请教版主：我肝癌手术后还应如何治疗？

xiaokeyizu

原帖由 cqztm 于 2009-9-7 11:58 发表
看到你们都找到好的治疗方法真为你们高兴，希望你们活N个20年，我们还在寻觅中，我相信会找到的。

N个?
谢谢!也祝愿你老公能有适合自己的治疗方法。

xiaokeyizu

影响3cm以下小肝癌患者术后生存因素的观察
为了总结小肝癌的手术治疗经验，探讨影响其术后生存率的临床、病理因素，研究者回顾性分析1986年1月-2003年12月间手术切除并获得随访的105例小肝癌(≤3cm)的临床、病理资料，中位随访时间33个月.对有无结节性肝硬化、肝功能Child分级、术前血清AFP水平、肿瘤大小、有无肿瘤包膜、肿瘤分化程度(Edmondson分级)、有无门静脉癌栓、肿瘤是否多灶性(包括卫星灶)及手术方式等9项临床、病理参数与术后生存率及无瘤生存率的关系进行单因素及Cox模型多因素分析。结果截止2004年5月，手术后1、3、5年生存率分别为86.5%、70.3%、55.2%，无瘤生存率分别为78.0%、58.9%、45.6%。再次手术死亡1例。随访期内36例肝内复发，34例死亡。单因素及多因素分析均提示术前肝功能Child分级、肿瘤大小、门静脉癌栓及肿瘤多灶性是影响手术后生存率的预后因素，多因素分析显示肿瘤大小、门静脉癌栓及多灶性是影响手术后无瘤生存率的预后因素。可见距肿瘤1cm以上切缘的局部切除是治疗小肝癌的合理手术方式，手术后的肝内复发和转移及肝功能不良是导致小肝癌患者术后死亡的主要原因。

[ 本帖最后由 xiaokeyizu 于 2009-9-7 15:59 编辑 ]

xiaokeyizu

一篇04年的文章：

肝细胞癌术后复发因素及对策

肝切除术是治疗肝细胞癌(HCC)的最有效手段，但复发是术后死亡的主要原因，术后5年生存极少超过40%。术后6个月内复发占5.6%，平均复发时间14.9个月，国内周氏报道，术后1，3，5年复发率为15.0%，45.4%，55.3%〔1〕，日本为29.9%，


　　69.2%，78.5%〔2〕，其差异可能与病例选择有关，复发肿瘤多在残余肝面而极少在切缘，呈单发或弥漫病灶或肝外转移。复发与原发癌生物学特性大致相似，但


　　aFP似有差异，可能原因是：①同样肿瘤在不同部位AFP合成改变；②肿瘤特征改变；③第二原发灶。多数复发可得亚临床诊断。


　　复发因素及可能机制


　　1.肝癌生物学特征：肿瘤临床特征与术后复发密切相关。瘤径＞5cm或2.2cm、多结节性肝癌、肿瘤位置深在肝实质、缺乏包膜、侵犯包膜或静脉是肝癌复发的高危因素。瘤径?的单个小肝癌复发多系硬化肝多中心致癌〔3〕。


　　p53基因是抑癌基因，其外显子5、7位点突变率高。研究表明p53突变型肝内复发比野生型早，二者术后1年复发率分别为36.4%和5.6%〔4〕。


　　肝癌复发与癌周肝组织雄激素受体(AR)阳性相协同，阳性时1、2年复发率为


　　33%和50%，阴性为0和20%，而瘤内AR与复发无关。因为AR可能仅仅在初始阶段参与肿瘤进展，而肝组织的AR促进细胞生长和迅速扩散〔5〕。


　　按癌细胞DNA倍体状况HCC分3型：Ⅰ型2倍体DNA，Ⅱ型为非整倍体DNA并单个


　　g0/G1峰，Ⅲ型为非整倍体DNA并1个以上G0/G1峰，研究观察到Ⅲ型肝癌易于早期复发，具体机制不详〔6〕，此外，由维生素K缺乏或其拮抗剂诱导的蛋白PIVKA包括异常因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C.S，它们缺乏任何功能活性，在凝固性纤维蛋白溶解紊乱时才在HCC转移中发挥作用，可能与术后复发有关〔7〕。


