手术切除是可切除肝癌的首选方案？欢迎大家参加讨论

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严重同意你的看法与建议。新年安康，龙年吉祥！

buhaowan

naissine 妹妹，你在肝ca这方面着手研究的力度，真的让我望向其背呀呀。。。
很喜欢的你对治疗方面把握的态度。对确定的肯定，对不确定的怀疑（每个人对问题的主观意见不同。）
你开的这个论题，我发表下我的个人意见：
对医生来讲，能手术的尽量手术，原因在哪里，为什么首选？首选判断依据在哪里？我不得而知。
当初发现，我还是处在点懵懂状态的，因为不了解。所以医生说必须马上手术，不手术就有生命危险的时候，就这样上手术台了。但是以后该采取什么样的治疗手段，认为是有必要深思熟虑的。第一次没经验，以后就得吸取上一次的经验了吧。

作为我第一次手术的一手经验，首选手术是正确的，一、太大了不切除就危机生命；二、身体各项指标合适手术；三、本人血管太细了，做介入效果不知道这样（有一次复查的时候，女医生找不到我的血管，然后再我的手臂里搅啊搅，啊。。那感觉真不知道怎么形容啊。。）四、付的起手术费啦。。。。

naissine

（中国实用外科杂志2011年1月第31卷第1期普通外科进展）

小肝癌的规范化治疗路径

樊嘉，史颖弘，高强

【摘要】当前，手术切除仍是小肝癌治疗的首选，是获得长期生存的重要途径。射频和微波消融等技术的进步，小肝癌治疗由单一手术治疗过渡到手术与非手术治疗并存。消融治疗和手术切除者的存活率无显著差异，但手术切除无瘤生存及复发率则更具优势。肝移植不仅去除肿瘤,同时也解决了小肝癌多中心起源的问题，与肝切除相比，小肝癌肝移植后存活率稍高，复发率稍低。尽管如此，小肝癌的转移复发率仍居高不下，癌细胞本身、肿瘤微环境和肝病背景均发挥着不容忽视的作用。因此，肝癌的早期发现和早期诊断、遵循基于循证医学的规范化治疗路径，以及肿瘤生物学基础研究的临床转化，是实现小肝癌疗效再次飞跃的保证。

【关键词】肝细胞肝癌；手术切除；肝移植；消融治疗；转化医学


原发性肝癌(下称肝癌)全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，我国发病人数约占全球的55%；肝癌是我国第二位癌症杀手，也是全球第三位癌症死因［1］。自20世纪70年代开展AFP普查、80年代AFP和B超在高危人群中筛查,使小肝癌比例显著增加,由20世纪60~70年代的8.1%增加至90年代的36.3%,住院肝癌病人的5年存活率由过去<5%提高至近40%。肝癌由不治之症到部分可治之症的转变主要是缘于小肝癌的研究及其延伸。随着90年代中后期经皮瘤内无水酒精注射、射频消融、微波消融等非手术治疗技术的进步，小肝癌治疗亦由过去的单一手术治疗过渡到目前的手术与非手术治疗并存。肝移植可同时去除肿瘤和病变的肝脏,其对小肝癌的疗效已得到公认。尽管如此，小肝癌的转移复发率居高不下，如何正确地选择和应用治疗手段,仍是小肝癌临床研究的重要课题。

1  手术切除
临床实践证明，手术切除仍是小肝癌的最好疗法之一，是获得长期生存的重要途径。肝功能Child-Pugh A级、不伴有严重的门静脉高压(血小板>100×109/L，肝静脉压力梯度<10 mmHg，1mmHg=0.133kPa）、肝储备功能（如ICG-R15）正常范围是最佳的肝切除适应证，手术相关死亡率为1%~3%。肝功能Child-Pugh C级是肝切除的禁忌证。肝功能Child-Pugh B级的小肝癌,肝切除治疗可供选择。复旦大学肝癌研究所(下称我所)1068例小肝癌手术切除率为93.6%，5年存活率62.7%，10年存活率为46.3%，癌细胞分化较好、肿瘤单结节、包膜完整及无门静脉癌栓是有利的预后因素［2］。以往认为规则肝叶切除是标准的手术方式，由于我国肝癌病人95%伴有肝硬化，小肝癌的局部切除代替肝叶切除是重大的变革。既提高了切除率，降低了手术死亡率，而存活率并无明显差异［2-3］。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗小肝癌具有手术创伤小、恢复快、病人免疫系统受损小，术后腹水、肝功能衰竭发生率明显降低等优点；更好的平衡了消灭肿瘤和保存机体这两个方面。但远期疗效尚存争议，需大宗病例的长期观察。
小肝癌的手术切除还延伸为“肝癌根治性切除后亚临床期复发的早期发现与治疗”及“不能切除肝癌的缩小后切除”。以往认为肝癌术后复发即无再手术的价值，我所研究发现术后密切随访，就可能发现亚临床复发或转移，复发灶或单结节肺转移灶再切除后可进一步提高存活率，我所81例复发癌切除后5年存活率为36.6%，自第一次切除后算起则为57.1%，提高了约20%。且有多例单结节肺转移再切除后长期生存病人［2］。对于部分仍局限但不能切除的大肝癌，通过肝动脉结扎插管、冷冻、导向及几种疗法的联合，将肝癌由大变小、变不可切为可切。我所108例大肝癌经联合治疗缩小后再切除5年存活率为64.7%［4］，另65例大肝癌经肝动脉栓塞化疗（TACE）缩小后再切除5年存活率为56.0%［5］，疗效与小肝癌根治切除后相类似。因此，不论从何种途径获得的小肝癌，如能获得手术切除，预后均较好。

