请教版主：我肝癌手术后还应如何治疗？

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小肝癌的5年存活率是指能存活5年还是5年内不复发？

在我国，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是导致发展原发性肝癌(HCC)的最直接原因。影响原发性肝癌的预后转归因素有以下几个方面：

   一、HCC的预后最主要取决于病期的早晚

   如切除2厘米无器官侵犯的小HCC，5年存活率可达60%-100%，而已有症状的手术后5年存活率低于20%。因此关键是早期发现HCC。

   二、治疗与预后

   早期手术治疗是根本的方法。目前早期对小肝癌行肝叶切除，可有根治的希望。根据肿瘤部位和大小，选择手术方式也是保证手术成功的重要环节。一般术后复发率40%-60%，因此术后需要配合化疗，才可能达到根治的目的。原发性肝癌早期不易被发现，因此70%的病人发现肝癌时已失去手术机会。目前非手术治疗5年存活为20%。治疗方案的选择对预后有很大影响，单用抗癌药物疗效较差，采用联合或序贯方案治疗可望得到较好的疗效。对于失去术手机会的病人宜实行肝动脉化疗栓塞。如与放疗方法结合应用，3年存活率可达60%。-196℃液氮冷冻治疗，简便有效，应用于小肝癌，5年存活率可达50%。另外，肝移植术后应用环孢素A抑制免疫排斥反应，在无淋巴系统转移的病人，5年存活率可达60%，但有转移者仅为15%。

   三、机体的免疫功能

   细胞免疫功如T细胞、淋巴因子激活细胞(LAK)、自然杀伤细胞(NK)等，它们的活性和肿瘤周围淋巴细胞浸润的程度是人体抗肿瘤的防御屏障。免疫功能正常，则预后较好。癌前期细胞的恶化转化所产生的转肽酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(ALP)明显升高者，术后复发率高。胎甲球(AFP)1000微克/升者，1年存活率为100%；AFP<5000微克/升者，1年存活率为75%；AFP>5000微克/升，1年存活率为51.3%。

   四、发现肝癌时肝功能的状态决定预后

   据国内综合不同地区的统计资料，肝细胞癌病人中有70%-80%合并肝炎后肝硬化，另有10%-30%肝癌病人仅伴慢活肝。因此，肝功能状态对治疗及预后很重要。在224例病人调查中发现：血清胆红素>17.1微摩尔/升者，2年存活率为5%；胆红素>34.2微摩尔/升者，无一例生存1年。伴失代偿期肝硬化时，肝癌早期即可能死于肝功能衰竭。因此，发现肝癌时原有肝病越重，治疗效果越差，病死率越高。

   五、肝癌病理与预后

   一般认为，癌肿小者，生存率高。癌的面积>10厘米，1年生存率为37.5%；癌的面积<10厘米，1年生存率为63.2%。癌的分化程度低者，恶性程度高，容易发生转移现象，导致短期内死亡。单一小肝癌较多发癌结节者5年存活率高10倍。生长速度快，门静脉内已有癌栓形成者，5年存活率为4.8%，无癌栓形成者存活率为50%。肿瘤生长不规则，外无包膜者均提示预后不良，即使手术效果也不会很好。病理上肿瘤为透明细胞癌、纤维板层型癌生长较慢，癌包膜完整，或癌纤维组织量多，在一定程度上限制了癌转移和扩散的，预后好。

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转载：中国排行榜网

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肝癌的手术治疗



（一）外科在肝癌治疗中的作用

手术治疗是目前对早期肝癌最好的治疗方法。早期肝癌手术切除后，1年生存率达80%以上，5年生存率达50%以上。如在术后辅以中药、化疗或免疫治疗，可以获得更好的疗效。另外，通过手术进行各种肝癌局部治疗（如肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、术中瘤内无水乙醇或其他细胞毒药物注射、液氮冷冻治疗、高功率激光气化、微波治疗等），还可通过手术为术后综合治疗创造条件（如肝动脉插管供术后化疗灌注、肝动脉内导向治疗或栓塞治疗，术中银夹定位供术后准确局部放射治疗等）；对亚临床期复发与转移可予再切除。对综合治疗后缩小的肝癌行二期切除。肝癌并发症包括急诊的处理，有时也需手术配合。



