请教411老师：如何把握套扎的时机？

liver411

以下是引用xiasha在2005-10-28 21:48:23的发言：

请教４１１：多长时间做一下内镜比较好，还有门脉多大的病人要做，，什么时机做：？经常做胃镜很痛苦啊，，哪些门脉高压的病人易出血，比方说有浅表性胃炎患者容易出血还是其它原因．　　　　如何预发出血较好．

确定肝硬化的患者都应该接受检查. 之后根据结果追踪, 半年, 一年, 或两年不定. 如果有曲张者最好六个月一次.

胃镜是显微内镜不会弄破什么东西如果技术过关(好的医生镜头经过喉咙都不会有什么感觉). 另外给患者清醒全身麻醉可帮助去除恐惧和扭动. 有胃炎应该治疗.

新疆人

好贴，好贴。受益非浅

liver411

无痛胃肠镜
　　无痛胃肠镜就是在进行胃肠镜检查前，由具有丰富临床经验的麻醉科医生严格掌握药物剂量和注药速度，将药物注入患者静脉，30秒钟您将进入睡眠状态，然后医生可以顺利地进行全面检查。检查人员完成后，麻醉效果快速消退，5~10分钟后您能完全清醒，30分钟后可以离开医院回家了。一位患者十五年前胃部不适在外院胃镜检查因紧张、害怕疼痛、无法忍受而中途停止，十五年来胃部不适和胃镜的恐惧，一直是积压在心里的沉重包袱，来我院施行了无痛胃镜后激动得流泪了，不仅查清了胃部的毛病，而且消除了多年来对胃镜检查的心理障碍。“就好啦，真舒服，我做了一个很美很美的梦，”这是绝大多数患者醒来后的共同感受。人性化的服务减少了常规胃肠镜疼痛易致老年患者心脑血管意外，提高了胃癌、食管癌及肠癌的复查率、治疗率。

liver411

国内也采取清醒麻醉了.这对患者来说是人道的.

胃镜检查是最常用的消化道检查方法之一，传统的胃镜检查是在患者清醒的情况下进行的，１米左右的胃镜要从患者口腔进入，通过食管达到胃部，由于是侵入性检查，临床是多半仅用咽喉部表面麻醉，检查时患者难免有紧张、焦虑和恐惧感，咽喉部强烈刺激必然引起咽喉部不适，诱发呛咳、恶心、呕吐，甚至躁动。部分患者常因此而拒绝必要的检查和复查，还没有做就逃掉了，更有部分患者于检查过程中配合不当，或自行拔管而导致常规胃镜检查的失败。。

无痛胃镜检查就是“清醒镇静电子胃镜检查”，是通过采用静脉注射“镇静剂”，使患者在做胃镜检查时能按医生的指令进行诸如：深呼吸、转身等配合，检查过程中病人不会感觉到有胃镜进入体内，检查过程中及检查后病人无痛苦，思维、回答正常、行走自如、无任何后遗症，整个过程病人没有恐惧感，使原本不舒适的胃镜检查变得易于接受，大大增加了患者对胃镜检查的耐受性及合作程度，利于检查的顺利进行，受到患者的普遍欢迎。

