请教411老师：如何把握套扎的时机？

old-xiao

谢谢411的不厌其烦！

胃低曲张静脉一样可以套扎 (不知道国内医生或你见到说不行).

的确，我问过两家大医院，医生都是这样说。因为胃会蠕动，套扎无效。但好象如果是在小宛（还是大宛？）曲张的静脉则可以。这可能是水平的差异吧！

liver411

不过这位东北的医生一直在做, 不能说全都是技术不灵光.

http://sunsiyu.nease.net/ligation.htm

相对对比下, 通常胃低的静脉曲张不会像食道曲张静脉那样容易出血或造成出血多. 不过一旦有通常两者相伴. 套扎是可以的, 除非某些部位和状态需要硬化剂处理, 有的时候单独的胃低静脉也可以用激光, 热疗止血. 值得注意的是如果出血或检查, 应该内镜弄明白那里出血/曲张, 因为仅仅是胃低出血/曲张, 没有食道静脉出血/曲张, 则需要考虑是否有脾静脉栓塞的可能, 和肝脏没有直接关系.

[此贴子已经被作者于2005-9-30 3:12:24编辑过]

liver411

这是一名66岁女性患者, 胃低有单独性曲张静脉出血. (没有说隐藏在后面造成的原因).

这是胃低静脉出血喷血情景, 可用内镜下硬化剂, 套扎, 激光, APC热疗紧急处理.

胃低静脉曲张的几率大约是20%, 其出血几率(从头到尾)大约在25%. 通常是单独的出血比较多, 复发率比食道高, 成活率下降, 死亡率第一年高达52%... . 虽然治疗/预防胃低曲张静脉出血的方法有争议, 但是根据不同位置积极治疗预防才是重点.

APC止血.

氩离子凝固术目前也被广泛应用在消化道内镜止血上, 效果比激光更佳.而近年来一种新的电凝技术---氩离子束凝固术(Argon plasma coagulation, APC)，俗称氩气刀，我知道国内已有数家单位开展(以前曾经就职的友谊,人民, 及地坛,苏州医大第一附属医院也进口了很多很多器械-不过要用于患者才对);实际上该技术于1991年即由Grund引入内镜治疗，并已在消化内镜领域中积累了很多经验. APC原本是用在外科手术如肝叶切除或胆囊切除的止血，1994年首度运用于内镜烧灼止血.APC可以在短时间内处理较大面积的渗血,器械本身不需与病灶接触能达到烧灼止血的效果.对于如胃窦血管扩张(gastric antral vascular ectasia - GAVE)这类散在分布,多发性的血管异常出血能较有效率的处理.也希望这个技术能够被广泛应用在硬化患者上消化道大出血抢救和处理上.

经过APC处理,出血骤然停止.

这是APC处理后出血点变化状态

APC处理后曲张静脉部分和出血点都被热能取消掉.

氩离子束凝固术（Argon Plasma Coagulation,APC）是一种非接触性电凝固技术. 治疗时将一根陶瓷管内装有钨丝电极的纤维管通过内镜孔道到达病变组织，高频电发生器通过钨丝探头电极与组织之间产生电场，当电场强度达到5000v/mm以上时，氩气被离子化，氩气离子束将组织表面干燥固化而止血. 治疗区组织干燥固化后，该处的电阻增加，离子束即转向电阻较低的未干燥区，直至所治疗区干燥为止. 氩离子束凝固最大深度为4mm

liver411

内镜是不是年龄大不能做内镜/套扎? 能做, 下面就是一位高龄患者的内镜幻灯.

这是一名2001年, 当时83岁, 非酒精肝, 肝硬化, 门脉高压的女性患者. 上消化道大出血, 内镜发现严重静脉曲张, 且有血斑, 红色等...

静脉曲张是膨胀的血管造成, 藏在食道/胃部的表面. 肝脏病原, 比如HBV, 造成硬化, 硬化造成门脉高压. 通过肝脏的血液减少, 穿过食道微小血管量增加. 血流增加, 血管膨胀. 原来血管的直径也就几个毫米, 膨胀后会增加0.5-1.0厘米. 门脉高压合并症曲张静脉出血会造成生命危险, 血管可能因此暴开, 造成吐血, 便血, 柏油便. 如果大量血液一时间流失, 患者会进入休克, 肝昏迷...死亡. 所以任何慢性肝脏疾病都有可能造成曲张静脉出血. 患者, 特别是医生都不能忽视. 生命是最可贵的, 虽然在医院每天见到死人, 但不应该成为忽略生命的理由.

