融是治疗门静脉高压性脾功能亢进症安全、有效的微创手段，可以术中、经皮或者腹腔镜下实施。此外，对合并肝癌和脾亢的病人，可采用双脏器射频消融治疗，真正达到“微创”目的。
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[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-9-28 09:37 编辑 ]

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Surgery. 2008 Apr;143(4):509-18.
Two-year follow-up of splenic radiofrequency ablation in patients with cirrhotic hypersplenism: does increased hepatic arterial flow induce liver regeneration?

Liu Q, Ma K, Song Y, Zhou N, He Z.

Institute of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing, China. [email protected]

BACKGROUND: Hepatocyte hypoxia may be a mechanism determining abnormal tissue oxygenation and dysfunction of the cirrhotic liver. Since the introduction of radiofrequency ablation (RFA) for patients with cirrhotic hypersplenism, we observed a phenomenon of visible hepatic regeneration. This study aims to investigate the potential mechanism of RFA-induced liver regeneration, and the 2-year outcomes of splenic RFA. METHODS: Forty patients who underwent splenic RFA for cirrhotic hypersplenism were followed for 24 months. Before and after RFA procedures, portal hemodynamics and liver and spleen volumes were measured by Doppler ultrasonography and computed tomography volumetry. Liver function tests and blood counts were also determined. RESULTS: The splenic and portal venous flows decreased, but hepatic arterial flow (HAF) increased dramatically after the RFA procedure. Liver volumes at 3 month post-RFA increased compared to the baseline volumes (872 +/- 107 vs. 821 +/- 99 cm(3), P = .031). A correlation was found between maximum absolute values of liver volumes (triangle upliver volumes) and that of HAF (triangle upHAF) in Child-Pugh class A/B patients (r = 0.60; P < .001). Leukocyte and platelet counts, as well as liver function, improved substantially during the 2-year follow-up. Patients with > or = 40% of spleen volume ablated had better improvement of thrombocytopenia. No death or severe complications occurred. CONCLUSIONS: RFA for cirrhotic hypersplenism is safe and efficacious. The increase in HAF as a result of splenic RFA may improve liver function and induce liver regeneration in cirrhotics, but further studies are necessary to clarify the underlying mechanisms.

PMID: 18374048 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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RFA是利用射频电流（450-500KHz）使电极周围离子振荡、摩擦产热（>50-110℃）造成局部组(敏感词)织凝固性坏死，达到毁损病灶的目的。RFA主要用于治疗肝癌等实性肿瘤。我们于2002年在国际上率先开展RFA治疗脾亢的实验和临床研究，证明RFA治疗肝硬化性脾亢是相对安全、有效的，能显著缓解脾亢、改善肝功能、促进肝脏再生和延缓肝硬化进程，也能降低食管胃曲张静脉出血的风险，具有较好的近、中期疗效[13-16]；同时，由于保留了部分脾实质，脾脏相关的免疫功能不受影响。
    RFA治疗脾亢的原理
射频热能对富血管脾脏的作用范围包括3个逐级放大的区域[13]：①中央的凝固性坏死区（不同于PSE后的“湿性坏死”——吸收不及时易发生脓肿）；②周围的血栓性梗死区；③热能沉积造成脾窦热损伤和弥漫性微血栓，可累及整个残余的脾脏，该损伤仅见于镜下组(敏感词)织学改变，CT等影像检查表现为残脾“正常”[13]。血栓性梗死区被吸收后，仅残留纤维包裹的凝固性坏死（见图）。影像“正常”的残脾组(敏感词)织发生“少血管化”重塑：正常脾窦因热损伤而闭塞、消失，残脾间质纤维化、少血管化改变和体积显著缩小（残脾实性变）[13]。脾内沉积热量多寡决定了RFA的毁损范围。因此，单次脾脏RFA所消融的最大直径可>10-15cm，远超过肝脏RFA的5cm左右的直径，这和脾脏的富血管特性有关。从治疗原理、临床疗效可以发现，脾脏RFA比PSE更安全、更能有效缩小脾脏体积[13-16]。
    RFA治疗脾亢的临床疗效
脾脏RFA途径可以选择开腹下、超声引导下经皮穿刺或腹腔镜下操作，脾亢和肝癌可同期RFA治疗[16]。为避免引起胸腔积液，穿刺点可选择脾脏中下极。临床研究发现，RFA术后无出血、高热、胰腺炎、脾脓肿、肝衰等严重并发症和死亡率[14-16]，轻微并发症有低热（<38℃, 15%）、轻微的可忍受性脾区疼痛（25%），左侧反应性少量胸腔积液（28%），胸腔积液绝大部分在短时间内自行吸收，极少需穿刺引流。
CT体积测定显示，RFA消融范围占脾体积的(42±12)%；术后1年脾体积平均缩小到原来的50%左右。在RFA后2年随访期间，肝功能指标（ALT、AST、PT和白蛋白）持续正常，血小板和白细胞计数在术后6个月时开始回落，但2年时仍较术前显著升高（P<0.001），且肝功能Child-Pugh分级明显改善；血小板计数改善和消融的脾脏体积相关；所有患者在2年随访期间未发生消化道出血。Doppler血流动力学检查发现，脾脏RFA后脾静脉和门静脉血流量显著减少，而肝动脉血流量显著增加，术后5d为术前值的2.1倍。和术前比较，RFA后的肝脏增生、体积明显增大（P＝0.031），肝脏增生和肝动脉血流量增加密切相关（r=0.76, P<0.001）。研究提示，RFA后增加的肝动脉血流量和对肝脏的有效氧供给能诱导硬化肝脏再生、从而改善肝功能和脾亢[16]。