（二）肝癌外科若干概念的更新

1.传统概念认为肝癌切除宜作规则性切除，但小肝癌的治疗实践表明，在伴肝硬化的情况下局部切除不仅明显提高切除率，且明显降低手术死亡率，并取得与肝叶切除相仿甚至更好的远期疗效。

2.过去认为根治性切除后，一旦肝内复发不宜再手术，而近年来实践提示，亚临床期复发是再切除的良好对象，宜积极再切除。

3.传统概念认为，切后一旦有肺转移即属晚期，而目前认为单个肺转移灶为再手术的良好形象。

4.传统做法对不能切除肝癌视为"不治"，即使肿瘤缩小亦不求进一步切除，目前认为只要肝功能尚可，技术上有切除可能者，宜积极进行二期手术切除，其疗效与小肝癌接近，即还有获得根治的希望。

5.过去认为肝癌一旦有黄疸即为手术禁忌，近年来发现肝门区肝癌压迫导致梗阻性黄疸者，如余肝较好，应采取积极治疗（如肝动脉结扎、插管化疗、局部外放射等），常可使黄疸消退，甚或因肿瘤明显缩小而获得切除。



（三）手术适应证
1.全身情况及心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；

2.无明显黄疸、腹水或远处转移；

3.肝功能代偿好（A/G不倒置，胆红质在正常范围内，凝血酶原时间为正常值的50%以上，SGPT无显著异常）；

4.肿瘤有切除可能或尚有进行切除以外的姑息性外科治疗的可能。



（四）手术禁忌证
1.全身情况差，心、肺、肾功能差、不能耐受手术者。

2.有明显黄疸、腹水或远处转移；

3.肝功能代偿差；

4.肿瘤切除可能不大，肿瘤侵及肝门区及下腔静脉。



（五）手术方式的选择

手术切除方式通常有左外肝叶、左半肝、右半肝、右三叶、中肝叶切除等。手术方式的选择应取决于肿瘤的大小、部位、数目、有无肝硬变与轻重程度、肝功能代偿及全身情况。手术切除应力求较小的手术范围、最小的手术危险性而又能获得较好的远期效果。左叶肝癌可作左外叶、方叶甚或左半肝切除；而右肝癌多难耐受肝叶切除，故在周边者可作楔形切除，位中央表面者可作梭形切除，右叶深部者可切开肝实质再作局部切除；位于肝门区者大多只能沿肿瘤包膜剜出。肝门区肝癌不太大者目前大多已能切除。早年有时采用血流阻断低温灌注无血切肝术，这种方法复杂故已少用，亦有用常温无血切肝术者。应控制肝上与肝下方的下腔静脉并进行肝门阻断。另外，随着科学的发展，肝移植术亦成为一种重要的手术方式。



（六）非手术切除的外科治疗

在有手术指征而探查的病例中，约60%~70%证实无法切除，在普查发现的较早期的肝癌病例中，也有30%~40%无法切除。近年来采用的非手术切除的外科治疗，有助于改善这一部分病人的预后。在手术探查中对这部分病人在术中可采用以下治疗：

1.肝动脉插管灌注药物（HAI） 该法可使肝脏局部有较高的药物浓度。通常静脉应用无效者经动脉灌注多有一定效果。上海医科大学肝癌研究所对此有所改进：

（1）通过解剖肝门明视下插管至患侧肝动脉支，并以美蓝核实导管放置正确位置；

（2）注意导管通畅的维护，通常可保持通畅3~6个月，个别达数年；

（3）改进灌注药物，经临床观察，提示DDP为首选药物，通常每天10mg，连用10天为一疗程，每3周可重复，至总量500mg。

（4）其他亦有用MMC、ADM、MTX等的，近年来还经肝动脉导管灌注导向治疗药物，如131I-铁蛋白抗体。

2.肝动脉结扎（HAL） 肝癌90%的血供来自肝动脉，因此，结扎或栓塞肝动脉，可导致大量肝癌细胞坏死，而正常肝组织可以耐受，且6周后侧支循环可以开通。其主要并发症为肿瘤大量坏死时引起肾功能衰竭，死亡率为10%。近年来，采用间隙阻断或采用可重新复通的栓塞剂，可以避免这类并发症。肿瘤超过全肝的70%，肝硬化严重者，不宜采用这种治疗方法。

