肝硬化性脾亢治疗选择：脾切除？脾栓塞？或脾脏射频消融

liver_GZ

F1：EV呈直线形或略有迂曲；
F2：EV呈蛇形迂曲隆起。
估计消化科主任判断基本以F1为主，所以做出EV中度的诊断。
按照国外标准，存在红色征应该可以考虑EVL。

玫瑰天使

你不是乙肝引起的吗那是什么没查出来吗  我真的很佩服你啊

玫瑰天使

脾厚66-69毫米  脾周约19毫米  有腹水通过治疗德到一定的控制  但门脉高压引起出血做过套扎请问专家要切脾吗

liver_GZ

原帖由 玫瑰天使 于 2008-9-27 15:26 发表
脾厚66-69毫米  脾周约19毫米  有腹水通过治疗德到一定的控制  但门脉高压引起出血做过套扎请问专家要切脾吗

年龄、病因、乙肝两对半、HBV-DNA、目前肝生化、凝血、血常规、超声等具体情况呢？
有无接受抗病毒治疗？

yaker

脾脏射频消融术（RFA）什么时候才能在临床上成熟应用?

liver_GZ

因为是自己的学术思想，把它归纳在一个帖子内。

如果是单纯的肝硬化性脾脏肿大最好不要选择破坏性的脾切除。
脾脏肿大、即使继发脾纤维化，脾脏的免疫功能还是存在的。
当前的脾脏功能研究都太细节化、微观化，有点钻牛角尖。
我们必须首先从宏观上注意保留脾脏的重要性，以下是我最近、最新的思考结论：
1. 免疫功能：脾脏是机体免疫、尤其是内脏免疫的看门狗watchdog，脾脏对于进入门静脉血流的细菌等病原体，通过Th细胞、记忆细胞等循环到脾脏后，产生针对性的有效的免疫效应；失去脾脏，肠道移位的细菌、毒素就长驱直入进入肝脏、身体，等待其他免疫器官和组(敏感词)织来“施救”。因此，从战略上来说，具有脾脏的机体，是“御敌于国门之外”；失去脾脏的机体，则是“诱敌深入，关门打狗”，会增加机体的风险和免疫成本。
2. 门静脉高压的缓冲水库：一个巨大的水库，可以蓄积暴雨、豪雨带来的巨大水量而不至于洪涝灾害；如果失去脾脏的正面缓冲，小的江河湖泊蓄满水后就容易发洪水，同样，其他部位的小血管发生曲张的风险骤增，相应增加出血风险。
3. 大出血后的自备血库：大出血甚至休克后，是医生、120迅速施救最重要吗？不错。但大家忽略了巨大脾脏储留机体大量血液、自备的血库在第一时间给身体输血，从而赢得医疗时间。这不是多少个白金时间或黄金时间可以替代的。

liver_GZ

射频消融治疗继发性脾肿大、脾亢可行性和安全性的实验研究
（发表于2003年《中华外科杂志》，2003, 41(4):299-302.）

摘要：目的 评价射频消融（RFA）脾脏治疗继发性脾肿大和脾功能亢进的可行性和安全性。方法 14只健康杂种狗随机分为Ⅰ组（脾静脉结扎，n= 4）和Ⅱ组（脾静脉结扎＋RFA，n= 10），通过结扎脾静脉主干和脾静脉属支引起淤血性脾肿大，3周末Ⅱ组剖腹行射频热能毁损脾脏。脾脏RFA后观察动物并发症，以及定期行CT扫描以及切取脾脏观察热毁损后脾脏病灶的影像学和组(敏感词)织病理学变化。结果 全组动物无死亡和并发症。CT显示脾静脉结扎后脾脏明显肿大并可持续2月以上， RFA后脾脏病灶呈节段性毁损，包括高密度的坏死区和低密度的梗死区——后者称为“旁观者效应”；梗死区在RFA后4~6周内消失，残脾缩小；坏死区改变不明显。射频热能引起脾脏局部组(敏感词)织凝固性坏死和广泛的血栓性梗死形成。梗死区逐渐吸收、纤维化，血管闭塞、纤维素沉积和脾窦消失引起活性脾脏组(敏感词)织结构致密。结论 RFA治疗实验性脾肿大和脾亢是可行和安全的，将来可在开腹或腹腔镜下严格隔离脾脏周围器官后在临床安全实施。
关键词： 射频消融；脾脏；脾功能亢进；脾肿大；狗


