肝胆相照论坛

标题: 手术切除是可切除肝癌的首选方案？欢迎大家参加讨论 [打印本页]

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 12:27     标题: 手术切除是可切除肝癌的首选方案？欢迎大家参加讨论

首先强调一下本帖讨论的是经评估可以手术切除的肝CA，其他一切由于尺寸、位置、病人年龄和身体状况所导致无法手术或手术危险性较大的肝CA不在讨论范围内。

标题这个问题我已经思考很久了，缘由当然还是我爸爸的病史引发的反思。我爸爸初次发现肝CA是在对肝硬化结节的密切观察中，当确诊时是单发，尺寸为3cm，当时果断在东方肝胆外科医院由吴孟超主刀进行了切除。对于这个治疗方案，我们直到现在都认为应该是没有太大问题的。术后1年又4个月，复发，单发，再次在东方肝胆外科医院进行了手术切除，这次的尺寸是4X3cm。其后半年就再度复发，而且这次是多发，已经无法手术。之后的治疗包括多次介入、无水酒精、射频、伽马刀等，短短一年多时间之内像割韭菜一样割了长长了割，病人和家属的身心都备受折磨，直至最后不得已之下选择移植。

我爸爸说：“如果早知道有射频消融之类微创治疗方法，我们还真不一定就非选手术不可。我觉得两次开腹手术对我的身体元气伤害还是很大的，之后再怎么养也养不回来。当初第二次复发要是做射频就好了。”虽然他的这种后悔其实并无切实证据佐证，因为完全无法证明换一种方案是否无瘤期会有所延长；但还是点出了一个比较关键的问题：我们当时是处于一种完全蒙昧的状态，丝毫不知除了手术之外还有其他可能的处理办法；复发后到了东肝，主治一看片子就说：单发，肿瘤还不大，可以手术。马上住院准备开刀吧！我们全然相信他的判断，毫无疑虑地按照他说的做了。无疑，在这种情况下，我们无法做选择，因为并不知道还有其他可选项。

我并不是于事后指责医生的态度不负责任或是怎样，医生也是按照他的经验进行处理，选了他认为最合适的方式，并且觉得没有必要对家属多说什么，以免徒增疑窦或动摇——这我觉得也不是不能理解，毕竟我们不可能奢望遇到的每个医生都能具有高度负责、耐心沟通的精神，以及注重个体化治疗的业务素养。在之后的日子里，我们逐渐通过网上的查询资料和与借鉴网友治疗经验中看到了一些说法，如射频消融术、无水酒精注射、肝移植等也是能够使肝癌得到临床治愈的方法；小肝癌的介入+射频治疗预后与手术切除相差无几；等等。同时我们也看到仍然有很多病友和医生抱持“能切除的肝癌，首选方案还是切除，不必犹豫”的观点。

关于初次发现肝癌时的治疗方案选择，可以说是整个患病过程中最重要的一次选择。在这种关键转折点，如果病患只知唯一的选项是外科手术，这样的信息量真是太少，也容易使得病患太过盲从。事实上，每个病人个体情况不同，从心理期望和意愿、到原本的身体素质、再到家庭经济条件，可以影响治疗方案选择的因素有很多，如果一味以能切除就切除作为标准，个人认为有违肝癌个体化治疗的精神；对于医师而言，则可以说是忽视了循证医学思想的第三条要素。

又查阅了一些资料，列出有代表性的观点或案例：

在liver_GZ版主的转帖《重视肝癌的个体化治疗》中，原文作者叶胜龙提及：

“对于小肝癌，究竟是行手术切除还是局部消融治疗尚有争议。已有研究显示，局部消融治疗与手术切除疗效相似。对于直径＜2 cm 的肝癌，经皮无水酒精注射（PEI）和射频消融（RFA）疗效无显著差异。而对于直径＞2 cm 的肝癌，RFA 在改善肿瘤局部控制率和患者生存期、降低复发率方面均优于PEI。”

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 12:29

二军大附属东方肝胆外科医院的杨远、周伟平发表于2005年的肝胆胰外科杂志第17卷第2期的综述《小肝癌临床治疗新观念》中总结：

“对无肝硬化或合并轻度肝硬化的小肝癌，手术切除的适应证主要是位于肝脏边缘及表面的小肝癌，该部位的小肝癌如果经皮行介入治疗容易造成癌细胞的残留，腹腔种植转移，以及无水乙醇外渗引起的并发症等；相反，手术切除该部位的小肝癌，则根治性彻底，手术简单易操作，术后并发症少，是较理想的方法之一。”

“目前，对于无肝硬化或合并轻度肝硬化的小肝癌，行非手术治疗主要适用于：1中秋刘位于肝脏深部（如右后叶），难以手术切除者；2患者不远接受手术治疗或合并其他疾病不宜手术治疗。”

“对于单结节的小肝癌，行非手术介入治疗的疗效已接近手术切除，而术后并发症则明显少于手术切除。”

“超声引导下无水乙醇瘤内注射（PEI）是目前广泛应用的超声介入治疗方法。PEI治疗操作简便，安全，且费用低廉，可多次重复治疗。对于单结节的小肝癌而言，PEI与手术切除的近远期疗效并无明显差别，并发症却显著低于手术治疗。”

“20世纪90年代末以来，射频消融（RFA）特别是随着多极射频针的使用，加大了肿瘤损毁的体积，很多直径小于3cm的小肝癌仅1次就可达到完全坏死，其余手术媲美的疗效、较低的并发症以及短期的治疗时间，更加快了RFA的推广应用。”

“肝移植切除了肿瘤和并发肝硬化的肝脏，降低了肝内肿瘤复发及因肝功能衰竭，门脉高压并发症导致患者死亡的危险，因此近几年来，肝移植已成为合并肝硬化的小肝癌治疗的主要方法之一。”

“Bigourdan认为在合并Child A级肝硬化的小肝癌患者中，肝移植的疗效较手术切除为好。Adam认为，对于合并肝硬化的肝癌，如果有行肝移植的可能，尽量不在肝移植前行常规肝癌切除术，因为肝切除术后的肝移植较直接行肝移植术的患者相比，无论术后死亡率，还是术后生存率及肿瘤复发均明显不如后者。因此，即使是可切除的小肝癌，如果有条件，直接行肝移植术仍然是较理想的治疗手段。……肝移植前是否需要行肝切除术需综合患者的全身状况、特别是等候供肝的时间等综合而定。”

“目前已公认，直径<5cm、癌结节少于3个、无大血管侵犯、无远处转移、合并严重肝硬化的小肝癌是肝移植的绝对适应证和首选治疗措施。”

“经皮肝穿行PEI或RFA是目前公认治疗合并严重肝硬化的小肝癌的有效方法，两者对肝功能影响轻微，术后并发症少，故尤其适用于有一定程度的肝功能损害和位于肝实质深处的肿瘤。”

此外这篇综述还论及手术切除结合TACE辅助化疗；TACE联合PEI治疗；TACE联合RFA治疗等联合治疗方式的优劣探讨，大家若有兴趣可下载附件自行阅读。

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 12:33

复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科、复旦大学肝癌研究所的杨毕伟、干育红、夏景林、任正刚等人在中华肝胆外科杂志2010年4月第16卷第4期发表的论著《射频消融治疗初发小肝癌的疗效及预后因素分析》摘要如下：

“采用回顾性队列研究方法，分析2001年10月至2006年12月期间，124例在中山医院肝癌研究所行射频消融治疗初发小于5cm肝细胞癌135个病灶，随访期至2008年3月，结论为：中位随访期22个月，中位、平均总体生存期为46个月、（42.7±2.7）个月；1、2、3、4、5年的总体生存率为86.8%,66.5%,56.5%,45.6%,36.5%。结论：白蛋白和凝血酶原时间正常的初发小肝癌病人接受RFA治疗能获得较高的5年生存率。”