3.化疗栓塞 剖腹探查时，如肿瘤不能切除，可经肝动脉注入类似丝裂霉素的缓释药物，而后再以明胶海绵将肝动脉栓塞。此法即可起到缓慢释放化疗药物于局部，达到化疗抗癌作用，又可起到肝动脉栓塞阻断积血流供应的目的，对改善预后有一定益处。

4.肝癌灶内注射无水酒精 经过肝脏CT或B超检查以及剖腹后认为不能切除的癌肿，特别是多发的小于3cm的癌肿，采用于癌灶内注射无水乙醇的方法，也是很好的姑息疗法。

通过上述治疗后，一部分病人可见肿瘤缩小，如有切除可能，仍应不失时机切除之。



（七）手术与中医药配合

1.术前应给予当归地黄汤加减，以滋阴补血，如肝功能异常者（SGPT、GGT显著增高）可酌情延长术前准备时间，并应用包括中药与护肝治疗。术前不宜用清热解毒、活血化瘀、破气破血的中药，大剂量化疗亦宜避免，以避免出血或诱发肝昏迷。

2.以手术为主要治疗手段时，中药宜予温阳益气，健脾止血。常用当归地黄汤合桂附地黄汤加减：当归12g，生地15g，山药12g，山萸肉12g，泽泻6g，桂枝9g，炮附子10g，枸杞子15g，丹皮9g，茜草6g，仙鹤草9g，炙甘草6g，水煎服，每日1剂。

术后早期给予生脉散合调胃承气汤加减（人参、当归、麦冬、五味子、制大黄、枳壳、薏苡仁、仙鹤草等）。吴孟超在手术第1天经胃管注入调胃承气汤，术后50小时即排气排便。如术后脉数、苔黄、口干渴，可用生脉散。低热者用青蒿鳖甲汤和膈下逐瘀汤，并用抗生素，恢复后予以六君子汤加味，可使肝右叶切除者病情较平稳。

于尔辛、郁仁存等撰文，认为术前、术后并用中医中药治疗，可望提高手术切除率，促进术后康复，提高5年生存率；一般术前可用补中益气汤等健脾益气药，以增强机体应激能力，术后可用小柴胡汤等，以促进机体及肝功能的恢复，此外还可根据病人不同情况，采用适当的多种方法综合治疗，以提高远期疗效。

3.术后恢复期（包括非手术切除的治疗后），无论是否应用放疗或化疗，均应配合扶正固本、温阳、健脾、理气的中药调理，宜坚持1～2年以上，常收到满意疗效，放疗、化疗的患者，其治疗期间，亦应配合相应中药，以起到相辅相成的作用。

守信

辛苦了!学习中!

守信

建议大哥发帖不要变幻成小字体，看你的帖子费眼睛，当然如果大哥喜欢花花绿绿的，我们也只有克服了!

hzhch

谢谢帮助！

无言老公

我是留着泪看完的，医生一次有一次 的给我了希望，可他们又把希望给打破了，我爱人现在是复发。门静脉有癌栓1.9cm，要做放疗，也不知道能不能消灭掉。三月份做得手术左肝叶部分切除无包膜，现在右肝叶也有肺部有结节，建议做CT,。求各位和版主给一些建议吧！求求你们了，我真的很无助，他现在已经知道了自己的病情，他很坚强我知道他也很无助啊！我想留住他，我们说好的要老了到一个小乡村安度晚年的，我不能和朋友、亲人说，不想让他们和我一起伤心难过，只能在这里说说，各位受累了，拜托了！！！！

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原帖由 守信 于 2009-10-7 12:30 发表
建议大哥发帖不要变幻成小字体，看你的帖子费眼睛，当然如果大哥喜欢花花绿绿的，我们也只有克服了!

谢谢！知道了！加颜色变字体也是为了引起注意。

xiaokeyizu

原帖由 守信 于 2009-10-7 12:22 发表
辛苦了!学习中!

我也是在此过程中学习。

xiaokeyizu

你可以把你爱人的详细情况写出来，比如3月份手术前的情况等，请版主老师给你建议一下！
复发的太快了。出了事，只能挺起胸膛去正确面对。