虽然脾切除术是治疗继发性脾功能亢进（脾亢）的传统有效手段，但随着对脾脏免疫功能认识的深入，尽可能保留部分脾脏功能的观点已经得到公认[1, 2]。选择性脾动脉栓塞术[3]、脾内无水酒精注射[4]等治疗继发性脾亢的微创措施应运而生，但相关的并发症限制了各自的临床推广。
我们通过对结扎脾静脉建立脾肿大的狗行脾脏射频消融（RFA），观察脾脏RFA的影像学和病理学改变，评定RFA治疗脾亢的可行性和安全性，探讨RFA治疗脾亢的临床应用前景。
1 材料和方法
1. 1  动物分组
健康成年杂种狗14只（第三军医大学动物中心提供），雌雄不拘，体重12~17kg，随机分为两组：Ⅰ组（脾静脉结扎，n = 4）为对照组；Ⅱ组（脾静脉结扎＋RFA，n = 10）为治疗组。
1. 2  动物处理
脾静脉结扎参照文献[5]加以改良。动物空腹过夜，以速眠新（长春市军需大学兽医研究所提供）肌肉注射（0.1ml/kg）全身麻醉，快速输入平衡液500ml，Ⅰ、Ⅱ组均无菌条件下剖腹行脾静脉结扎术。为避免脾静脉侧枝循环建立，在脾静脉汇入门静脉处结扎脾静脉主干后20min，再于脾门处分别结扎扩张的脾静脉属支。术后归圈饲养，温度24±2℃，食水不限。术后第3周再次手术，Ⅰ组：剖腹术；Ⅱ组：剖腹术＋脾脏RFA。
1. 3  RFA操作
应用RF 2000系统（RadioTherapeutics Corp., Mountain View, CA, USA），RF 2000系统包括产生90 W的射频发生器、leVeen针状电极（最大展开直径3.5 cm）一根，动物大腿去毛后放置的电极护片2个。15 gauge的leVeen电极15~20 cm长、内有10个可收缩的钩型爪。脾脏搬至切口上方与周围脏器和皮肤隔离，将电极垂直插入脾脏上极或下极外侧缘的脾实质， 避开脾门和脾脏大血管。90 W射频发生器作为能源，最初输出功率为30 W，每隔60sec手工调高功率10 W直至最大，此后采用脉冲模式（pulsing mode），发生器随阻抗增加自动调整输出电流和功率，阻抗最大时输出功率中止；原位退针0.5cm，重复上述操作；拔针时射频针烧灼针道。射频过程中定时测定脾脏毁损病灶以及脾蒂、胰尾温度，用冰生理盐水纱布湿敷脾蒂和胰尾。射频后静脉补充生理盐水500ml和青霉素80万u。
1. 4  动物观察
记录RFA中出现的出血、热损伤等并发症，RFA动物后饮食、进食和活动情况以及实验相关并发症和死亡率。
1. 5  脾脏影像学和组(敏感词)织学检查
Ⅰ组动物脾静脉结扎术后第3、6、9周末行腹部螺旋CT扫描（Siemens），了解脾脏大小（脾脏厚度和长径）改变；Ⅱ组RFA后第1、2、4、6和9周末行腹部CT扫描（平扫＋增强），了解脾脏热毁损病灶变化；第Ⅱ组CT扫描后立即处死2只，RFA第9周末动物全部处死，处死前剖腹切取脾脏、胰腺，10%福尔马林固定，石蜡包埋，连续5μm切片，HE染色后镜检。
2 结果
2. 1  动物围手术期的观察
整个RFA过程一般持续30~58min，阻抗最大时毁损组(敏感词)织温度均＞100℃，脾蒂温度可升高至45~50℃，给予冰生理盐水湿敷后温度均控制在42℃以下。由于脾内血流的作用，脾脏温度呈边缘向脾门处逐渐升高趋势，因此选择穿刺点时选择脾脏外侧缘或上下极（避开大血管）能扩大病灶毁损范围，1次RFA可以毁损50%左右脾脏。刚进针时穿刺点可有较多出血，但保持电极针固定不晃动，随着温度升高出血逐渐停止。动物对脾脏RFA耐受性好，5只动物术中出现轻中度躁动，给与镇静后缓解。动物RFA后第1天即恢复正常饮水、进食，无烦躁、呕吐、厌食等症状，动物体重无明显变化。动物无并发症（胃肠穿孔、腹腔内出血、脾脏破裂、胸腔积液）和死亡率。
2. 2  脾脏影像学表现
CT扫描显示，脾静脉结扎后Ⅰ组脾脏肿大能够维持2月以上（见图1）。RFA后的增强CT显示，RFA可毁损脾脏的一个或多个叶、段，除部分脾门外脾被膜充盈良好；毁损病灶包括高密度的凝固性坏死区和低密度的梗死区2部分，后者范围更广，无脾脏及脾周脓肿形成（见图2）；梗死区在RFA后4~6周内被吸收，2月时完全消失（见图3、4），凝固性坏死区体积改变不明显。