这篇文章的pdf文件大小为385kb，超过附件限制，所以就不上传了。有兴趣的筒子们上各种数据库搜搜也能下载到。

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 12:34

华南肿瘤学国家重点实验室、中山大学肿瘤防治中心的陈敏山、李锦清、张耀军在《癌症》杂志2007年26卷第五期发表的述评《射频消融在小肝癌治疗中的地位》中论述：

“RFA已经成为继手术切除和肝移植之后小肝癌的第三种根治性治疗手段，手术切除的首选地位受到了挑战。”

“随着目标肿瘤直径的增大，肿瘤完全消融坏死率急速下降。……对于≤3cm的病灶RFA基本可以达到根治性的治疗效果，而对于3-5cm的小肝癌，可以结合其他方法综合治疗，或采用多针多点的布针方案，也同样可以实现完全消融。”

“经皮RFA微创高效，但应用于小肝癌的治疗仅10年，且多作为不能/不宜手术切除小肝癌的治疗选择，文献报道多为回顾性的研究，因此尚缺乏RFA与手术切除治疗小肝癌的大宗的前瞻性随机对照研究。但是，尽管存在病例选择的偏倚，众多的非随机对照研究仍然表明RFA治疗小肝癌的疗效和手术相当：其治疗后3,5年生存率为50%-80%，40%-60%，5年复发率一般为40%-50%。”

“相对于开腹手术切除，经皮RFA具有很多优势：1疗效好，创伤小；2作为局部微创治疗，对周围肝组织无明细影响，肝功能损失小，术后恢复快，住院时间短，对生活质量影响小；3安全性高，治疗风险低；4RFA治疗小肝癌的适应证远较手术切除宽广，适合于各种单发或多发的小肝癌，即使是在肝功能欠佳或其他器官功能不全的情况下，RFA也能安全有效地杀灭整个肿瘤；5易重复进行，特别是复发病灶，原先的治疗对再次治疗基本上不会增加治疗的难度；6技术上简便易行，可以在门诊进行，费用相对比较低廉，治疗所需设备简单易得；7消融坏死的肿瘤组织还可以作为一种自体瘤苗，刺激机体的免疫反应，增强对肿瘤的免疫应答等。”

“经皮瘤内无水乙醇注射术PEI联合RFA是目前研究的另一个热点。有研究结果表明：PEI联合RFA可以提高直径3-5cm病灶的局部控制率和提高长期生存率，特别是对于大血管、重要脏器旁的病灶，可以提高完全消融率，减少局部复发。在此基础上，有不少学者提出了RFA联合瘤内药物注射等方法，还处于试验阶段。”

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作者: nicholasyin    时间: 2011-12-29 12:43

1、小肝癌可以手术的，首先考虑手术；如果肝硬化厉害，切除以后余肝不能负担的情况，则考虑射频等手术；
2、切除、射频以后复发的，首先应该选择肝移植。不能等到山穷水尽才选择；
3、当然小肝癌一开始选择肝移植也是明智之举。
我老爸的经历和很多移植后生存期较长的患者都证明以上观点。医学上的概率体现在个体身上都是100%的。

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 13:17

按照文中的说法，其实我爸爸在结节型肝硬化刚刚转为肝CA的时候，移植也是非常合理的一个方案。
当然，考虑移植要受到经济条件、等待供肝时间，甚至患者观念等因素的制约。

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 13:20

nicholasyin 发表于 2011-12-29 12:43
1、小肝癌可以手术的，首先考虑手术；如果肝硬化厉害，切除以后余肝不能负担的情况，则考虑射频等手术；
2 ...

请教殷大哥，好像曾经多次看到如你所说“医学上的概率体现在个体身上就是100%”这句话，老实说我一直不是太理解它的意义，能否劳你科普一下？

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-29 14:39



        个人觉得如果不开腹也能解决问题,不开刀为好,特别是多次开腹会对身体产生许多不良影响,但这多少有点撞运气的成分,酒精,射频,介入有时容易弄不干净,不能完全解决问题.
        严重同意"如果有行肝移植的可能，尽量不在肝移植前行常规肝癌切除术".也同意移植时机为第一次复发时较为合适.

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-29 14:44

回复 naissine 的帖子

小妹楼主照此发展下去,很快要升级为小妹老师了,和白衣老师一起为众病友释疑解惑,也是论坛一道美丽的风景.

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作者: 冬树    时间: 2011-12-29 15:28

小肝癌手术宜早不宜迟

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作者: yorklee    时间: 2011-12-29 15:43

naissine 发表于 2011-12-29 13:20
请教殷大哥，好像曾经多次看到如你所说“医学上的概率体现在个体身上就是100%”这句话，老实说我一直不是 ...

这是统计学上的概念。比如说据统计小肝癌切除术后5年生存率平均为80%（数据未必准确，打个比方），这是基于一定规模的样本基础上得出的统计结果。但是针对某个人，5年生存率只可能有两个值，要么100% 要么0。100%的意思就是活到5年或者以上了，0的意思就是没到5年就去世了。对于这个个体来说 80%是没有意义的。

但是统计的结果可以帮助人们作出决定。比如说80%的5年生存率就表明大多数小肝癌患者在切除后都能活到5年或者以上，如果某人自己是小肝癌，在选择治疗手段时，根据这个数据就可以考虑选择手术切除，风险相对较小，预后相对乐观。

关于你所提到的手术切除是否是肝癌的首选治疗方案。我也仔细考虑过这个问题。如果不考虑治疗成本和供体的难度，且符合肝脏移植标准（米兰标准也好，复旦浙江标准也好）肝脏移植当然是首选。国外不少机构的肝癌治疗指南中都把肝脏移植作为符合移植标准的肝癌患者的首选治疗方案。国内则有不同看法。主要原因在于肝脏移植耗资巨大，供体紧张。且由于国内有些医院无原则的开展一些不符合移植标准的肝脏移植术导致术后预后不理想，有不少病人最后人财两空，从而使很多病人对肝脏移植有了误解和顾虑。从预后来看，符合米兰标准的肝癌患者换肝后的5年生存率与手术切除相仿（如果是多发，换肝术的5年生存率会高于手术切除），但是复发率却只有8-15%，这一点远小于手术切除后的复发率，这一点非常重要。

如果受制于经济条件不能做肝脏移植，正如你的分析，对于一些肿瘤较小的患者，射频的治疗效果可以媲美手术切除，且创伤小，术后恢复快。关于这一点，可以看看翟博的一篇肝癌治疗手段的文章。

现在比较趋同的一个观点是，早期肝癌手术切除后第一次复发，如果还符合米兰标准，那么此时行肝脏移植术是最佳的时机。但是还是那句话，统计学上的生存率、复发率都是针对一定规模的样本的，对于个体来说，只有0和100%的区别。即使符合米兰标准，还是会有8%-15%的复发率，一旦复发，对于个体来说就是100%。且移植后复发，比肝癌手术切除后复发更加讨厌，更加难以对付。且移植后一定要使用免疫抑制剂，这也会给癌细胞的转移和复发创造条件。

所以说到底，还是要看做决定的人的风险偏好和经济实力。符合移植条件的，搏一搏，移植，有很大的机会获得“痊愈”（概念是无瘤长期生存，不复发），但是也有一定的机会移植后复发，导致不可收拾，人财两空。选择移植需要考虑到这两方面的可能。保守一点，可以选择切除，复发后再考虑移植或者其他治疗方案，不复发就阿弥陀佛。但是切除后复发时有可能就不符合米兰标准了，比如说有了癌栓甚至肝外转移，所以选择切除也得权衡两方面的风险。

在符合米兰标准的大前提下，我们来比较手术和肝脏移植：
移植的最大诱惑在于“痊愈”的可能，比如著名的不死鸟，还有憨豆精神。最大的风险在于移植后复发，人财两空。
手术的最大好处在于疗效确切、经济，但是风险就在于可能失去“痊愈”的机会。

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 17:06

玉米须 发表于 2011-12-29 14:44
回复 naissine 的帖子

小妹楼主照此发展下去,很快要升级为小妹老师了,和白衣老师一起为众病友释疑解惑,也 ...