2  肝移植
目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌病人比例高达40%。肝癌多中心起源的特性制约了手术切除在治疗小肝癌的地位。与之相比,肝移植不仅去除肿瘤,同时也切除了硬化的肝脏,从而消灭了肿瘤生长的土壤,解决了肝癌多中心起源的问题。但早年开展的肝移植受体入选不严格，导致移植后转移、复发率高，疗效不尽如人意。近年来回顾性预后分析认为肿瘤直径>5cm、血管侵犯、淋巴结转移及组织学分化差等是影响肝癌肝移植预后的不利因素［6］。1996年，Mazzaferro研究伴肝硬化的肝癌肝移植后提出，肝癌单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤不超过3个，最大肿瘤直径≤3cm，移植后4年存活率及无复发存活率分别为85％和92％，疗效显著。目前在大多移植中心，肝癌肝移植适应证都倾向于伴有严重肝硬化、无血管侵犯、无肝外转移的小肝癌。至今，尚没有前瞻性的随机对照研究来比较肝切除和肝移植对伴肝硬化的小肝癌的治疗价值。回顾性分析认为肝癌肝移植后存活率较肝切除后稍高，复发率较低［7］；对小肝癌的决策分析也提示只要器官等待时间不超过6~10个月，肝移植能明显提高存活率［8］。但由于供肝的短缺及昂贵的费用，目前肝移植仅对部分不适合手术切除的小肝癌较为合适；或者在肝功能代偿期，小肝癌先行肝切除，当肝功能失代偿或复发时行“挽救”移植，也是较好的策略。活体肝移植的出现缓解了供肝短缺，使部分肝癌病人能及时获得供肝，尤其对小肝癌的肝移植具有特殊意义。新一代免疫抑制剂雷帕霉素的问世,为肝癌肝移植提供了更多的免疫抑制剂选择。雷帕霉素作为mTOR通路的抑制剂本身具有抗增殖作用，以雷帕霉素为基础的免疫抑制治疗可以减少肝癌的复发或控制复发的进展.

3  消融治疗
小肝癌的消融治疗中以经皮无水酒精注射（PEI）、射频消融（RFA）和微波消融（MWA）应用最广泛。目前,对于小肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。
已有数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果显示，局部消融(主要是RFA和MWA)治疗小肝癌可获得与手术切除相近的远期生存疗效［9］。两者相比，外科手术切除的优势是经验丰富、普及率高和复发率低，而经皮局部消融并发症发生率低、恢复快、住院时间短。就疗果而言，随机对照研究显示消融治疗和手术切除者的存活率无显著差异，但在无瘤生存及复发率方面，手术切除更具优势［10］
在临床上，应该根据病人的肝功能和一般情况，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及病人的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果病人能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效防止术后复发，外科治疗仍是小肝癌治疗的首选。对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的直径≤5 cm的小肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型直径≤3 cm的肝癌，可优先选择局部消融，以达到手术切除疗效，获得微创下的根治；对于直径3~5 cm的肝癌，通过选择适宜的消融器械、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等，可提高疗效［11］。
RFA和MWA两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更广，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是存活率方面都无显著差异。消融范围应力求包括0.5cm的癌旁肝组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。消融后1个月左右，采用增强CT、MRI或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（complete response，CR）。获得CR的病灶表现为完全无血供（即表现为无增强）。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得CR，应放弃消融疗法，改用其他治疗。临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，RFA和MWA等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用PEI或与热消融并用，以防止并发症的发生。

4  化疗、放疗及生物治疗
全身化疗对小肝癌的疗效有限，局部栓塞化疗也多用于治疗进展期肝癌，尤其对肝功能处于代偿期的多灶性肿瘤。TACE治疗伴肝硬化的小肝癌的随机对照研究未能证明TACE能延长存活率，可能是因为TACE对肿瘤的控制及对非肿瘤肝组织的损害之间的失恒。因此传统介入方法改进为超选择插管、节段栓塞，因其对肝功能影响小，并发症较少，有可能获得更好的治疗反应。有报道选择性TACE治疗小肝癌5年存活率平均为44%，而传统TACE治疗5年存活率平均只有14%［12］。由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生，16%~30%的病例为多发病灶（同时性和异时性多中心发生）。部分小病灶可能在术中未被发现。对于怀疑为非根治性切除的病人，建议术后40d左右做预防性灌注化疗栓塞。
国内外已广泛开展的肝癌生物治疗，涉及免疫治疗(细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗)、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗、分子靶向药物治疗等多个方面。目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，真正应用于临床还有很长的距离。

