请教411老师：如何把握套扎的时机？

gfss888

住院时，有好多战友未能及时套扎，而后悔不已。

想知道在何种情况下，应该做套扎。

liver411

当食道静脉曲张破裂的时候, 血会因压力"喷射"出来. 这个时候患者可能需要几袋几袋鲜血, 或血球来保持血液中足够的氧气来维持脑子, 器官, 生命运转. 冰冻血浆或血小板也需要输入来保持一定的凝血功能. 而且这个步骤还不能太快, 但是也不能不够. 因为食道静脉每分钟会从肠道, 胃, 脾等地方回流通过大约1500毫升的血液 过急输入会造成压力过大流失更多, 少了则缺血, 致使患者处于危险之中, 所以肝硬化吐血/大出血是非常严重事情, 会失去生命的. 等到出了大事情再来后悔已经太晚. 这是必然的.

一般来说有如下因素需要套扎:

曲张静脉大小: 曲张静脉越大, 破裂出血的危险性越高;不过静脉小有的也会出血; (一般好像首次>5mm, 重新复发为1.2-1.4mm时候需要做)
另外, 内镜观察: 曲张静脉颜色变红, 比如有鲸鱼身体的红斑样, 樱桃红色花班)一般来说很有可能会出血;

儿童评分: 有腹水出现, 说明门脉高压加重;

这个和做的医生眼力, 计算, 经验有关系, 知道什么时候需要做.

liver411

内镜中, 食道墙壁上可以看到紫色曲张静脉数条

这个是同一个患者内镜不同角度看到的紫红色曲张静脉

这个是内镜头上装置的橡皮圈发射器(目前一次可以套扎6个地方)

这个是发射套扎将曲张静脉套住, 静脉形成一个球形泡状, 橡皮圈在静脉的底部. 有一个没有发射好的橡皮圈可以看到贴在食道墙壁上

这个是从套扎器械重观看曲张静脉

这个是两个被套扎住的静脉点特征

另外一条被套扎的曲张静脉

上面两个套扎点的另外角度

套扎过的静脉

5天后内镜追踪复查, 可以看到4个被套扎点都开始坏死, 很象治疗痔疮套扎后的同样

状态

另外一组被套扎后曲张静脉消失坏死的状态

被套扎静脉缩小, 套圈几乎脱落

套圈脱落附着在内镜管子上, 原来粗粗的静脉变成溃疡

套圈全部脱落, 溃疡在愈合

可以看到另外一个去掉静脉后的溃疡面

创面基本愈合, 要出血的曲张血管不见了

这是一名77岁女性患者, 前一天大出血, 三腔管气球压迫+静脉药物止血, 输血. 今天内镜下看到4条粗大颜色樱桃, 紫红曲张静脉和一个红色的出血点. 紧急套扎4个点稳定患者. 之后继续每条分段套扎

liver411

出过血的地方和其它曲张静脉, 颜色都是要出血

内镜食道, 左方可以看到一个溃疡

套扎脱落, 成溃疡

溃疡和套扎恢复复查

77岁患者, 硬化剂处理套扎后遗留的出血部位(金属器械为内镜头硬化剂注射器)

硬化剂注射成功, 没有出血

在套扎和注射硬化剂首期止血后(他们是想比较两者效益)12天, 对同一个患者存留的曲张静脉继续进行硬化剂处理

1.5P毫升polydocanol 浓度在1.5%的硬化剂用4.15分钟注射完毕

注射器拔出, 少许出血没有问题

第三次硬化剂处理

硬化剂注射完毕, 留下一个校创口溃疡

第四次硬化剂处理

硬化剂处理通常比套扎出血多, 不过都不会大出血, 很快会凝住复合

liver411

硬化剂后期出血会比较多, 这是最后一次, 出血多, 做的人需要有自信心不要怕, 因为这个血在凝固, 没有喷射

曲张静脉基本控制, 只有看到门脉高压造成的一些迹象. 患者做完这个内镜第二天出院回家.

两年后患者二度出血, 因为患者没有很好的追踪复查, 没有很好的治疗造成肝硬化的潜在因素

内镜下可以看到几个点出血喷射在食道壁上

食道壁上可以看到曲张静脉和血迹累累

主要出血点

另外一个角度看出血

内镜+套扎机关放入

套上去后出血马上止住

套扎机关内观看

两个邻居曲张静脉也被套扎

继续套扎

多点比较, 套扎比硬化剂操作次数少, 副作用少, 不出血...

liver411

今天先这样, 有时间继续.

之谦

感谢411版主,让我们学到了许多知识.

oyiyo

非常感谢411对我们的帮助.

liver411

74岁女性, 前两个月食道静脉曲张出血, 做了首次6个套扎, 之后没有按预约时间回来继续完成套扎程序, 结果又出血.

另外一个角度看出血点, 背景有两个此前套扎后留下的伤疤.

内镜瞄准出血位置, 发射橡皮圈套扎, 大约3-7天后会脱落成溃疡恢复, 血管消失

比较硬化剂, 套扎做的次数少, 重新位置附近出血的几率少

56岁女性, 三周前出血, 套扎6点, 镜下看到上次套扎后状况(坏死, 脱落)

内镜下显示套扎后的状况和脱落情况

恢复中的瘢痕(吃东西不会怎样, 就是不要急噎到特别是刚开始很多套扎后鼓起的"小球"

套扎后的球体, 圈圈放大

套扎后的球体, 快坏死了

球体缩小, 坏死开始.

同上一样的性质的套扎后球体, 瘢痕(绝对不会因为这个出血的)

内镜后相机看到脱落, 溃疡, 和一个近乎脱落坏死中的套扎点

对待这些患者应定要以爱心和最严格的方法仔细套扎, 认真寻找. 因为每一次出血都代表增加了20-30%的危险几率, 而75%+++以上的没有处理的患者, 很少有活过1年的

套扎后悔浮肿的溃疡

曲张静脉出血的危险:
1. 门脉压力HVPG >12 mm Hg

2. 曲张静脉大小和位置
大的食道静脉曲张血管
血管在内镜下表面有红色, 红色鲸鱼斑, 樱桃红色血斑, 血色鼓起血斑, 红血斑

3. 肝脏衰竭的程度
儿童C级别硬化评分
有腹水
腹水严重

(有时间继续)

liver411

错字: "套扎后悔浮肿的溃疡"应该是"套扎后恢复中的溃疡"