庐山瀑布汗……真真惭愧死我也……
和白衣姐不一样的。楼主小妹区区在下纯属初学者，喜欢在病友帖子里胡乱回帖单纯是出于很朴素的初衷：希望我们犯过的错误不要有后来者再犯，希望曾经站在类似于我们当初所站的十字路口的人能够选对属于他们的道路，或者哪怕只是认识到他们手中掌握的选项其实不止一个……
只遗憾自己人微言轻，见识有限，遗憾自己没有本事像版主医生他们这样具有足够专业素养帮助病友。但多少企盼自己加强学习，做点力所能及的事，比如看到新来的病友提出此前已有专业医生做出过较确定回答的问题时，把他们给出的解答复制过来。

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 17:08

冬树 发表于 2011-12-29 15:28
小肝癌手术宜早不宜迟

是的，能在这种疾病的早期就得到诊断，是不幸中的大幸。想必绝大部分得到临床诊断的病友都是第一时间采取措施接受治疗的。

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作者: sophewave    时间: 2011-12-29 17:24

我走过来的经验告诉我：
1. 肝硬化较重者
2. 肿瘤边界不清晰者
以上两种慎用外科切除，如果有后悔药我会选择射频。虽然射频也未必完全灭活，但至少不必开腹让患者减少了很大痛苦。自从父亲确诊后，让他每天开开心心的是我不二的责任。给大家加油，自己加油！

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 17:36

yorklee 发表于 2011-12-29 15:43
这是统计学上的概念。比如说据统计小肝癌切除术后5年生存率平均为80%（数据未必准确，打个比方），这是基 ...

是的，我的不解正在于此，仅仅针对个体，使用对于这一个体而言已确定的结果，得出0%或100%有何意义？这已与统计无关了吧。

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-29 17:48

yorklee 发表于 2011-12-29 15:43
这是统计学上的概念。比如说据统计小肝癌切除术后5年生存率平均为80%（数据未必准确，打个比方），这是基 ...

仁兄分析的真好!
有时候选择真的很难,因为赌注太大.

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-29 17:51

大肝癌就更难选择了.

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 17:56

yorklee 发表于 2011-12-29 15:43
这是统计学上的概念。比如说据统计小肝癌切除术后5年生存率平均为80%（数据未必准确，打个比方），这是基 ...

"在符合米兰标准的大前提下，我们来比较手术和肝脏移植：
移植的最大诱惑在于“痊愈”的可能，比如著名的不死鸟，还有憨豆精神。最大的风险在于移植后复发，人财两空。
手术的最大好处在于疗效确切、经济，但是风险就在于可能失去“痊愈”的机会。"

不死鸟已经可以视为临床治愈无误；憨豆精神似乎是带瘤生存状态。
我个人觉得哈，在你所说的大前提下，手术其实也是有痊愈机会的，移植与手术的不同在于对于肝炎特别是肝硬化患者而言，移植后获得无硬化无病毒的健康肝，等于彻底端掉肿瘤滋生的主要土壤，解决了一个导致复发的因素，这是最诱惑人的……

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-29 18:00

naissine 发表于 2011-12-29 17:56
"在符合米兰标准的大前提下，我们来比较手术和肝脏移植：
移植的最大诱惑在于“痊愈”的可能，比如著名的 ...

憨豆叔好像是肝 硬化末期移植痊愈,然后又原发性肺癌,跟移植没关系的,虽然多灾多难,但却理智冷静,不曲不挠,太令人尊敬了.

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 18:11

玉米须 发表于 2011-12-29 17:51
大肝癌就更难选择了.

是的，大肝癌的治疗手段本就有限，不过也存在一个符合标题讨论范围的情况：可以切除的大肝癌，是直接切除还是TACE联合外科手术切除？

有研究者认为TACE的适应证之一就是：切除前行TACE，可以提高疗效和延缓远端转移。

复旦大学附属中山医院放射科的王建华教授在中华肝脏病杂志2005年10月第13卷第10期发表的述评《肝癌综合介入治疗的现状》中有一小节就是“TACE联合外科手术切除”，论述道：
“对于能手术切除的原发性肝癌，是否在肝切除术前行介入治疗目前尚有争议。一种观点是术前行介入治疗，DSA造影时可发现其他影像学检查不能发现的小病灶，有助于指导其后的手术治疗。同时进行TACE可有效打击肿瘤病灶，便于手术切除并减少播散机会。另一种观点认为TACE治疗不彻底，有可能导致肿瘤的播散和加重硬化肝组织的损伤，其恢复过程也会延误手术时机。笔者赞同前一种观点，其理由是目前CT、MRI、超声检查等手段虽然对肝肿瘤病灶的检出率已很高（>=96%），但对于微小肝癌病灶（直径<=1cm）的检出率为75%-86%，还有15%左右的微小病灶被漏诊，这些微小病灶便是日后的复发，部分肝切除术又促进了这些遗留癌灶的增长。DSA造影可发现微小肝癌病灶，同时又能进行治疗。”

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作者: yorklee    时间: 2011-12-29 18:16

回复 naissine 的帖子

你说的对。 手术切除确实有可能获得痊愈的机会，只是几率相对于移植来说小很多，毕竟即使是小肝癌，手术后还是会有超过半数的患者会复发。如果分化差，位置不好，复发的几率会更高。而移植只要符合标准，复发几率相对还是较低的。
符合米兰标准又有肝硬化，确实更应倾向于移植，只要供体肝脏是健康的，术后的肝功应该会更好。
正是因为赌注太大（不仅仅是金钱，有时候可能会直接影响生死），所以在选择治疗手段时往往很痛苦，特别是符合移植标准的患者。倘若不符合移植标准，倒也没有那么纠结。

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-29 18:19

naissine 发表于 2011-12-29 18:11
是的，大肝癌的治疗手段本就有限，不过也存在一个符合标题讨论范围的情况：可以切除的大肝癌，是直接切除 ...

借用你的宝地也请大家多多讨论一下.
切除也怕切不干净,小肝癌首次治疗如选择手术,起码还是比较干净的.

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作者: yorklee    时间: 2011-12-29 18:25

一点感慨，大学时教我们统计学的老师对我们说，研究概率研究久了，就越来越相信命。听说了那么多病例之后，我也有这样的感觉。有的患者，肿瘤只有一点几厘米，高分化，切除很干净，但是术后半年复发。有的巨块型低分化，切了后，几次化疗，术后六年状况仍然很好。也有符合米兰标准的，一发现肝癌即换肝，术后3月复发。看了这些，除了无奈我们还能怎样？有的时候老天爷就喜欢开这样的玩笑，这就是命。哈哈，扯远了。

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作者: yorklee    时间: 2011-12-29 18:42

naissine 发表于 2011-12-29 18:11
是的，大肝癌的治疗手段本就有限，不过也存在一个符合标题讨论范围的情况：可以切除的大肝癌，是直接切除 ...