5  小肝癌转移复发的基础和临床研究
肝癌的转移复发是多环节、多阶段、多基因参与的动态变化过程，癌细胞遗传特性的改变是重要背景。我所肝癌分子水平研究提示小肝癌的生物学特征略好于大肝癌，但差别并不很大，说明小肝癌仍面临癌的生物学特征的问题。而且肝癌是否容易转移的潜能，是原发癌在较早阶段（小肝癌阶段）即已获得。所以小肝癌术后转移复发也是影响进一步提高远期疗效的关键。肝癌侵袭转移特性不仅是癌细胞本身的特性，而在全身均有反映，它可表达在肿瘤血管内皮、炎症细胞、纤维母细胞等肿瘤微环境成分甚至癌周的正常肝组织，是“机体-微环境-癌细胞”三者互动的结果。同时，由于癌旁肝组织决定着肝功能的转归及癌的多中心发生，对于小肝癌，癌旁肝组织的遗传分子特征对病人生存的影响与肝癌组织本身的分子特征旗鼓相当［13］。
肝癌根治切除术后全身化疗、肝动脉化疗或栓塞化疗、免疫治疗、放疗等辅助治疗或新辅助治疗对复发转移的预防价值不一。综合多项临床随机对照研究提示，术前术后预防性全身化疗、肝动脉化疗或栓塞化疗并未能提高肝癌根治切除术后总生存和无瘤生存。术后应用干扰素α辅助治疗，可有效延缓复发和降低复发率，并具抗病毒疗效；过继性细胞免疫治疗，如细胞因子诱导的杀伤细胞和特异杀伤性细胞毒性T淋巴细胞，对清除残癌、减少抗肿瘤毒副反应、改善生活质量亦有较好疗效。树突状细胞（DC）疫苗及SFDA已批准用于肝癌治疗的碘（131I）-美妥昔单抗注射液，循证医学证据还不充分，不推荐作为常规治疗。但值得进一步探索，最终仍需大样本的随机临床试验及足够的随访时间来获得肯定的答案。

6  探讨规范化治疗路径
小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出现微小转移灶，其手术切除疗效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能处于代偿状态，也不代表都是可切除的。因此，必须重视肝癌的早期发现和早期诊断，强调实施规范化综合治疗［14］。目前，需要在多学科参与的基础上，在非手术-手术治疗、肝移植-切除治疗、局部消融-手术切除、高-低复发风险评估、预防复发措施及复发后治疗等方面建立规范治疗路径，使小肝癌的治疗遵循循证医学的原则，规范、高效并且个体化，避免不恰当或过度治疗；并争取早日应把肿瘤生物学基础研究与临床实践经验相结合，最终实现肝癌疗效的再次飞跃。

参考文献略

jojo83822

首先声明，我不是想盖歪楼啊。
看了整个帖子，大家所有争论的都是如何做预后才能好。其实，各种治疗手段，当时治疗的结果其实都差不多。但是，预后方面，不能仅仅靠医学去做，现在医学越来越发达了，可是人们所患病却越来越多了，为什么呢？
各种防复发的手段，除了医学手段，就是吃各种营养品，吃各种药，都是身体的东西，有没有人想过精神上的东西呢？
这次生病，我反思了一下我自己，以前性格特别不服输，对谁都很好，而且从来不跟人吵架。可是，不吵架不代表不生气，生气了就压抑在心里，又没有得到释放，时间久了，却得了这个病。第一次手术切除后，自己还不知道悔改，还经常为了奖金啊，名誉啊与人争，或者去生闷气。结果导致了半年后就复发了，我觉得我自己放开了，其实没有真的放开。我们论坛置顶的一个帖子：http://www.hbvhbv.com/forum/thread-803108-1-1.html
感恩笑对用生命总结出来的，还不值得我们去深刻的体会吗？
现今社会，太多太多的诱惑，我们为了满足身体的需要，金钱，名誉，地位等等，不停的去透支着我们这个身体，因为我们一直在追求想要的东西，永远没有满足的时候，所以我们也觉得一直不快乐，试问各位，有多少人每天都觉得过的很充实很快乐呢？欲望是个无止尽的东西，有了一千想一万，有了银子想金山。得癌症的人，一定有自己性格的原因，妒忌，攀比，愤怒，埋怨，烦恼，何时是个头呢？ 如果这么多东西都放在心里，那身体能好的了吗？现在回头想想，当时自己觉得自己做了很好，为了评上优秀员工而生气，为了奖金而烦恼，为了所谓的职级而怨恨。何必呢？ 身体没有了，那些又是什么呢？
原来，我们嘲笑那些没心没肺的人，现在，我羡慕他们，至少他们一直活的很快乐。其实，没心没肺是一种境界。有谁见过每天过的快乐阳光的人得癌症的呢？

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宁静

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姐姐的成名贴，后知后觉的来顶一下

还有这位的观点也不得不顶，有时候真是老天自有安排。。。

我们唯有尽心尽力，其他的随缘了。。。

时光@

MARK一下。明天上班继续研究。这个帖子好。。。

panhaiwm

补习了一遍，受益匪浅。