图（略）

2. 3  组(敏感词)织病理学结果
大体标本显示，脾静脉结扎后2月的狗脾脏仍明显肿大；但RFA后早期脾脏病变区轻~中度肿大，9周时脾脏明显缩小，接近正常大小（见图5）。RFA后动物胰腺外观和组(敏感词)织学正常。RFA后大网膜与脾脏病灶表面粘连较重；脾毁损病灶剖面外观与CT影像学一致，包括干燥砖黄色的坏死区和血栓性梗死区（见图6）；梗死区吸收后仅余下坏死灶及外周完整的包膜（见图7）。镜下观察，除射频针穿刺点有脾内出血外（见图8），未见明确的脾内出血；射频热除引起脾脏局部凝固坏死外，脾内血管闭塞、广泛微血栓导致血栓性梗死形成（称为“旁观者效应”），该血栓性梗死区4~6周左右逐渐为巨噬细胞吸收，以及脾脏内成纤维细胞增生纤维化；即使是外观“正常”组(敏感词)织内也存在明显的血管增厚、闭塞以及大量纤维样结构沉积，后者是脾脏缩小的重要病理基础（见图9~13）。

3  讨论
70~80%肝炎后肝硬化病人伴有程度不等的脾肿大和脾亢；脾亢时白细胞、血小板和/或红细胞减少可以削弱机体免疫力、诱发和加重食道曲张静脉破裂出血，并造成大量劳动力丧失。脾切除术是治疗脾亢的传统方法。但相当部分肝硬化性脾肿大、脾亢病人伴有慢性肝衰、严重腹水、肝癌、糖尿病等疾病，以及体质弱、年龄大等因素，不适合脾切除[1,2]。随着对脾脏在机体免疫中重要作用的认识，脾脏良性疾病治疗中保留部分脾脏功能的观点已经得到公认[1,2]。因此，临床需要建立有效、安全的针对脾亢的微创治疗措施，满足各种病情的需要。临床开展的选择性脾动脉栓塞、脾内酒精注射等治疗就是上述微创措施，但临床实践中存在诸多并发症和不良反应。
RFA已经广泛应用于治疗实质脏器肿瘤[6]，但是否RFA能够安全地应用于治疗脾亢呢？目前仅有2篇RFA治疗脾脏转移癌的个例报告[7, 8]，尚未见RFA治疗脾亢的相关实验和临床报道。对安全性和有效性的顾虑阻碍了相关研究：张力偏高、富血脾脏被15 gauge针穿刺后的出血；与毁损肝癌相仿的最大直径3~5cm的毁损体积无助于减少脾脏体积、改善脾亢。
理论上讲RFA适用于门脉高压性脾亢的治疗：① 脾脏亦是一实质脏器，热毁损可使局部组(敏感词)织凝固坏死；② 射频热能在保持一定时间的高温能使局部血管和脾窦内皮细胞变性坏死、血栓形成、血管和脾窦闭塞，达到扩大毁损病灶的功效；③ 脾脏穿刺安全，文献报道应用18~22 gauge活检针对包括巨脾在内的脾脏组(敏感词)织活检，并发症率为0~5.2%[9-11]，而且射频的热能有止血功效；④ RFA使脾脏坏死后局部炎性反应、新生毛细血管形成可以建立广泛的门-腔静脉间侧枝循环，以及毁损后脾脏血液回流减少，可以降低门静脉压力。我们在术中脾切除前对巨脾行RFA发现，该操作出血少，具可操作性。因此，我们开展RFA治疗脾大和脾亢的动物研究，初步研究结果部分证实了上述观点。
首先，该操作安全性较好。进针穿刺点虽有经被膜的出血，但随着温度升高出血很快停止；操作中必须注意以下几点：穿刺点避开脾门和脾脏大血管；穿刺后保持电极针固定不晃动可减少出血；脾脏与周围脏器和皮肤严格隔离；应用冰生理盐水降低脾蒂和胰尾温度防止胰腺损伤。只要做到这些就基本上可以保证操作的安全性。我们在预实验中由于犬腿部脱毛不净、电极护片粘贴不牢引起1动物腿部烧伤；另外1条由于未与腹部皮肤和腹内脏器隔离，引起动物多处严重烧伤而死亡。在熟练掌握RFA操作后的分组实验中，动物未出现并发症和死亡率。由于脾脏需要和周围脏器隔离，将来临床实践时可在开腹或腹腔镜下完成；另外为防止膈肌无菌性炎症引起肺部并发症和脾脏牵涉痛，脾脏中下极是RFA穿刺的首选部位。
其次，RFA后脾脏叶段性毁损，毁损范围广泛。脾脏RFA产生的坏死灶范围与肝癌RFA相仿，但脾脏RFA还存在“旁观者效应”——射频热导致周围更弥散的多叶段性脾血栓性梗死形成，这是治疗脾亢达到足够毁损体积的重要保证。射频热导致脾内微血栓形成以及血管闭塞，血栓性梗死区逐渐被吸收，而残余外观“正常”脾组(敏感词)织结构变致密，血管闭塞、大量胶原纤维沉积，这是脾脏RFA缩小的重要病理基础。
从上述动物实验结果看，RFA治疗继发性脾肿大是安全可行的，RFA对脾亢等脾脏良性疾病的治疗前景值得进一步研究。脾脏RFA后特殊的影像学和病理学改变，可作为将来临床应用RFA后随访的重要指标。
参考文献
1        Jiang HC, Sun B, Qiao HQ, et al. Clinical application of serial operations with preserving spleen. World J Gastroenterol, 2001,7:876-879
2        Zhang H, Chen J, Kaiser GM, et al. The value of partial splenic autotransplantation in patients with portal hypertension: a prospective randomized study. Arch Surg, 2002, 137:89-93