是否术前TACE还得看肝功的情况，如果不能耐受，也就不用讨论可行性了。至于微小病灶，我是这样想的。肝内复发，都是从微米级发展起来，逐渐长大可被影像学检查发现。即使TACE 造影可以发现1cm甚至更小的病灶，但是对于那些还刚刚发芽的baby病灶，又奈他何？当然TACE可以延缓病灶发展，争取时间，这一点是已经被证实的。

癌症是什么？细胞分裂复制时，基因信息出错，导致分裂生长失控，形成肿瘤。有证据证明，即使是年轻的、健康的人体内每天都会出现类似癌细胞的异常基因细胞，之所以没有出现症状乃至威胁生命，是因为身体会纠错，免疫系统会把这些异类清除。我常幻想能缩小至细胞大小，钻进体内，看看那些癌细胞究竟是怎么产生的，好好的细胞同志怎么就叛变变成坏东西了。所以，我一直坚信，手术、移植都不是癌症的终极治疗方法，细胞级乃至分子级的纠错治疗才是癌症治疗的曙光。

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作者: linx    时间: 2011-12-29 19:23

我也来凑和两句。东肝名气太大，有时会有误导。某位牛医在某一方向的突出成就会有一叶障目的问题。说一个题外话。我以前在福建物构所工作，naissine小妹估计知道，以前的老所长卢嘉锡在簇合物研究方面极为突出。可是物构所在激光晶体方面也非常强大，但是由于老所长的学术偏科，使得激光晶体的研究长期不受扶持，老所长任后的所长在老所长再世时这个情况也没有改变，直到老所长去世后几年，现任所长上台后才得以改观，平衡发展，现在有了个国家光电研究中心落户物构所。

说这么多，是个类比。我觉得东肝是有偏科的。上论坛，还有群里聊天，看大家到医院看病，觉得还是仁济，中山比较全面。很奇怪，好像北方的信息不多，北京天津也有很强大的医院。

关于统计数字，30% 和 70%对于患者的重大意义在于如何选择，或者对于医生而言如何使用治疗手段。当然做了选择之后，这个数字就没有意义了，谁也不知道明天自己是不是还活着，谁都有一定的几率在下一秒钟死去。

其实肝癌的治疗多年没有什么进展，看一看以前版主贴的美国的治疗指南，对于一般患者和家属，也就差不多了。

关于移植和手术，二者都有短期内复发迅速死亡的病例，即使在一切术前指征都好。同样道理，做决定时是相信统计数字呢还是相信自己看到或听到的几个病例？

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作者: nicholasyin    时间: 2011-12-29 19:52

回复 yorklee 的帖子

仁兄分析的真好!谢谢您了！

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 20:04

linx 发表于 2011-12-29 19:23
我也来凑和两句。东肝名气太大，有时会有误导。某位牛医在某一方向的突出成就会有一叶障目的问题。说一个题 ...

与你有强烈同感。其实东肝的偏科也不是秘密了，二军大其他医院其他科室说起来也都知道的，因为大BOSS对移植有偏见，所以这方面落后仁济中山不知道多少步了已经，说难听点纯属二流。之所以对外还打出肝移植的名号，想来只是为了证明自己仍然是综合治疗手段都具备的。
在东肝住院好多次了，现在偶尔恍惚回忆起那时情形，耳旁都能清晰地响起电梯里的女声：五楼，肿瘤综合治疗科到了。现在想来总觉得有点儿讽刺，就这还“综合治疗”呢。。不知道是不是我偏激了……

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作者: naissine    时间: 2011-12-29 20:08

yorklee 发表于 2011-12-29 18:25
一点感慨，大学时教我们统计学的老师对我们说，研究概率研究久了，就越来越相信命。听说了那么多病例之后， ...

是的，在我们移植之前殷叔叔就曾多次给我们打预防针，告诫说有术前情况很好完全符合Milan标准却很快复发的，也有完全不符合标准却长期生存的。做了决定并且执行之后，不管发生何种情形都是命，都要能够接受。
当然，命不命的说法是在事后感慨的时候常说的，而在事前做选择的时候，我们是深思命运还是依赖统计数据？

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-30 08:35

回复 nicholasyin 的帖子

殷大哥好!
八卦一下,与癌共舞里面有个杭州多多不知道是不是您,或者殷叔叔?

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作者: 风吹白衣    时间: 2011-12-30 08:44

玉米须 发表于 2011-12-30 08:35
回复 nicholasyin 的帖子

殷大哥好!

是殷叔叔。
别叫nicholasyin大哥，他应该比你小。叫他大哥他会骄傲的

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作者: 风吹白衣    时间: 2011-12-30 08:45

yorklee 发表于 2011-12-29 18:42
是否术前TACE还得看肝功的情况，如果不能耐受，也就不用讨论可行性了。至于微小病灶，我是这样想的。肝内 ...

“手术、移植都不是癌症的终极治疗方法，细胞级乃至分子级的纠错治疗才是癌症治疗的曙光。”——非常同感。

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作者: 玉米须    时间: 2011-12-30 08:56

风吹白衣 发表于 2011-12-30 08:44
是殷叔叔。
别叫nicholasyin大哥，他应该比你小。叫他大哥他会骄傲的

收到

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作者: 不能不想    时间: 2011-12-30 09:00

在空总做伽马刀的时候，夏主任看片子，说我老公那个位置的肿瘤，首次治疗选放疗，可能效果比手术还要好。但是人生没有如果呀！

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作者: naissine    时间: 2011-12-30 09:14

风吹白衣 发表于 2011-12-30 08:45
“手术、移植都不是癌症的终极治疗方法，细胞级乃至分子级的纠错治疗才是癌症治疗的曙光。”——非常同感 ...

白衣姐好像消失了几天啊~终于又出现了~

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作者: 风吹白衣    时间: 2011-12-30 09:19

年底上班忙，又病了几天，加上最近版上坏消息不少，上来看了难过，就来少了。现在身体和心情都好多了，就又来了

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作者: 心香一柱    时间: 2011-12-30 09:54

玉米须 发表于 2011-12-30 08:35
回复 nicholasyin 的帖子

殷大哥好!

多多是殷叔叔哦，10000000。。。。分感谢这对父子

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作者: 理玉林    时间: 2011-12-30 11:01

我没切，是七月份到八月份时三十多天，连续上了四次手术台，七月五号射频，七月十八号介入，八月七日原射频位置边上有轻微强化再次射频，八月九日东西边上打无水酒精，最近一次复查效果不错。但回想有过度治疗之嫌

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作者: 电魂    时间: 2011-12-30 15:06

楼主好，我也来凑个人气，说说我的观点，
1.小肝癌，早期肿瘤，一般是高分化的，由于自身免疫力的较正常，肿瘤侵袭力不强，呈一种膨胀性生长，其只对周围的正常肝组织起压迫作用，所以当我们看见一般2-5cm的肿瘤有包膜，（其实就是假的包膜，是压迫肝组织形成的一个透亮板状带）。这时发生转移较少。
2.随着肿瘤的长大，并逐步转化为全部肝动脉供血，分化成度降低，侵袭力曾强，呈浸润性生长，而此时自身免疫力较弱了，这时多数病人就发生转移了，只是CT等检查发现不了而已。为以后的复发埋下了种子。
3.肝脏本来就是一个血池，所以肝肿瘤早期极易发生血性，淋巴转移。
4.小肝癌治疗一般来说，3病变个以内的，2cm以下的首先考虑微波治疗，2-5cm首先考虑射频治疗，然后再考虑手术。
5.小肝癌术后，我建议做一次肝动脉造影，没发现病变的就顺便做一次肝脏的泛化疗（药量是常规化疗的三分之二，其中三分之二经肝固有动脉注入；另三分之一经脾动脉注入，其目的是间接对门静脉的灌注，因为小肝癌大多是早期是门静脉供血。这对远期复发有40%的意义，小肝癌基本都是远期复发的），有病变的就行TACE。

6.最后 能做一次生物治疗更好。毕竟小肝癌是以抗复发和转移为主。这个过程是长期的，我想这样治疗的病人，才有望获得长期的生存。也就是治愈。
  以上的言论仅供参考，如有不妥，敬请原谅，欢迎指正。

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作者: yorklee    时间: 2011-12-30 15:38

回复 电魂 的帖子

基本同意您的观点。只是第五条，肝癌术后行TACE对远期复发有40%的意义，可否给出数据来源？我接触到的资料和文献大多表明肝癌手术后的“预防性TACE” 并无证据证明能有效防止复发。具体请见美国肿瘤协会(ACS)网站，以下为摘抄：
An active area of research uses adjuvant therapies – those given right after surgery – to try to reduce the chances that the cancer will return. Most of the studies so far using chemotherapy or chemoembolization after surgery have not shown that they help people live longer. But newer drugs, such as the targeted drug sorafenib (Nexavar), may prove to be more effective. Some promising results have also been seen with radioembolization, but these need to be confirmed in larger studies.

