手术切除是可切除肝癌的首选方案？欢迎大家参加讨论

naissine

首先强调一下本帖讨论的是经评估可以手术切除的肝CA，其他一切由于尺寸、位置、病人年龄和身体状况所导致无法手术或手术危险性较大的肝CA不在讨论范围内。

标题这个问题我已经思考很久了，缘由当然还是我爸爸的病史引发的反思。我爸爸初次发现肝CA是在对肝硬化结节的密切观察中，当确诊时是单发，尺寸为3cm，当时果断在东方肝胆外科医院由吴孟超主刀进行了切除。对于这个治疗方案，我们直到现在都认为应该是没有太大问题的。术后1年又4个月，复发，单发，再次在东方肝胆外科医院进行了手术切除，这次的尺寸是4X3cm。其后半年就再度复发，而且这次是多发，已经无法手术。之后的治疗包括多次介入、无水酒精、射频、伽马刀等，短短一年多时间之内像割韭菜一样割了长长了割，病人和家属的身心都备受折磨，直至最后不得已之下选择移植。

我爸爸说：“如果早知道有射频消融之类微创治疗方法，我们还真不一定就非选手术不可。我觉得两次开腹手术对我的身体元气伤害还是很大的，之后再怎么养也养不回来。当初第二次复发要是做射频就好了。”虽然他的这种后悔其实并无切实证据佐证，因为完全无法证明换一种方案是否无瘤期会有所延长；但还是点出了一个比较关键的问题：我们当时是处于一种完全蒙昧的状态，丝毫不知除了手术之外还有其他可能的处理办法；复发后到了东肝，主治一看片子就说：单发，肿瘤还不大，可以手术。马上住院准备开刀吧！我们全然相信他的判断，毫无疑虑地按照他说的做了。无疑，在这种情况下，我们无法做选择，因为并不知道还有其他可选项。

我并不是于事后指责医生的态度不负责任或是怎样，医生也是按照他的经验进行处理，选了他认为最合适的方式，并且觉得没有必要对家属多说什么，以免徒增疑窦或动摇——这我觉得也不是不能理解，毕竟我们不可能奢望遇到的每个医生都能具有高度负责、耐心沟通的精神，以及注重个体化治疗的业务素养。在之后的日子里，我们逐渐通过网上的查询资料和与借鉴网友治疗经验中看到了一些说法，如射频消融术、无水酒精注射、肝移植等也是能够使肝癌得到临床治愈的方法；小肝癌的介入+射频治疗预后与手术切除相差无几；等等。同时我们也看到仍然有很多病友和医生抱持“能切除的肝癌，首选方案还是切除，不必犹豫”的观点。

关于初次发现肝癌时的治疗方案选择，可以说是整个患病过程中最重要的一次选择。在这种关键转折点，如果病患只知唯一的选项是外科手术，这样的信息量真是太少，也容易使得病患太过盲从。事实上，每个病人个体情况不同，从心理期望和意愿、到原本的身体素质、再到家庭经济条件，可以影响治疗方案选择的因素有很多，如果一味以能切除就切除作为标准，个人认为有违肝癌个体化治疗的精神；对于医师而言，则可以说是忽视了循证医学思想的第三条要素。

又查阅了一些资料，列出有代表性的观点或案例：

在liver_GZ版主的转帖《重视肝癌的个体化治疗》中，原文作者叶胜龙提及：

“对于小肝癌，究竟是行手术切除还是局部消融治疗尚有争议。已有研究显示，局部消融治疗与手术切除疗效相似。对于直径＜2 cm 的肝癌，经皮无水酒精注射（PEI）和射频消融（RFA）疗效无显著差异。而对于直径＞2 cm 的肝癌，RFA 在改善肿瘤局部控制率和患者生存期、降低复发率方面均优于PEI。”

naissine

二军大附属东方肝胆外科医院的杨远、周伟平发表于2005年的肝胆胰外科杂志第17卷第2期的综述《小肝癌临床治疗新观念》中总结：

“对无肝硬化或合并轻度肝硬化的小肝癌，手术切除的适应证主要是位于肝脏边缘及表面的小肝癌，该部位的小肝癌如果经皮行介入治疗容易造成癌细胞的残留，腹腔种植转移，以及无水乙醇外渗引起的并发症等；相反，手术切除该部位的小肝癌，则根治性彻底，手术简单易操作，术后并发症少，是较理想的方法之一。”