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西方国家对肝功能较好的肝硬化食管胃静脉曲张出血患者的外科选择多采用远端脾肾分流术（Warren术）或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），而对肝功能差的患者则实施肝移植。分流术后可降低门静脉压力、预防曲张静脉再次破裂出血，但改善脾亢的作用相对轻微[2]。
    成功的肝脏移植能完全纠正肝硬化性脾亢，但肿大的脾脏在移植术2-4年后仍无法恢复正常大小。这进一步证实脾亢的根源在于肝硬化。TPO血清水平在肝移植后立即升高，于术后5-6d达峰值。血小板计数在肝移植后6d左右开始升高、于14d时达峰值[17]。TPO水平与肝移植前血小板计数有关，只有血小板减少者移植后出现TPO水平升高。因此，肝移植后血小板计数是否升高也可反映移植物功能[17]。

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虽然肝硬化性脾亢的治疗选择不少，但除肝移植是针对原发病的根治性治疗外，其余都属于姑息性治疗，中、远期疗效并不理想。在姑息性治疗中，目前应用较多的仍是PSE和脾切除术，但都有相应的适应证和并发症。RFA治疗脾亢展现了很好的应用前景，国内外已有多家单位开始相关的实验和临床研究[18]。随着完善了术中的相应辅助操作，其安全性已有了极大提高[16]。除已经开展的RFA同期联合治疗脾亢和肝癌的研究外[16]，我们也正在开展RFA治疗脾亢联合内镜下胃食管曲张静脉治疗的临床研究，为肝硬化性脾亢合并HCC或肝硬化性脾亢合并食管静胃曲张静脉出血的患者提供新型的微创治疗选择。

参考文献
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[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-9-26 12:53 编辑 ]

梦人

liver_GZ版主：
您好！
非常感谢您提供如此好的治疗脾功能亢进的相关资料！
我目前有严重的脾功能亢进（白细胞2.2-3之间，血小板35-50之间），并伴有肝硬化（医生说，肝硬化还不太严重）。去年9月还做了小肝癌切除术，手术效果还相当不错，目前没有复发的迹象。
这个月10号去天津第一中心医院肝移植外科行肝移植评估，结果医生说目前还不急于肝移植，可继续观察。但有两个问题值得注意，并应采取相应的措施进行治疗或预防：
一、上面提到的脾功能亢进，本来想在他们那里做脾栓塞，但后来我考虑再三，还是再观察一段时间再看，于是放弃了。
二、胃镜检查发现食到静脉轻中重曲张，星期二是一个女医生检查的，说比较严重，有出血的风险，如果现在就准备做肝移植可以不做套扎，反之则要套扎。之后预约到星期五做套扎，一切准备工作都做好了，但做套扎是内镜消化科的张主任亲自做，到了之后，他说我先看一下，结果与星期二的那位女医生的结果不一致，一是没有胃底糜烂，而是浅表性胃炎，二是食道静脉曲张最多算个中度，目前不用套扎，回去之后注意预防，饮食要清淡，不吃太酸的、辛辣的、硬的食物即可，同时可服用心得安，早一粒晚一粒（各10毫克）。

请问liver_GZ版主，目前国内哪家医院做脾脏RFA技术成熟，效果好一些？谢谢！

liver_GZ

目前美国肝病学会对无明显出血倾向的食道曲张静脉（比如仅有小的曲张静脉、没有重度曲张静脉、没有红色征等）、既往无出血史者，不提倡内镜治疗和口服心得安。只要对于有出血倾向的重度静脉曲张和既往有出血史者，提倡EVL+心得安治疗。
口服心得安的剂量，以降低静息心率1/4以上为宜。

liver_GZ

提供一篇最近发表的文章《肝硬化性脾功能亢进的外科治疗》。

梦人

请版主帮忙看看我下面的两个胃镜报告单吧，谢谢！

一、星期二一个检查医生出的报告，说有出血的风险，需要做胃镜套扎。
食道：距门齿35CM处始见食道壁有三条V充盈曲张，呈直线型、红色征（+），进镜尚顺利。
胃底：粘膜糜烂，未见明显静脉曲张。
胃体：粘膜正常，色泽正常，潴留液不多，清晰。
胃角：弧度存在，粘膜光滑柔软，蠕动可。
胃窦：粘膜红白相间，以红为主伴多发片状糜烂。
十二指肠：孔圆，开闭好。

诊断：食管V曲张（中）
      慢性胃炎伴糜烂

二、星期五准备做套扎，是消化科主任亲自做的检查，说目前不做套扎。
食道：距门齿30CM处始见EV三条，F1-F2，R-Csign(+)，Lg-(-)。
胃底：粘膜光滑。
胃体：粘膜正常，色泽正常，潴留液不多，清晰。
胃角：弧度存在，粘膜光滑柔软，蠕动可。
胃窦：粘膜光滑，条形发红。
十二指肠：孔圆，开闭好。

诊断：食管静脉曲张（中度），浅表性胃炎。