此外在ACS的肝癌治疗指南中也不推荐手术后化疗，因为没有证据可以证明手术后化疗可以有效降低远期复发率。如果电魂兄有确切的数据来源，请分享，因为这对肝癌术后的病人很重要。

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作者: 不死鸟    时间: 2011-12-30 15:52



naissine 的这个帖子讨论很有意义！大家可以都发表一下意见。我的意见是这样：
符合米兰标准的小肝癌首选肝移植，应该是没有问题的。其次是切除。虽然五年生存率两者差不多，但切除的复发率明显高于移植的复发率。
超过米兰标准的，但符合复旦标准或杭州标准或其他肝移植标准的。其实手术切除和移植应该是差不多的。复发率也会比符合米兰标准的上升不少。
其他不符合任何移植标准的，大肝癌如果有条件切除，仍然首选切除。
如果不符合切除的条件，可以考虑介入，射频，靶向药物等方法进行治疗。

有些人把肝移植作为最后的手段，其实肝移植主要的适应症应该是早期的肝癌和肝硬化，重症肝炎。对于晚期肝癌肝移植的效果并不好。

顺祝各位朋友元旦快乐！

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作者: 小丽丫    时间: 2011-12-30 16:14

yorklee 发表于 2011-12-29 18:25
一点感慨，大学时教我们统计学的老师对我们说，研究概率研究久了，就越来越相信命。听说了那么多病例之后， ...

说的极是！那天和病友讨论了半天，最后就是“宿命论打败了科学论”。哈哈。这个病，有的人看着重，预后还不错，有的人看着很轻，却很快复发，预后不好。这就是命啊！

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作者: 小丽丫    时间: 2011-12-30 16:19

回复 yorklee 的帖子

“我一直坚信，手术、移植都不是癌症的终极治疗方法，细胞级乃至分子级的纠错治疗才是癌症治疗的曙光。”——是的。所以想治愈癌症不要依靠什么外界的药物，或者幻想什么时候出神药了，就能治癌症了。依靠的只能是自身，如果自身免疫力上去了，各种淋巴细胞，吞噬细胞等等免疫细胞把肿瘤细胞消灭了，肿瘤才有望痊愈。

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作者: 电魂    时间: 2011-12-30 16:19

回复 yorklee 的帖子

因为这方面的研究本来比较少，远期的就更少了，具体的文献我记不住了，又没注意搜集。近期治疗无明显差异。远期治疗你想，现在的化疗药，都是几种药物联合，对首次使用的都不会耐药吧，（对长期的使用会耐药的），小肝癌术后，什么指标都正常，一般都化疗一次，单个的微病灶，散在的肿瘤细胞肯定会被清除的。加上长期的抗肿瘤治疗，药物大楷有，胸腺肽，艾迪，华蟾素，斑蝥，金龙，虫草等。这样治疗的我相信会获得长期生存的。
  近期复发的小肝癌，有的是肝内转移，有的是多中心发病，有的是病毒导致再长的。当病人受到多次手术，化疗，放疗等打击后，免疫力降低，肿瘤就加快生长，短期就形成复发了。
  一般小肝癌在亚临床期，生长很慢，需要一年或更长，（它和正常人的免疫力对持），术后给它一个化疗，对人伤害不大，对微病变的打击却是致命的。在加上生物治疗（若贝尔奖就能得，说明治疗有效的），这一切对大多数晚期肝癌只能延长，对小肝癌那就是治愈。  
  另外，日本的肝癌治愈率高，很多都是小肝癌，早发现的。（微波在日本和中国用的多，射频在西方用的多），小病变不用手术去打击病人，不伤害病人的免疫力，微创治疗就能达到其效果。

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作者: naissine    时间: 2011-12-30 16:48

电魂 发表于 2011-12-30 16:19
回复 yorklee 的帖子

因为这方面的研究本来比较少，远期的就更少了，具体的文献我记不住了，又没注意搜集 ...

想起之前有人在版上贴了一篇论文的abstract部分,其中有一些内容是介绍日本对肝癌的治疗现状，的确他们的早期诊治工作做得很好。并且我注意到，外科手术和射频消融术在文中被并列提为早期肿瘤根治的主要手段，可见小日本对射频很重视的。

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作者: naissine    时间: 2011-12-30 17:33

小丽丫 发表于 2011-12-30 16:14
说的极是！那天和病友讨论了半天，最后就是“宿命论打败了科学论”。哈哈。这个病，有的人看着重，预后还 ...

从病理上说，目前可以用肿瘤细胞的分化程度来解释部分“看着病情重实则预后好，看着病情轻却预后差”的现象，但也只是部分。其余的，也许能从基因层面给出解答，但现在的科学还没有发展到这个水平。

不过，即便再怎样推崇“有果必有因”和可知论，好像在不确定性原理面前也要挠头了，物理学有一天能发展到解答薛定谔的猫是死是活的境界吗？哈，这就扯远了。

但在宏观世界里，我相信每到一个新纪元，科学都能解答很多令前一个阶段的人们备受困扰而只能归结为天注定的现象。

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作者: yorklee    时间: 2011-12-30 18:40

回复 naissine 的帖子

naissine MM是学理科的？ ：）你所阐述的观点正是科学研究的态度，admiring.
以手术切除为例，我认为影响预后的因素主要有如下几个：
1、肿瘤本身的情况。大小、位置、分化、有无血管淋巴侵犯、有无癌栓等等。
2、病人的总体情况。年龄、抵抗力、免疫力，余肝的质量，病毒的状况等等。
3、手术的质量。术中有无挤压瘤体，切缘是否干净，是否有瘤体内物质渗出，有无输血，术中是否有失误的操作等等。
4、术后的康复过程。药物支持、后续治疗、营养、生活习惯、心态等等。

1、2可以比较确切的加以描述和判断。但是3变数最大。一来手术报告中大多会提到手术成功，而病人无从知晓实际的情况。二来，手术切除毕竟是手工活，而且是在肉眼观察下实施的。切缘是否干净，单凭肉眼很难判断，但是又不能无限制的扩大切除范围。手术中必须非常小心，挤压瘤体有可能导致瘤内物质渗出，极大增加转移和扩散的机会。关腹前的清理是否干净，瘤体取出时是否接触到余肝等等。这对主刀医生的责任心、经验、技术是巨大的考验。他的手抖一下，就有可能完全改变预后。我或许想的有点夸张了。但是或许就是这些小小的细节影响了预后。
第4点，目前似乎没有特别确切有效的办法防止复发。1、2、3点已经决定了95%的预后。这样想来，似乎真的有点宿命论的感觉，因为即使是主刀医生本人也无法100%确定手术是否成功。从肿瘤上滴下的一滴血，关腹前没有清理的一小块组织，都有可能是术后复发的种子。

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作者: nicholasyin    时间: 2011-12-30 18:46

回复 yorklee 的帖子

ok

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作者: 小丽丫    时间: 2011-12-30 21:03

楼上2人解答的科学细致

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作者: 玉米须    时间: 2012-1-3 07:55

顶起希望更多人参与讨论.

