拉米西斯-王震宇 迎诊专贴 【44】

哎困惑啊

王医生您好，我前几天去检查了报告如下：
谷丙转氨酶104、（高于正常值）
谷草转氨酶44、（高于正常值）
Y-谷胺系转氨酶28、
直接胆红素2.3、
核苷酸酶6.5、
甘油三酯5.68、（高于正常值）
总胆固醇8.21、（高于正常值）
高密度脂蛋白1.22、
低密度脂蛋白3.7、（高于正常值）
载脂蛋白A1:1.65、（高于正常值）
载脂蛋白B：2.16、（高于正常值）
载脂蛋白E81.5（高于正常值）

B超：
肝脏：形态无异常，右叶斜径14.5cm，包膜光滑规则，实质回声增强，密集，分布欠均质，远场回声衰减。肝静脉显示欠清晰，肝内未见确切占位性病变，门静脉主干内径约1.0cm。CDF1：肝内未见异常彩色血流信号。
胆囊：形态大小正常，壁稍厚，欠规则，囊内未见确切异常回声。CBD：0.4cm，肝内胆管不扩张。
超声诊断：1、肝大，脂肪肝，随访；2、胆、胰、脾、肾未见异常。

甲胎蛋白：AFP3.65

DNA：2.84*10的7次方IU/ML

HBSAG:1184
HBSAB:2
HBEAG:1261
HBEAB:8.12
HBCAB:0.005
检测方法为罗氏电化学发光法

我想保守点，不想这么快就抗病毒，我4个月前查的谷丙转氨酶才50几，现在就到104了，不过我或许不了解这个病，医生说转氨酶高了治疗才好，我说我回家调养一段时间，医生说调养后或许就低了，那时候还不好用药了，我是怕这么年轻就吃药，想想以后几十年，有点困惑，不过我心态很好，这是命，我没有任何心理压力的，只是想更好的治疗，就不知道现在到底该怎么办了。

请王医生帮忙看看指点一下吧，谢谢您！

alwicotr

王震宇 发表于 2014-10-15 03:43
王主任您好！男，41岁，无家族史，87年14岁时体检发现大三阳。
94年打过几个月干扰素，自己购买注射，不 ...

王主任您好！根据您的意见，补充以往资料，又在当地做了补充检查：

你的问题，关键是脾大脾亢的形成原因，你长期以来缺少对S+E抗原的关注

04年12月，HBsAg 9.966以下分别为： 0.006
0.001
0.006
0.009

05年8月， HBsAg 9.963以下分别为： 0.087
0.003
0.003
0.001
0.028

05年12月，HBsAg 3.5
以下分别为： 0.019
0.036
0.011
0.010
0.003

06年5月， HBsAg 3.5
以下分别为： 0.030
0.037
0.007
0.009
0.008

07年5月， HBsAg 3.285 以下分别为： 0.021
0.038
0.019
0.02
0.008

10年1月， HBsAg 定量398.9（参考<0.5ng/ml）
以下分别为：0.79(参考>10mIu/ml)、0(参考<0.03NCU/ml)、>30(参考<1.5NCU/ml)、14.4(参考<0.1NCU/ml)

12年12月（302）酶免法HBSAG1：24.16+（参考<1）、HBSAB1:0.2- （参考<1）、HBEAG1:0.07-(参考<1)、HBEAB1：0.25+(参考>1)、HBCAB1：0.03+(参考>1)

13年6月（302）酶免法HBSAG1：30.62+（参考<1）、HBSAB1:0.37-（参考<1）、HBEAG1:0.01-(参考<1)、HBEAB1：0.08+(参考>1)、HBCAB1：0.14+(参考>1)

14年7月（302）发光法HBSAGII 4683+（参考<1）、HBSAB <2(0-10)、HBEAG 0.093-(参考<1)、HBEAB 0.003+(参考>1)、HBCAB 0.005+(参考>1)

14年9月（302）罗氏发光HBSAGII 6942（参考<1）、HBSAB <2(0-10)、HBEAG 0.086(参考<1)、HBEAB 0.004(参考>1)、HBCAB 0.004(参考>1)

多次超声没提到门静脉直径

09年12月门静脉直径14mm，10年2月11mm，10年5月10mm，11年1月11mm，11年9月10mm，12年8月10mm，12年12月（302）门静脉内径11mm，13年6月（302）11mm，14年3月（302）10mm，14年7月（302）11.5mm，14年9（302）11mm

14年10月，肝左、中、右静脉内径分别约5mm、7mm，血流通畅，流速正常

下腔静脉膈段内径约7mm、肝后段内径约13mm、远端内径约14mm、流速50cm/s，血流通畅，流速正常，脾厚50mm，长径165mm，SPV：9mm，流速20 cm/s，血流通畅，流速正常

门静脉内径约11mm，流速20 cm/s，血流通畅，流速正常。超声提示：脾大、脾门静脉增宽

alwicotr

王震宇 发表于 2014-10-15 03:43
王主任您好！男，41岁，无家族史，87年14岁时体检发现大三阳。
94年打过几个月干扰素，自己购买注射，不 ...