“目前，对于无肝硬化或合并轻度肝硬化的小肝癌，行非手术治疗主要适用于：1中秋刘位于肝脏深部（如右后叶），难以手术切除者；2患者不远接受手术治疗或合并其他疾病不宜手术治疗。”

“对于单结节的小肝癌，行非手术介入治疗的疗效已接近手术切除，而术后并发症则明显少于手术切除。”

“超声引导下无水乙醇瘤内注射（PEI）是目前广泛应用的超声介入治疗方法。PEI治疗操作简便，安全，且费用低廉，可多次重复治疗。对于单结节的小肝癌而言，PEI与手术切除的近远期疗效并无明显差别，并发症却显著低于手术治疗。”

“20世纪90年代末以来，射频消融（RFA）特别是随着多极射频针的使用，加大了肿瘤损毁的体积，很多直径小于3cm的小肝癌仅1次就可达到完全坏死，其余手术媲美的疗效、较低的并发症以及短期的治疗时间，更加快了RFA的推广应用。”

“肝移植切除了肿瘤和并发肝硬化的肝脏，降低了肝内肿瘤复发及因肝功能衰竭，门脉高压并发症导致患者死亡的危险，因此近几年来，肝移植已成为合并肝硬化的小肝癌治疗的主要方法之一。”

“Bigourdan认为在合并Child A级肝硬化的小肝癌患者中，肝移植的疗效较手术切除为好。Adam认为，对于合并肝硬化的肝癌，如果有行肝移植的可能，尽量不在肝移植前行常规肝癌切除术，因为肝切除术后的肝移植较直接行肝移植术的患者相比，无论术后死亡率，还是术后生存率及肿瘤复发均明显不如后者。因此，即使是可切除的小肝癌，如果有条件，直接行肝移植术仍然是较理想的治疗手段。……肝移植前是否需要行肝切除术需综合患者的全身状况、特别是等候供肝的时间等综合而定。”

“目前已公认，直径<5cm、癌结节少于3个、无大血管侵犯、无远处转移、合并严重肝硬化的小肝癌是肝移植的绝对适应证和首选治疗措施。”

“经皮肝穿行PEI或RFA是目前公认治疗合并严重肝硬化的小肝癌的有效方法，两者对肝功能影响轻微，术后并发症少，故尤其适用于有一定程度的肝功能损害和位于肝实质深处的肿瘤。”

此外这篇综述还论及手术切除结合TACE辅助化疗；TACE联合PEI治疗；TACE联合RFA治疗等联合治疗方式的优劣探讨，大家若有兴趣可下载附件自行阅读。

naissine

复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科、复旦大学肝癌研究所的杨毕伟、干育红、夏景林、任正刚等人在中华肝胆外科杂志2010年4月第16卷第4期发表的论著《射频消融治疗初发小肝癌的疗效及预后因素分析》摘要如下：

“采用回顾性队列研究方法，分析2001年10月至2006年12月期间，124例在中山医院肝癌研究所行射频消融治疗初发小于5cm肝细胞癌135个病灶，随访期至2008年3月，结论为：中位随访期22个月，中位、平均总体生存期为46个月、（42.7±2.7）个月；1、2、3、4、5年的总体生存率为86.8%,66.5%,56.5%,45.6%,36.5%。结论：白蛋白和凝血酶原时间正常的初发小肝癌病人接受RFA治疗能获得较高的5年生存率。”


这篇文章的pdf文件大小为385kb，超过附件限制，所以就不上传了。有兴趣的筒子们上各种数据库搜搜也能下载到。

naissine

华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心的陈敏山、李锦清、张耀军在《癌症》杂志2007年26卷第五期发表的述评《射频消融在小肝癌治疗中的地位》中论述：