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作者: naissine    时间: 2012-1-3 08:28

yorklee 发表于 2011-12-30 18:40
回复 naissine 的帖子

naissine MM是学理科的？ ：）你所阐述的观点正是科学研究的态度，admiring.

关于第三条我倒不是这么悲观，也不知是否是对外科医学的过度乐观？我想象中外科医学发展到如今这么长的时间之内，对整个手术流程应该是有一套比较完备的标准的，纵然不是柳叶刀法出神入化的神医，一般外科医生如果具备了独立主刀的资质，应该能做到符合主要原则，当然细处能顾到多少就不好说了，而细处能影响多少预后这纯粹是由我们想象出来的。
有包膜乃至无包膜的肿瘤与余肝接触会有多大可能性造成癌细胞的播散？我觉得医学界人士如果有心认为这可能是一个影响因素的话完全可以建个模型假设一下时间啊接触面积啊癌细胞密度啥的按照扩散方程或者他们专业领域内的具体某理论算一算的嘛。
另外，横向比较一下，对同样算早期的肺肿瘤，胃肠道肿瘤，乳腺肿瘤……切除后预后可以说是比肝CA好很多的。而这些手术中同样存在你所说的那些细节上的可能失误啊。
呵呵，我这讨论就像空中楼阁一样，完全处于外行人对外科手术的盲目想象中……

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作者: naissine    时间: 2012-1-3 08:40

电魂 发表于 2011-12-30 15:06
楼主好，我也来凑个人气，说说我的观点，
1.小肝癌，早期肿瘤，一般是高分化的，由于自身免疫力的较正常， ...

对电魂大哥的发言我提2处小疑问哈，赞同的话就省略了……
1，肿瘤的分化性质是由病情发展的早期晚期决定的吗？我倒是见过不少早期切除下来做病理就是中低分化的例子，虽然没有统计学意义。但好像理论上也并不曾见过“癌变细胞与正常细胞的生物性质相近程度是与时间负相关的”这方面的研究结果。事实上，癌细胞的分化程度是由什么因素决定的？这个问题现在似乎还无解。如果有解，想必也是开发新的抗癌手段的突破口啊。
2）4-5cm的肿瘤，个人觉得应当考虑手术治疗为先。

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作者: Hexie62    时间: 2012-1-3 09:15



感谢楼主妹妹发起这个讨论，各位有识之士的真知灼见，让我又学了许多！

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作者: 电魂    时间: 2012-1-3 12:48

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我说的是一般情况，大小和位置与治疗方式选择有关。

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作者: 挚友888888    时间: 2012-1-3 13:10

2012年第一节课，学习了

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作者: 庾翁    时间: 2012-1-3 16:49

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包膜完整光滑就家鸡蛋一样有一层膜包住癌在里面,我07年肝癌手术切除9.5*6.5cm差不多就是巨型了没有化疗.拆线就回家/己四年半了总结原因好就好在单个包膜完整光滑

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作者: naissine    时间: 2012-1-3 16:55

庾翁 发表于 2012-1-3 16:49
回复 naissine 的帖子

包膜完整光滑就家鸡蛋一样有一层膜包住癌在里面,我07年肝癌手术切除9.5*6.5cm差不多 ...

粗略想来，包膜完整一般是比不完整要好没错，但是包膜完整的也并不一定就预后好。您是很有福分的，不寻常，我们唯有羡慕+祝福啦！

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作者: 庾翁    时间: 2012-1-3 17:08

回复 naissine 的帖子

谢谢你的祝福,我祝你万事大吉

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作者: 玉米须    时间: 2012-1-10 18:24

再学习一下

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作者: 飞越    时间: 2012-1-10 22:06

个人观点在手术也不能保证百分之百的前题下，我选择微创伤害小，不见得比手术差，或许比手术还要好些。我是09年2月3月做了两次肝介入，6月做的脾栓塞，到今天已经将近三年了现在检查结果一切基本正常。所以我认为得了病不要紧，认真谨慎考虑自己的治疗方案是最重要的。不要看别人怎样就怎样，要看自己应该怎样，生命攸关的时刻把握住你就是胜者。

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作者: 我的母亲    时间: 2012-1-20 18:09

naissine，正在看你的贴子，很佩服你的理智。
你像是个专业的医生。
祝你们顺利。
继续详细看。

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作者: 精彩继续    时间: 2012-1-21 03:28

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严重同意你的看法与建议。新年安康，龙年吉祥！

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作者: buhaowan    时间: 2012-2-3 12:04



naissine 妹妹，你在肝ca这方面着手研究的力度，真的让我望向其背呀呀。。。
很喜欢的你对治疗方面把握的态度。对确定的肯定，对不确定的怀疑（每个人对问题的主观意见不同。）
你开的这个论题，我发表下我的个人意见：
对医生来讲，能手术的尽量手术，原因在哪里，为什么首选？首选判断依据在哪里？我不得而知。
当初发现，我还是处在点懵懂状态的，因为不了解。所以医生说必须马上手术，不手术就有生命危险的时候，就这样上手术台了。但是以后该采取什么样的治疗手段，认为是有必要深思熟虑的。第一次没经验，以后就得吸取上一次的经验了吧。

作为我第一次手术的一手经验，首选手术是正确的，一、太大了不切除就危机生命；二、身体各项指标合适手术；三、本人血管太细了，做介入效果不知道这样（有一次复查的时候，女医生找不到我的血管，然后再我的手臂里搅啊搅，啊。。那感觉真不知道怎么形容啊。。）四、付的起手术费啦。。。。

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作者: naissine    时间: 2012-2-10 11:52



（中国实用外科杂志2011年1月第31卷第1期普通外科进展）

小肝癌的规范化治疗路径

樊嘉，史颖弘，高强

【摘要】当前，手术切除仍是小肝癌治疗的首选，是获得长期生存的重要途径。射频和微波消融等技术的进步，小肝癌治疗由单一手术治疗过渡到手术与非手术治疗并存。消融治疗和手术切除者的存活率无显著差异，但手术切除无瘤生存及复发率则更具优势。肝移植不仅去除肿瘤,同时也解决了小肝癌多中心起源的问题，与肝切除相比，小肝癌肝移植后存活率稍高，复发率稍低。尽管如此，小肝癌的转移复发率仍居高不下，癌细胞本身、肿瘤微环境和肝病背景均发挥着不容忽视的作用。因此，肝癌的早期发现和早期诊断、遵循基于循证医学的规范化治疗路径，以及肿瘤生物学基础研究的临床转化，是实现小肝癌疗效再次飞跃的保证。

【关键词】肝细胞肝癌；手术切除；肝移植；消融治疗；转化医学


原发性肝癌(下称肝癌)全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，我国发病人数约占全球的55%；肝癌是我国第二位癌症杀手，也是全球第三位癌症死因［1］。自20世纪70年代开展AFP普查、80年代AFP和B超在高危人群中筛查,使小肝癌比例显著增加,由20世纪60~70年代的8.1%增加至90年代的36.3%,住院肝癌病人的5年存活率由过去<5%提高至近40%。肝癌由不治之症到部分可治之症的转变主要是缘于小肝癌的研究及其延伸。随着90年代中后期经皮瘤内无水酒精注射、射频消融、微波消融等非手术治疗技术的进步，小肝癌治疗亦由过去的单一手术治疗过渡到目前的手术与非手术治疗并存。肝移植可同时去除肿瘤和病变的肝脏,其对小肝癌的疗效已得到公认。尽管如此，小肝癌的转移复发率居高不下，如何正确地选择和应用治疗手段,仍是小肝癌临床研究的重要课题。