14年10月1-3T磁共振平扫（上腹部）：肝脏表面尚完整，肝左右叶比例尚可。肝实质内未见明显异常信号。肝内外胆管未见明显扩张。胆囊形态可，未见异常信号。胰腺形态、结构及信号强度未见明显异常，胰管未见扩张。脾脏体积明显增大，其内信号未见明显异常。双肾信号、形态未见明显异常。腹膜后未见明显增大的淋巴结。

结论：肝脏MRI平扫未见明显异常、脾大。

如能查一次肝纤维化4项就更好了

14年7月（佑安）透明质酸52（参考0-120）、层粘连蛋白 20（参考0-130）、IV型胶原10（参考0-140）、III型前胶原N端肽1（参考0-12），14年9月（302）
透明质酸 22（参考0-120）、层粘连蛋白 12（参考0-130）、IV型胶原20（参考0-140）、III型前胶原N端肽2（参考0-12）

去查一个尿常规+甘油三酯+血糖+肿瘤标志物

（一）14年9月（302）尿常规

比重1.028（参考1.003-1.03）、酸碱度6（参考4.5-8）、白细胞(LEU)NEG、亚硝酸盐NEG、蛋白质NEG、葡萄糖NORM、酮体NEG、尿胆原NORM、尿胆红素NEG、红细胞（ERY）NEG、白细胞(WBC/HP2)阴性、红细胞(RBC/HP2)阴性、上皮细胞阴性

（二）13年6月（302）甘油三酯 0.88（参考0.56-1.7）

14年3月（302）甘油三酯 1.3（参考0.56-1.7）

14年9月（302）总胆固醇4.19（参考2.8-5.2）、甘油三酯 0.9（参考0.56-1.7）、高密度脂蛋白胆固醇0.84小于（参考1.14-1.91）、低密度脂蛋白胆固醇3.05（参考2.1-3.1）、载脂蛋白A1：1.02小于（参考1.2-1.6）、载脂蛋白B：0.96小于（参考0.45-1.04）、脂蛋白（a）114（参考0-250）

14年10月总胆固醇4.35（参考0-5.2）、甘油三酯 0.84（参考<1.7）、高密度脂蛋白胆固醇0.99（参考>0.91）、低密度脂蛋白胆固醇3.03（参考<3.61）、载脂蛋白A1：1.01（参考1-2）、载脂蛋白B：1.01（参考<1.05）、脂蛋白（a）0.059（参考<0.3）

（三）14年9月（302）
葡萄糖5.6（参考3.9-6.1）、14年10月葡萄糖5.15（参考3.6-6.1）

alwicotr

王震宇 发表于 2014-10-15 03:43
王主任您好！男，41岁，无家族史，87年14岁时体检发现大三阳。
94年打过几个月干扰素，自己购买注射，不 ...

（四）13年6月（302）甲胎蛋白6（参考0-20）

14年3月（302）甲胎蛋白9（参考0-20）

14年3月（302）甲胎蛋白9（参考0-20）

14年9月（302）男性肿瘤标志物组合：

甲胎蛋白 1.6（参考0-10）、游离前列腺抗原0.325（参考<1）、前列腺总抗原0.527（参考0-4）、FPSA/TPSA0.62（参考>0.23）、神经元特异烯醇酶17.77高于(参考0-16.3)、非小细胞肺癌相关抗原21-1：1.39（参考0-3.3）、甲状腺球蛋白3.22（参考1.4-78）、糖类抗原125:8.76（参考0-35）、糖类抗原19-9:5.37（参考0-39）、糖类抗原72-4:0.966（参考0-8.2）、癌胚抗原0.74（参考0-3.4）、

14年10月甲胎蛋白2.15（参考0-13）

根据以上，脾大的原因，以及下一步的治疗方向是什么？

做肝穿已近一个月，但右侧卧时肝区仍有不适（做之前没有），是否正常？

jbhy

王主任，您好！我是1976出生的男性，2012.2月感觉胃胀，不舒服，查谷丙转氨酶1000多，谷草转氨酶500多，医生说我是因为服用“罗红霉素”引起的药物性肝炎，于2012.2.25住院，保肝降酶，2012.2.26服用拉米夫定。2012.4.10肝功能正常。2012.5.20换成恩替卡韦博路定。以下是我的记录：

表面抗原ng/ml(0-0.2)