造成出血的因素之一就是粗大的静脉, 如图中中间, 不难看到巨大的曲张静脉, 扭转团成一起, 表面布满血丝, 紫硬桃色...

有些患者还会出现"会厌软骨"(epiglottis)(喉咙)静脉曲张.

要出血的食道静脉(除去胃低)通常还会扭转在一起形成静脉瘤一样的状态, 颜色变化...

它们还有"珍珠串"的特征

胃低曲张静脉特性, 球状.

有溃疡的胃低静脉曲张. 提到, 门脉高压的患者有20%有胃低静脉曲张, 通常没有食道静脉曲张容易出血. 不过一旦出血, 会非常厉害, 后果非常严重.

胃低静脉曲张接受硬化剂治疗

放大后的胃低静脉曲张

--继续--

liver411

40男性, 上消化道曲张静脉多处出血.

红色曲张静脉

大出血后内镜处理比平时预防艰难, 因为水池一样的鲜血漫盖食道/胃部底层

大部分硬化患者都有曲张静脉, 1/3的人会产生大出血. 处理是减低血流量, 消灭通道或减少输出

一旦发生大出血, 最难的是如何判断出血位置, 食道, 胃底...?

内镜可以在第一时间就发现出血的位置

肝硬化患者有30%的人会出现大出血, 第一次出血的死亡率在50%以上, 再出血死亡率>60%, 以此类推.

出现出血后治疗的目的:

a. 校正低溶血量
b. 以最快速度中止出血
c. 预防过早再次出血
d. 预防合并症状(比如休克, 肝昏迷)
e. 预防肝脏功能恶化

Correct hypovolaemia
b. Stop bleeding as soon as possible
c. Prevent early rebleeding
d. Prevent complications
e. Prevent deterioration of liver function

出血存留在胃底

从内镜下套扎发射器中看喷血

(继续)

合乎

建议置顶！

liver411

很多人说套扎昂贵. 不能接受. 但是如果往远看, 假设出血, ---且不说出血就会死亡, 但是有50%的几率--- 住院, 用药, 输血, 校正休克(如果有), 校正精神状态...的花费不会比预防便宜. 另外, 和国内以前同学EMAIL提到, 他们有的改行做医疗器械, 目前用国产的内镜比进口的费用要便宜. 中国很多仪器也授权外销美国(有的虽然是国外产牌), 比如, X光放疗的仪器, IMRT等技术和质量也相当不错了. 而随着内镜的普及, 价钱会减低. 而且目前国内的内镜操作大部分是内镜专科做, 国外是8年医学院后进修的消化科医生(再加两年)或肝脏科医生(另外两年)就做了. 也就是给你看病的医生就做了, 内镜, 腹腔镜, 肝穿都是他们. 也就没有那么好奇, 短缺做的人.

药物治疗有辅助作用, 但是最新的文献显示不是那么有效果. 特别贝塔阻碍剂(比如心得安)又很大的副作用, 硝酸类药物不能作为单独使用药物. 所以有曲张的患者, (大约有1/3的硬化患者), 不是说有就一定会出血, 有的人可能一辈子也不出, 但是预防保险是必须的. 特别是定期检查, 求证是否有粗大, 变色的. 因为一旦出血或多处出血, 套扎/内镜处理不如之前, 到头来很多人, 如同责怪拉米一样, 不说使用不当, 停药等, 这里不说没有在最佳的时机做预防, 到说内镜不管用. 肿瘤太大不能开到了, 能说开刀不是首选措施麽是失败麽. 如果预防, 早做, 比什么都强.

这里是个中国医疗器械公司关于他们生产的内镜和内镜功能的文章, 也提到"EVL不仅能有效地治疗和预防食管静脉曲张出血，而且与硬化及药物治疗相比，再出血率和死亡率明显降低且并发症少"...可以参考看看. (不是广告, 和那个公司没有任何关系) http://taozhaqi.com/jj/002.html

合乎

很好的资料，置顶吧！

tt1988

以下是引用合乎在2005-10-11 8:46:11的发言：
很好的资料，置顶吧！

xiasha

请教４１１：多长时间做一下内镜比较好，还有门脉多大的病人要做，，什么时机做：？经常做胃镜很痛苦啊，，哪些门脉高压的病人易出血，比方说有浅表性胃炎患者容易出血还是其它原因．　　　　如何预发出血较好．