1  手术切除
临床实践证明，手术切除仍是小肝癌的最好疗法之一，是获得长期生存的重要途径。肝功能Child-Pugh A级、不伴有严重的门静脉高压(血小板>100×109/L，肝静脉压力梯度<10 mmHg，1mmHg=0.133kPa）、肝储备功能（如ICG-R15）正常范围是最佳的肝切除适应证，手术相关死亡率为1%~3%。肝功能Child-Pugh C级是肝切除的禁忌证。肝功能Child-Pugh B级的小肝癌,肝切除治疗可供选择。复旦大学肝癌研究所(下称我所)1068例小肝癌手术切除率为93.6%，5年存活率62.7%，10年存活率为46.3%，癌细胞分化较好、肿瘤单结节、包膜完整及无门静脉癌栓是有利的预后因素［2］。以往认为规则肝叶切除是标准的手术方式，由于我国肝癌病人95%伴有肝硬化，小肝癌的局部切除代替肝叶切除是重大的变革。既提高了切除率，降低了手术死亡率，而存活率并无明显差异［2-3］。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗小肝癌具有手术创伤小、恢复快、病人免疫系统受损小，术后腹水、肝功能衰竭发生率明显降低等优点；更好的平衡了消灭肿瘤和保存机体这两个方面。但远期疗效尚存争议，需大宗病例的长期观察。
小肝癌的手术切除还延伸为“肝癌根治性切除后亚临床期复发的早期发现与治疗”及“不能切除肝癌的缩小后切除”。以往认为肝癌术后复发即无再手术的价值，我所研究发现术后密切随访，就可能发现亚临床复发或转移，复发灶或单结节肺转移灶再切除后可进一步提高存活率，我所81例复发癌切除后5年存活率为36.6%，自第一次切除后算起则为57.1%，提高了约20%。且有多例单结节肺转移再切除后长期生存病人［2］。对于部分仍局限但不能切除的大肝癌，通过肝动脉结扎插管、冷冻、导向及几种疗法的联合，将肝癌由大变小、变不可切为可切。我所108例大肝癌经联合治疗缩小后再切除5年存活率为64.7%［4］，另65例大肝癌经肝动脉栓塞化疗（TACE）缩小后再切除5年存活率为56.0%［5］，疗效与小肝癌根治切除后相类似。因此，不论从何种途径获得的小肝癌，如能获得手术切除，预后均较好。

2  肝移植
目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌病人比例高达40%。肝癌多中心起源的特性制约了手术切除在治疗小肝癌的地位。与之相比,肝移植不仅去除肿瘤,同时也切除了硬化的肝脏,从而消灭了肿瘤生长的土壤,解决了肝癌多中心起源的问题。但早年开展的肝移植受体入选不严格，导致移植后转移、复发率高，疗效不尽如人意。近年来回顾性预后分析认为肿瘤直径>5cm、血管侵犯、淋巴结转移及组织学分化差等是影响肝癌肝移植预后的不利因素［6］。1996年，Mazzaferro研究伴肝硬化的肝癌肝移植后提出，肝癌单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤不超过3个，最大肿瘤直径≤3cm，移植后4年存活率及无复发存活率分别为85％和92％，疗效显著。目前在大多移植中心，肝癌肝移植适应证都倾向于伴有严重肝硬化、无血管侵犯、无肝外转移的小肝癌。至今，尚没有前瞻性的随机对照研究来比较肝切除和肝移植对伴肝硬化的小肝癌的治疗价值。回顾性分析认为肝癌肝移植后存活率较肝切除后稍高，复发率较低［7］；对小肝癌的决策分析也提示只要器官等待时间不超过6~10个月，肝移植能明显提高存活率［8］。但由于供肝的短缺及昂贵的费用，目前肝移植仅对部分不适合手术切除的小肝癌较为合适；或者在肝功能代偿期，小肝癌先行肝切除，当肝功能失代偿或复发时行“挽救”移植，也是较好的策略。活体肝移植的出现缓解了供肝短缺，使部分肝癌病人能及时获得供肝，尤其对小肝癌的肝移植具有特殊意义。新一代免疫抑制剂雷帕霉素的问世,为肝癌肝移植提供了更多的免疫抑制剂选择。雷帕霉素作为mTOR通路的抑制剂本身具有抗增殖作用，以雷帕霉素为基础的免疫抑制治疗可以减少肝癌的复发或控制复发的进展.

3  消融治疗
小肝癌的消融治疗中以经皮无水酒精注射（PEI）、射频消融（RFA）和微波消融（MWA）应用最广泛。目前,对于小肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。
已有数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究结果显示，局部消融(主要是RFA和MWA)治疗小肝癌可获得与手术切除相近的远期生存疗效［9］。两者相比，外科手术切除的优势是经验丰富、普及率高和复发率低，而经皮局部消融并发症发生率低、恢复快、住院时间短。就疗果而言，随机对照研究显示消融治疗和手术切除者的存活率无显著差异，但在无瘤生存及复发率方面，手术切除更具优势［10］
在临床上，应该根据病人的肝功能和一般情况，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及病人的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果病人能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效防止术后复发，外科治疗仍是小肝癌治疗的首选。对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的直径≤5 cm的小肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型直径≤3 cm的肝癌，可优先选择局部消融，以达到手术切除疗效，获得微创下的根治；对于直径3~5 cm的肝癌，通过选择适宜的消融器械、掌握合理的消融技术、积累一定的治疗经验等，可提高疗效［11］。
RFA和MWA两者都是通过热效应使得肿瘤组织细胞坏死。MWA导入的能量可能较大，消融的范围相对更广，不过两者之间无论是在局部疗效和并发症，还是存活率方面都无显著差异。消融范围应力求包括0.5cm的癌旁肝组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。消融后1个月左右，采用增强CT、MRI或超声造影判定肿瘤是否被完全消融（complete response，CR）。获得CR的病灶表现为完全无血供（即表现为无增强）。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得CR，应放弃消融疗法，改用其他治疗。临床上有10%~25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，RFA和MWA等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用PEI或与热消融并用，以防止并发症的发生。

4  化疗、放疗及生物治疗
全身化疗对小肝癌的疗效有限，局部栓塞化疗也多用于治疗进展期肝癌，尤其对肝功能处于代偿期的多灶性肿瘤。TACE治疗伴肝硬化的小肝癌的随机对照研究未能证明TACE能延长存活率，可能是因为TACE对肿瘤的控制及对非肿瘤肝组织的损害之间的失恒。因此传统介入方法改进为超选择插管、节段栓塞，因其对肝功能影响小，并发症较少，有可能获得更好的治疗反应。有报道选择性TACE治疗小肝癌5年存活率平均为44%，而传统TACE治疗5年存活率平均只有14%［12］。由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生，16%~30%的病例为多发病灶（同时性和异时性多中心发生）。部分小病灶可能在术中未被发现。对于怀疑为非根治性切除的病人，建议术后40d左右做预防性灌注化疗栓塞。
国内外已广泛开展的肝癌生物治疗，涉及免疫治疗(细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗)、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗、分子靶向药物治疗等多个方面。目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，真正应用于临床还有很长的距离。