表面抗体mIU/ml(0-10)

e抗原PEIU/ml(0-0.5)

e抗体PEIU/ml(0-0.2)

核心抗体PEIU/ML(0-0.9)

DNA((IU/ml)<500

总胆红素umol/L(5.13-18.8)

直接胆红素umol/L(1.71-6.84

间接胆红素umol/L(2-17

尿酸umol/L（90-420)

甘油三酯mmol/L(0-1.7)

2012.2.23

2012.2.26拉米夫定

2012.5.14

>>225

29.991

0.48

0.099

>>2.025

1030

11.8

2.6

9.2

一二五阳

2012.5.20换成博路定

2012.7.31

>>225

0

0.128

0.416↑

>>2.025

〈500

21↑

4.2

16.8

一四五阳

2012.10.20

〈500

17

2.8

14.2

440.4↑

3.6↑

2013.3.12

>>225

9.911

0.139

0.244↑

>>2.025

〈500

11.4

2

9.4

4.56↑

一四五阳

2013.7.11

4883（0-0.05IU/ML）

0.45（0-10mIU/ML)

3.311(0-1S/CO)

1.2(>1S/CO)

12.58(0-1S/CO)

<1000(荧光PCRcopies/ml)

22.9↑

5

17.9

5.76↑

一三五阳（雅培试剂）

2013.10.29

>>225

0.123

0

0.147

>>3.6

〈500

3.03↑

一五阳

2014.4.21

〈500

11.26

1.91

9.35

463↑

3.73↑

2014.7.12

25.28↑

8.94↑

16.34

526.5↑

2.69↑

2014.10.21

>>232.5

7.323

0.946↑

0.121

>>3.6

〈500

17.16

5.86

11.3

503.8↑

3.65↑

一三五阳

B超：

2012.2.23

肝脏：形态如常，大小正常范围，表面光滑，包膜光整，肝实质回声略增粗。肝内胆管不扩张，血管走向尚清晰，门静脉主干门径11MM，最大流速20CM/S。

胆囊：囊壁粗糙，壁厚4MM，胆壁内侧见点状强回声，直径约3MM，后伴彗星尾征。胆总管未见明显扩张。

脾脏：大小约132mm*39mm,形态正常，脾门处见一等回声，范围约14mm*12mm。

B超提示：肝实质回声略增粗，胆壁粗糙，胆壁胆固醇结晶。脾脏略大；副脾。

隔日做增强CT：轻度脂肪肝，脾脏不大。

2012.10.22

肝脏：形态如常，大小正常范围，表面光滑，包膜光整，肝实质回声欠均匀，密集。肝内胆管不扩张，血管走向尚清晰，门静脉主干门径10MM，最大流速16CM/S。

胆囊：囊壁稍粗糙，壁厚3MM，内部透声好，胆壁内侧见点状强回声，直径约2MM，胆总管内径5MM，管腔内未见明显扩张。

脾脏：大小约115mm*39mm,形态正常，内部回声分布均匀，脾静脉不扩张。

B超提示：轻度脂肪肝，胆壁胆固醇结晶。

2014.7.12

肝脏：形态如常，大小正常范围，表面光滑，包膜光整，肝实质回声欠均匀，密集。肝内胆管不扩张，血管走向尚清晰，门静脉主干门径10MM，最大流速16CM/S。

胆囊：囊壁稍粗糙，壁厚3MM，内部透声好，胆壁内侧见点状强回声，较大直径约7MM，后伴淡声影，胆总管内径5MM，管腔内未见明显扩张。

脾脏：大小约124mm*44mm,形态正常，内部回声分布均匀，脾静脉不扩张。

B超提示：轻度脂肪肝。胆囊结石，胆壁粗糙。脾略大。左肾结石。

请问：1.两对半定量用国产试剂检测是大三阳-小三阳-小二阳-大三阳，但是国产试剂检测小三阳时，雅培定量还是大三阳，但是这次用国产检测E抗原上升后续如何治疗？好担心耐药
           2.为何脾脏有时大，有时不大？

向阳花草

恳请王教授指导下一阶段用药。
我小孩今年11岁，干扰素无效后（2008年第一次派罗欣18个月，第二次赛若金9个月）单服拉米5个月，转氨酶反弹后拉米+阿德（4个月），（2013年3月没有查S+E抗原，转氨酶正常）后听您的，2013年3月单独贺维力。

单独贺维力5个月后2013年8月13日检查：
   项目           结果      参考区间      单位    仪器         方法
1、HBsAg           >250         0-0.05        IU/ML     12000   化学发光法
2、HBsAg500稀释 1012.93+    0-175         IU/ML     12000   化学发光法
3、HBeAg           93.6+          0-1            s/co     12000    化学发光法

