美国消化内镜学会(ASGE)最近公布了有关内镜检查在下消化道出血(LGIB)中诊治作用的指南。[Gastrointest Endosc 2005,62(5)∶656]
“指南”指出,LGIB占整个消化道出血的20%,结肠憩室是最常见的病因,其次为缺血性肠炎、畸形、痔疮和肿瘤等。
对于LGIB的内镜检查,应根据患者粪便情况制定不同的方案。对粪便潜血阳性的患者,应及时行结肠镜检查,如结肠镜检查未发现病变,还应行胃镜检查。对黑便的患者,仅在胃镜检查未发现病变时,才选择结肠镜检以明确诊断。
间断的暗红色血便是LGIB最常见的症状,多来源于直肠或远端结肠,因此应首选乙状结肠镜或肛肠镜,如未发现病变,再行全结肠镜检查。
对急性大出血的患者,应首先评价患者的一般情况,并推荐早期进行结肠镜检查,同时给予内镜下止血治疗。
针对该指南,同时结合我国的实际情况,我们邀请北京协和医院消化内科的刘晓红、孙钢和杨爱明等教授发表了他们的一些意见。
1. 对于粪便潜血阳性或间断黑便的患者,一致认为不必行急诊结肠镜检查,应结合患者的临床症状选择相关检查,内镜检查可以择期进行。由于该类患者的出血部位还是以上消化道病变为主,并且胃镜检查相对安全易行,应首选。只有当胃镜检查阴性或胃镜所发现的病变不能解释出血时,才考虑行结肠镜检查。
2. 我们曾有1例粪便潜血阳性、血红蛋白明显下降的患者,经胃镜检查发现胃黏膜早期癌,但未见出血病灶。仅这一病变无法解释血红蛋白的明显下降,随后在结肠镜检查中发现盲肠部位的进展期癌。该患者为双癌,盲肠癌是出血的病灶。
对急性血便的患者是否行急诊结肠镜检查,大家的看法可谓“存同求异”。首先对该类患者应评价生命体征和一般情况,在条件允许的情况下,一种观点建议尽早行结肠镜检查,以明确诊断。
杨爱明教授曾对20余例急性便血的患者行急诊结肠镜检查。他认为,对于该类患者,出血本身就是一种清洗肠道的过程,在检查过程中,患者肠道并没有过多粪质,由于肠道的蠕动,在出血部位以上很少见到血迹。因此,当进镜至有无血迹的交界处,常可发现病变。
急诊结肠镜以明确病变为主,而对于内镜下的止血治疗则作用有限。因为无论肿瘤或血管畸形,当病变较弥漫时,止血比较困难。根据目前文献报告,急诊结肠镜检查能明确70%便血患者的病因,能够行内镜下止血的占20%~30%。
另一观点认为,在灌肠肠道准备后,结肠镜仅能检查左半结肠。如未能发现病变,应在出血停止后2~3天,在病情稳定并行肠道准备后行结肠镜检查。 除非对某些拟行手术治疗的病例,为尽可能明确出血部位,可以在术前行全结肠镜检查。
急性出血时,不宜行全结肠镜检查,原因是出血造成视野不清,进镜和发现病变都比较困难;肠道准备欠佳也会遗漏小的病变;此外,常规的肠道准备有时也会诱发出血。
3. 在当前医患关系较为紧张的形势下,对急性LGIB患者,特别是病情危重的患者,应取得患者和家属同意和理解,慎行急诊结肠镜检查。
对于鲜血便,尤其是便后出血或喷射状出血的患者,考虑病变位置较低,建议先行直肠镜检查。我院曾有1例患者,大量便血,血红蛋白急剧下降,直肠镜发现痔疮,经治疗后出血很快控制。
4. 还应提出注意的是,对老年患者,在出血停止后行结肠镜检查,即使发现血管畸形,也不能判断血管畸形就是引起出血的病灶,还应除外结肠以外的小肠或其他部位的出血。
5. “指南”还强调了乙状结肠镜和全结肠镜在不同病例中的应用,这其中有医疗资源合理应用的问题。国内目前已很少采用乙状结肠镜检查,我们认为,本着节省医疗资源,减轻患者经济负担的原则,应根据患者的病情,选择乙状结肠镜或全结肠镜检查。同时对LGIB患者是否行急诊结肠镜检查,也要根据不同医院的实际条件来决定。
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楼主: gfss888
发表于 2006-5-13 08:36