5  小肝癌转移复发的基础和临床研究
肝癌的转移复发是多环节、多阶段、多基因参与的动态变化过程，癌细胞遗传特性的改变是重要背景。我所肝癌分子水平研究提示小肝癌的生物学特征略好于大肝癌，但差别并不很大，说明小肝癌仍面临癌的生物学特征的问题。而且肝癌是否容易转移的潜能，是原发癌在较早阶段（小肝癌阶段）即已获得。所以小肝癌术后转移复发也是影响进一步提高远期疗效的关键。肝癌侵袭转移特性不仅是癌细胞本身的特性，而在全身均有反映，它可表达在肿瘤血管内皮、炎症细胞、纤维母细胞等肿瘤微环境成分甚至癌周的正常肝组织，是“机体-微环境-癌细胞”三者互动的结果。同时，由于癌旁肝组织决定着肝功能的转归及癌的多中心发生，对于小肝癌，癌旁肝组织的遗传分子特征对病人生存的影响与肝癌组织本身的分子特征旗鼓相当［13］。
肝癌根治切除术后全身化疗、肝动脉化疗或栓塞化疗、免疫治疗、放疗等辅助治疗或新辅助治疗对复发转移的预防价值不一。综合多项临床随机对照研究提示，术前术后预防性全身化疗、肝动脉化疗或栓塞化疗并未能提高肝癌根治切除术后总生存和无瘤生存。术后应用干扰素α辅助治疗，可有效延缓复发和降低复发率，并具抗病毒疗效；过继性细胞免疫治疗，如细胞因子诱导的杀伤细胞和特异杀伤性细胞毒性T淋巴细胞，对清除残癌、减少抗肿瘤毒副反应、改善生活质量亦有较好疗效。树突状细胞（DC）疫苗及SFDA已批准用于肝癌治疗的碘（131I）-美妥昔单抗注射液，循证医学证据还不充分，不推荐作为常规治疗。但值得进一步探索，最终仍需大样本的随机临床试验及足够的随访时间来获得肯定的答案。

6  探讨规范化治疗路径
小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出现微小转移灶，其手术切除疗效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能处于代偿状态，也不代表都是可切除的。因此，必须重视肝癌的早期发现和早期诊断，强调实施规范化综合治疗［14］。目前，需要在多学科参与的基础上，在非手术-手术治疗、肝移植-切除治疗、局部消融-手术切除、高-低复发风险评估、预防复发措施及复发后治疗等方面建立规范治疗路径，使小肝癌的治疗遵循循证医学的原则，规范、高效并且个体化，避免不恰当或过度治疗；并争取早日应把肿瘤生物学基础研究与临床实践经验相结合，最终实现肝癌疗效的再次飞跃。

参考文献略

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作者: jojo83822    时间: 2012-2-10 17:24



首先声明，我不是想盖歪楼啊。
看了整个帖子，大家所有争论的都是如何做预后才能好。其实，各种治疗手段，当时治疗的结果其实都差不多。但是，预后方面，不能仅仅靠医学去做，现在医学越来越发达了，可是人们所患病却越来越多了，为什么呢？
各种防复发的手段，除了医学手段，就是吃各种营养品，吃各种药，都是身体的东西，有没有人想过精神上的东西呢？
这次生病，我反思了一下我自己，以前性格特别不服输，对谁都很好，而且从来不跟人吵架。可是，不吵架不代表不生气，生气了就压抑在心里，又没有得到释放，时间久了，却得了这个病。第一次手术切除后，自己还不知道悔改，还经常为了奖金啊，名誉啊与人争，或者去生闷气。结果导致了半年后就复发了，我觉得我自己放开了，其实没有真的放开。我们论坛置顶的一个帖子：http://www.hbvhbv.com/forum/thread-803108-1-1.html
感恩笑对用生命总结出来的，还不值得我们去深刻的体会吗？
现今社会，太多太多的诱惑，我们为了满足身体的需要，金钱，名誉，地位等等，不停的去透支着我们这个身体，因为我们一直在追求想要的东西，永远没有满足的时候，所以我们也觉得一直不快乐，试问各位，有多少人每天都觉得过的很充实很快乐呢？欲望是个无止尽的东西，有了一千想一万，有了银子想金山。得癌症的人，一定有自己性格的原因，妒忌，攀比，愤怒，埋怨，烦恼，何时是个头呢？ 如果这么多东西都放在心里，那身体能好的了吗？现在回头想想，当时自己觉得自己做了很好，为了评上优秀员工而生气，为了奖金而烦恼，为了所谓的职级而怨恨。何必呢？ 身体没有了，那些又是什么呢？
原来，我们嘲笑那些没心没肺的人，现在，我羡慕他们，至少他们一直活的很快乐。其实，没心没肺是一种境界。有谁见过每天过的快乐阳光的人得癌症的呢？

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作者: 精彩继续    时间: 2012-2-11 20:39

回复 naissine 的帖子

  

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作者: 宁静    时间: 2012-4-16 14:55

回复 yorklee 的帖子

姐姐的成名贴，后知后觉的来顶一下

还有这位的观点也不得不顶，有时候真是老天自有安排。。。

我们唯有尽心尽力，其他的随缘了。。。

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作者: 时光@    时间: 2012-6-27 18:16

MARK一下。明天上班继续研究。这个帖子好。。。

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作者: panhaiwm    时间: 2012-9-9 21:22

补习了一遍，受益匪浅。

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作者: hy49    时间: 2013-6-6 15:45

提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽

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作者: 渔舟唱晚    时间: 2013-6-11 16:19

提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽

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作者: 铃兰花开    时间: 2013-6-12 00:20

渔舟唱晚 发表于 2013-6-11 16:19
癌症的早期和晚期其实意义并不大，关键是能不能改变自己的体内环境。

很有道理！ 今天见到了复旦生命科学院的霍克克教授，他说人体内丙二醛是万恶之源，清除丙二醛才是健康的保证，他让我和先生做了一个实验，用日本“氧化值速测液”检测体内抗衰老指标丙二醛（MDA）含量。实验前他有预见性滴判断我先生体内丙二醛一定超过我，结果果真如此。

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作者: 铃兰花开    时间: 2013-6-12 00:27

很高兴看到naissine归来，小姑娘是 奉行善 的典范～

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作者: donia    时间: 2015-6-17 16:51

naissine 发表于 2011-12-29 17:06
庐山瀑布汗……真真惭愧死我也……
和白衣姐不一样的。楼主小妹区区在下纯属初学者，喜欢在病友帖子里胡 ...

希望我们犯过的错误其他人不要再犯。。。说的太好了。我当年就是这种经历，一看脾亢脾肿大，立即说准备住院切脾，我们根本不知道还有其他方式如套扎硬化剂等。结果年纪轻轻就切了脾脏，弄的现在想移植，徒增加很多麻烦。

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作者: miss0yoyo    时间: 2015-10-7 21:49



关于手术与微创，刚经历过复发后射频，对于两种方式我们纠结后选择射频，把我们的感受写出，希望对其他人有所帮助。手术直观切除病灶，切缘也大，术后可以进行病理分析，复发可能与术中输血和挤压相关。射频在检测设备引导下进行，有B超下，CT下MRI下三种方式，复发的可能在于检测设备的精度及医生的经验，有射偏的可能。是否在血管旁血流造成射频温度降低灭活度差。由于我们这次位置靠中间，第二次手术难度大有输血和挤压可能，也小大约1COM。最后选择在MRI下射频。这边给大家一个建议，有条件的三个月一次的影象检查用MRI3.0吧，我们B超，MRI1.5都没检测出，由于甲胎敏感换了家医院做3.0才测出来。另外有种说法，射频后留在里面的组织类似灭活病毒，有短期增强免疫力的效果，权当安慰剂吧。就我们的了解和经历，首选还是手术稳妥，基本无残留，二选射频，残留可能性比手术大。介入对肝影响大就放后啦。

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作者: blessmydaddy    时间: 2016-6-11 09:08

这个帖子太好了 看完了觉得自己对肝癌治疗的了解太缺乏
医生也是一副你听我的就好了的样子

楼主Mm 你这些知识都从哪里搜集来的？
我想了解一下巨型肝癌的个性方案 不知道从哪里开始～

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作者: 牛逼老人    时间: 2016-6-11 14:22

小肝癌，3公分的，我觉得还是射频消融好 。

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