“RFA已经成为继手术切除和肝移植之后小肝癌的第三种根治性治疗手段，手术切除的首选地位受到了挑战。”

“随着目标肿瘤直径的增大，肿瘤完全消融坏死率急速下降。……对于≤3cm的病灶RFA基本可以达到根治性的治疗效果，而对于3-5cm的小肝癌，可以结合其他方法综合治疗，或采用多针多点的布针方案，也同样可以实现完全消融。”

“经皮RFA微创高效，但应用于小肝癌的治疗仅10年，且多作为不能/不宜手术切除小肝癌的治疗选择，文献报道多为回顾性的研究，因此尚缺乏RFA与手术切除治疗小肝癌的大宗的前瞻性随机对照研究。但是，尽管存在病例选择的偏倚，众多的非随机对照研究仍然表明RFA治疗小肝癌的疗效和手术相当：其治疗后3,5年生存率为50%-80%，40%-60%，5年复发率一般为40%-50%。”

“相对于开腹手术切除，经皮RFA具有很多优势：1疗效好，创伤小；2作为局部微创治疗，对周围肝组织无明细影响，肝功能损失小，术后恢复快，住院时间短，对生活质量影响小；3安全性高，治疗风险低；4RFA治疗小肝癌的适应证远较手术切除宽广，适合于各种单发或多发的小肝癌，即使是在肝功能欠佳或其他器官功能不全的情况下，RFA也能安全有效地杀灭整个肿瘤；5易重复进行，特别是复发病灶，原先的治疗对再次治疗基本上不会增加治疗的难度；6技术上简便易行，可以在门诊进行，费用相对比较低廉，治疗所需设备简单易得；7消融坏死的肿瘤组织还可以作为一种自体瘤苗，刺激机体的免疫反应，增强对肿瘤的免疫应答等。”

“经皮瘤内无水乙醇注射术PEI联合RFA是目前研究的另一个热点。有研究结果表明：PEI联合RFA可以提高直径3-5cm病灶的局部控制率和提高长期生存率，特别是对于大血管、重要脏器旁的病灶，可以提高完全消融率，减少局部复发。在此基础上，有不少学者提出了RFA联合瘤内药物注射等方法，还处于试验阶段。”

nicholasyin

1、小肝癌可以手术的，首先考虑手术；如果肝硬化厉害，切除以后余肝不能负担的情况，则考虑射频等手术；
2、切除、射频以后复发的，首先应该选择肝移植。不能等到山穷水尽才选择；
3、当然小肝癌一开始选择肝移植也是明智之举。
我老爸的经历和很多移植后生存期较长的患者都证明以上观点。医学上的概率体现在个体身上都是100%的。

naissine

按照文中的说法，其实我爸爸在结节型肝硬化刚刚转为肝CA的时候，移植也是非常合理的一个方案。
当然，考虑移植要受到经济条件、等待供肝时间，甚至患者观念等因素的制约。

naissine

nicholasyin 发表于 2011-12-29 12:43
1、小肝癌可以手术的，首先考虑手术；如果肝硬化厉害，切除以后余肝不能负担的情况，则考虑射频等手术；
2 ...

请教殷大哥，好像曾经多次看到如你所说“医学上的概率体现在个体身上就是100%”这句话，老实说我一直不是太理解它的意义，能否劳你科普一下？

玉米须

        个人觉得如果不开腹也能解决问题,不开刀为好,特别是多次开腹会对身体产生许多不良影响,但这多少有点撞运气的成分,酒精,射频,介入有时容易弄不干净,不能完全解决问题.
        严重同意"如果有行肝移植的可能，尽量不在肝移植前行常规肝癌切除术".也同意移植时机为第一次复发时较为合适.

玉米须

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小妹楼主照此发展下去,很快要升级为小妹老师了,和白衣老师一起为众病友释疑解惑,也是论坛一道美丽的风景.

冬树

小肝癌手术宜早不宜迟