3        Obatake M, Muraji T, Kanegawa K, et al. A new volumetric evaluation of partial splenic embolization for hypersplenism in biliary astresia. J Pediatr Surg, 2001, 36:1615-1616
4        刘凤芹,楚更五,佟继铭,等. 脾内注射无水乙醇治疗脾功能亢进症的研究. 世界华人消化杂志, 2000, 8:1381-1384                                                                                                          ( Liu FQ, Chu GW, Tong JM, Zhang XJ, Qin DJ, Liu YL, Chen GH. Studies of treatment of hypersplenism with injection of absolute alcohol into spleens. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2000, 8: 1381-1384 )
5        Sahin M, Tekin S, Aksoy F, et al. The effects of splenic artery ligation in an experimental model of secondary hypersplenism. J R Coll Surg Edinb, 2000, 45: 148-152
6        Primrose JN. Treatment of colorectal metastases: surgery, cryotherapy, or radio- frequency ablation. Gut, 2002, 50: 1-5
7        Marangio A, Prati U, Luinetti O, et al. Radiofrequency ablation of colorectal splenic metastasis. AJR Am J Roentgenol 2002,178:1481-1482
8        Wood BJ, Bates S. Radiofrequency thermal ablation of a splenic metastasis. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12:261-263
9        Muraca S, Chait PG, Connolly BL, et al. US-guided core biopsy of the spleen in children. Radiology, 2001,218: 200-206
10        Keogan MT, Freed KS, Paulson EK, et al. Imaging-guided percutaneous biopsy of focal splenic lesions: update on safety and effectiveness. AJR Am J Roentgenol, 1999, 172: 933-937
11        Civardi G, Vallisa D, Berte R, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of the spleen: high clinical efficacy and low risk in a multicenter Italian study. Am J Hematol, 2001,67: 93-99

[ 本帖最后由 liver_GZ 于 2008-9-28 09:37 编辑 ]

dayang

看来这个脾也是个很烦人、很缠人、很难人的东西。那就只好选择分流了？

liver_GZ

dayang战友PSE后血常规改善得如何？当时又效果吗，现在呢？
胃镜检查有无改变？

liver_GZ

原帖由 玫瑰天使 于 2008-9-27 15:26 发表
脾厚66-69毫米  脾周约19毫米  有腹水通过治疗德到一定的控制  但门脉高压引起出血做过套扎请问专家要切脾吗

具体病情如何？
请提供年龄、病史、有无上消化道出血史、具体治疗情况、实验室结果（血常规、两对半、HBV-DNA、肝生化、凝血指标等）。