1、继续单服贺维力（天津厂）2个月后
10月26日检查：
ALT 17(0-40);    AST 41(40-80).
表面抗原500稀释：1024.75 IU/ML（0-175）、---12000 化学发光法
E抗原：68.02 s/CO （0-1）------12000 化学发光法
肌酐和尿酸还是偏低


2、继续单服贺维力（天津厂）2个月后1月18日检查：
ALT 19(0-40);    AST 37(8--40).
表面抗原>250(忘记稀释500了)     IU/ML     ---12000 化学发光法
   E抗原  41.88             s/CO （0-1）------12000 化学发光法
肌酐和尿酸还是偏低
3、继续单服贺维力（天津厂）2个月后3月15日检查：
ALT 15(0-40);    AST 35(8--40).
表面抗原>250                  IU/ML     ---12000 化学发光法
表面抗原500稀释：1045.47IU/ML（0-175）、---12000 化学发光法
   E抗原  49.21             s/CO （0-1）------12000 化学发光法
肌酐和尿酸还是偏低
4、3月15日后您指导拉米+阿德至今5个月，期间体检过一次就记得转氨酶正常，其余数据被论坛丢失。（因农村到省城体检化验单都是委托他人去拿并微信给我，前段时间手机坏了，历史图片也找不到了。）
5、2014年8月15日体检：
Alt 18  AST 30
表面抗原稀释500后735.87 IU/ML（0-175）    E抗原 42.67 s/CO （0-1）
6、2014年10月27日体检
Alt 18    AST 30  
表面抗原稀释500后916.96IU/ML（0-175）  E抗原 40.2 s/CO（0-1）
这次多查了DNA，好久没查了。DNA<5.00E+02
肌酐和尿酸还是偏低
恳请王医生知道下一步用药。

王震宇

11岁，干扰素无效后（2008年第一次派罗欣18个月，第二次赛若金9个月）
拉米5个月，拉米+阿德4个月，2013年3月单独贺维力。

2013年8月13日检查：HBsAg 1012.93  IU/ML ， HBeAg     93.6+        s/co     

10月26日检查：表面抗原：1024.75 IU/ML，E抗原：68.02 s/CO

2014年1月18日检查：表面抗原>250(忘记稀释500了)     IU/ML     E抗原  41.88     s/CO

2014年 3月15日检查：表面抗原：1045.47IU/ML，   E抗原  49.21      s/CO ，拉米+阿德至

2014年8月15日体检：表面抗原 735.87 IU/ML    E抗原 42.67 s/CO

2014年10月27日体检：表面抗原  916.96IU/ML  E抗原 40.2 s/CO（0-1）
恳请王医生知道下一步用药。

===============

继续拉米+阿德，两个月后复查

jia0216

敬爱的王主任：    我家小宝复查结果出来了，向您汇报一下：
    2014.8.8 小宝51天  sAb 65.8 mIU/ml；
    2014.9.29  小宝103天  去您那追加了一针免疫球蛋白；
    2014.10.27 小宝133天 sAb 177.32 mIU/ml;

    主任，小宝再过50天该打第三针疫苗了，您看现在小宝下一步该如何？还需要再去您那打球蛋白吗？随后还需要再检查吗？

    多谢主任。

王震宇

让我算算：

2014.8.8 小宝51天  sAb 65.8 mIU/ml；
2014.9.29  小宝103天  去您那追加了一针免疫球蛋白；（66/4+250=266）
2014.10.27 小宝133天 sAb 177.32 mIU/ml;（266/2=133，177>133）
因此，S抗体没有额外被消耗，
因此，目前可以不打球蛋白
因此，如果不打球蛋白的话，再过一个月后抗体应该在80 IU或更高才对。

spring404

回复 王震宇 的帖子

王老大，您好！下面是我的情况：
我大概是10岁的时候查出有大三阳的，当时治过一年吧，不知道吃了什么药，由于当时还小，加上是大三阳，医生说现在还小，看以后慢慢长大，看自己的免疫力，说不定可以好点。加上自己那时候还小，自己也不懂，也没有在意。我今年28岁了，到现在为止我基本没有什么系统治疗过，中途出现过转氨酶高的时候，打过相关的针。在我26岁时候，读研时候，我去查，发现乙肝五项变成了1、5阳了，肝功能正常，DNA快10万吧。去年单位体检，乙肝五项还是1、5阳，肝功能正常，DNA为1万多。今年体检，乙肝五项变成1、4、5阳（小三阳），肝功能正常，DNA为8千多。做B超时，肝光点密集，后来医生就叫查AFP(甲胎蛋白)和肝纤维化全项，检查结果正常，医生看这两项的结果后就跟我说不需要治疗，定期复查就可以。我问医生肝光点密集是什么回事，她说乙肝年限长，有点损伤。     请问老大，我这情况是不是定期复查再说？非常感谢！