无痛胃镜检查的优点

1、受检者处于短暂无痛睡眠状态，感觉不到胃镜存在，无不适感。

2、医师在操作时感觉不到患者的对抗，大大缩短了检查操作时间

3、患者胃肠道处于松驰状态便于医生仔细观察和寻找病变，可降低漏诊、误诊

4、减少胃肠穿孔、出血等并发症的发生率

5、避免因紧张、不适等不良刺激诱发心、脑血管意外

6、安全、无后遗症。病人检查结束后观察20－30分钟左右即可离院或回病房

无痛胃镜检查操作方法

通过静脉通道注入小剂量短效镇静镇痛药，使受检者很快进入一种清醒麻醉状态，在此状态下完成胃镜检查或在镜下完成各种治疗。

四、效果

南医大友谊医院自开展无痛胃镜检查以来，受检者均在安全、舒适的情况下完成检查或顺利进行各种治疗，在完成检查后的随访中，随访患者均对检查过程无知晓，无任何不良记忆

liver411

中华肝脏病杂志 摘要浏览 　

肝硬化合并胃底食管静脉曲张破裂出血的治疗


王吉耀 涂传涛
2005-6-24 16:21:36　中华肝脏病杂志，2005年第13卷第6期457页
[摘要]
胃底食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症之一，是失代偿期肝硬化患者死亡的主要原因，应予以积极抢救。
1. 重症监护：卧床、禁食、保持气道通畅、补充凝血因子、用抗菌素预防感染、迅速建立静脉通道以维持循环血容量稳定，密切监测生命体征及出血情况，必要时输血。
2. 控制急性出血：（1）药物治疗：常用药物为垂体后叶素（VP）0.4U/min静脉滴注，可收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，止血率为60%左右。VP的不良反应有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。应合并使用硝酸甘油（舌下含化或静脉滴注），可减轻VP的不良反应，并通过降低门静脉阻力，增强降门静脉压力作用。VP衍生物三甘氨酰赖氨酸特利加压素（terlipressin）可用于静脉注射，1～2mg/次,每4h 1次，止血率高于VP，不良反应轻。生长抑素及其衍生物奥曲肽可选择性减少门静脉血流及抑制胰高糖素释放，控制急性出血成功率高于VP，不良反应轻。目前用于临床的有14肽生长抑素，首次剂量250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉滴注，半衰期短，但起效快。其类似物8肽奥曲肽半衰期较长，首次剂量100μg静脉推注，继以25～50μg/h持续静脉滴注。此类药物在出血开始尽可能早应用，一般持续2～5d。（2）气囊压迫术：由于药物控制出血的效率提高，真正需使用三腔管对胃底和食管下段作气囊填塞的已经不多了。大约5%～10%的难治性出血（持续性或短期再出血者），药物不能控制者可用此措施。压迫总时间不宜超过24h，否则易导致黏膜糜烂。这项暂时止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步做内窥镜治疗创造条件。（3）内窥镜治疗：急症内窥镜是明确或证实上消化道出血部位必不可少的措施。内窥镜选择时机取决于患者的生命体征及药物控制出血的效果，一般经过积极抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即做胃镜。如果仅有食管静脉曲张，还存在活动性出血者，应予以内窥镜下注射硬化剂止血，止血成功率为90%；如果在做内窥镜检查时，食管中下段曲张的静脉已无活动性出血，可用皮圈进行套扎，但即时内窥镜治疗的益处还有待证实。胃底静脉出血，宜注射组织粘合剂。（4）急症手术：上述急症治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child-Pugh A级者可行断流术。（5）介入治疗：上述患者如无手术条件者可行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为救命措施。术后门静脉压力下降，止血效果好，但易发生肝性脑病和支架堵塞。因此较适用于准备做肝移植的患者，作为等待供肝时的过渡措施。
3. 预防再出血：在第一次出血后，6周内再出血的发生率为17%，2年内再出血的发生率约80%，死亡率约30%～50%。因此，对曲张静脉破裂出血的所有患者，在急性出血控制后应采用以下措施预防再出血。（1）内窥镜治疗:首选套扎，套扎后的较小曲张静脉可注射硬化剂，以降低再出血率和提高生存率。（2）药物治疗: β受体阻滞剂能降低再出血风险，在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与硬化剂类似。常用药物为普奈洛尔，从10mg/d开始，逐日加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的75%才能达到预防出血的目的，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭、低血压、房室传道阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。然而，临床上大约有1/3患者能耐受并达标。单独应用扩血管药物如5－单硝酸异山梨醇未证实有效。（3）外科减压或断流: 肝功能好的患者如伴脾机能亢进，可进行分流术或断流术加脾切除术。（4）TIPS: 与内窥镜治疗相比，TIPS可降低出血的危险，但对生存率无改善且术后肝性脑病的发生率提高。故仅用于药物、内窥镜治疗失败的肝移植候选患者。（5）联合治疗：β受体阻滞剂联合硬化剂治疗，其效果并不优于单独β受体阻滞剂治疗；近期完成的多中心临床研究证实套扎联合β受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于β受体阻滞剂单独治疗，但对死亡率改善方面无差异；β受体阻滞剂和硝酸脂类联合应用并不优于单用β受体阻滞剂。
4. 预防首次出血：曲张的食管静脉直径>5mm，出血危险性高达75%，首选普奈洛尔预防首次出血(用法同上)。目的使门静脉压力下降到12mmHg以下，或下降大于基线的20%。无效或有禁忌证者可用内窥镜下套扎作为替代治疗。两者的预防效果接近(但是国外文献报道套扎仍然优于药物)。最近一项临床试验证实失代偿期肝硬化患者在小曲张静脉形成时，开始给予奈多乐尔（nadolol）对预防首次出血也有利。
（收稿日期：2005-04-12）
（本文编辑：朱红梅）
作者单位：200032 上海，复旦大学附属中山医院消化科

tt1988

liver411版主：

国内是否有无痛胃肠镜？

liver411

有, 上面两个一个是地坛一个是南京友谊医院的, "清醒麻醉"就是不疼痛和无不好记忆内镜检查. 除去给镇定睡觉消除焦虑疾药物外, 也给止痛药物. 胃镜最多是入镜时候有点恶心, 肠镜打气的时候有点腹胀而已, 10几分钟清醒后, 留观2小时(因为麻醉)没有事情, 可以走出医院.

wangyunlan

好贴！

old-xiao

长沙的湘雅三院也是用无痛胃镜.费用高几百元就是.

请问411老师,食脉套扎后,是否还应该服用β受体阻滞剂和硝酸脂类药物?

我DD三个月后复查,没有发现新的曲张点,胃有炎症(没有曲张),医生只开了"胃美拉唑.阿莫西林.还有一种???",只治胃炎的药.

而且医生说下次的胃镜检查时间是一年后.是不是我DD的曲张不是很重呢?

关键还是他的肝哪!

liver411

以下是引用old-xiao在2006-1-16 9:25:39的发言：

长沙的湘雅三院也是用无痛胃镜.费用高几百元就是.

慢慢都会接受采取了, 患者的感受应该是第一的.

请问411老师,食脉套扎后,是否还应该服用β受体阻滞剂和硝酸脂类药物?

可以, 但是国外很多肝脏医生不用, 因为β受体阻滞剂的副作用较大, 比如, 失眠. 定期检查内镜, 补充应该更重要. 如果你弟弟吃那个没有什么副作用, 可以用. 也有医生该硬化患者治疗高血压用这个药物因为可以一举两得.

我DD三个月后复查,没有发现新的曲张点,胃有炎症(没有曲张),医生只开了"胃美拉唑.阿莫西林.还有一种???",只治胃炎的药.

那三种紫色的胶囊药物? 都可以.

而且医生说下次的胃镜检查时间是一年后.是不是我DD的曲张不是很重呢?

可以, 记得你说他仅仅做了一次, 说明他肝脏/门压不是很高. 但是不应该超过一年. 很多时候大约在2-2.5年的时候会有变粗的血管重现, 到时候做复查顺便套扎就好. 血管一般不会突然回来, 需要时间, 由小变大.

关键还是他的肝哪!

注意观察, 如果有活动还是应该抗病毒治疗, 因为虽然ALT正常范围内, HBV DNA很低, 不保证没有损害发展.