　　2.肝脏病理基础：正常肝、慢性迁延性肝炎、进展型肝炎及肝硬化的复发率分别为0、0、93.3%、41.4%。残肝细胞增殖能力受肝再生和分化程度影响，手术减轻负荷的同时，也“启动”肝再生和致癌性。尤其是进展型肝炎增殖能力最高，术后一旦失控便会复发肿瘤〔8〕。3cm以下小肝癌复发主要为非肿瘤肝的活动性炎症，反映在低蛋白，转氨酶增高和高水平的PCNA-LI(增殖细胞核抗原指数)，该因素致复发比门静脉侵犯和肝内转移作用更大〔9〕。活动性炎症的肝细胞及肝窦线性细胞内表达一种细胞内粘附分子(ZCAM-1)，它对癌细胞粘附性可能导致肝癌复发。


　　术后酗酒促进肝癌复发原因可能是：①引起肝细胞损伤；②诱导肝微粒酶促使癌前病变转化为癌；③马洛里小体(Mallory's body)致病性的“癌前体”假说，它可能同控制肿瘤特征的细胞的基因有关，它提高了新的原发癌变敏感性和促进肝内转移〔10〕。


　　3.围手术期处理方法：肝癌病程进展迅速，诊治是否及时直接影响术后无瘤生存期，有症状的中晚期肝癌大多数有周围浸润和血管扩散或肝内转移，“根治性切除”也避免不了短期复发。


　　现今，肝癌术式已倾向作不规则局部切除，根治范围趋于缩小，尽管有资料表明术式与肝癌复发关系不大，但不能盲目缩小切除范围使癌肿扩散留下隐患。


　　肝段切除复发率低于亚肝段切除，切缘复发与切缘距离肿瘤?直接有关。在结肠癌、肺癌、乳腺癌等围手术期输血可促进复发，肝癌也受影响。输血使免疫调节


　　t细胞及NK细胞减少，机体抗肿瘤免疫受到抑制〔11〕。因此，仅在红细胞下降、组织氧运输不足时才输血，否则应尽量改用其它补充血容量方法。

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　　术后复发监测及预防


　　1.强化监测，早期诊断：Koda等按下列方程把3项独立预测因子量化：


　　1.486×0或1(0或1，即DNA2倍体或非整倍体)+1.138×0或1(0或1，即无或有酒精滥用)+0.946×0或1(0无血管入侵或1有血管入侵)，结果发现指数＞2与〈2，平均复发时间分别为9.2个月和24.1个月〔12〕，影像随访和二次手术时间也可用肿瘤体积倍增时间为依据，?的复发结节最短倍增时间为39天，而从1cm长到2cm需时117天，所以，超声或CT检查以4个月一次为合适。


　　用于监测肝癌复发的标记物有：①AFP：术后升高往往提示复发，阴性病例可追踪AFP-L3(豌豆凝集甲胎蛋白)，阳性表示多个复发和门静脉栓子。②PIVK


　　a-Ⅱ或称DCP(γ脱羧凝血酶原)：是维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白，低敏高特异性，ELISA法血浆DCP＞100NG/ML高度提示复发，与AFP联合检测，阳性率


　　75%〔7，13〕。当然，特定肿瘤标记物还须结合肝功能及相关指标加以动态考察。


　　此外，超声、CT及选择性动脉造影，磁共振等必不可少，能直观提示复发范围和局部病灶，为治疗提供线索。


　　2.探讨预防复发的途径：开链式视黄酸口服吸收后由视黄酸受体和类维生素α受体介导，能抑制癌前状态高增生结节的细胞增殖和癌变〔14〕，作为一种化学预防药，它引起脯氨酸羧化酶下降，抑制肝纤维化。更有资料表明开链式视黄酸通过阻断转化生长因子(transforming grouth factor a)的自分泌和旁分泌环导致肝癌细胞系的凋亡，故此，其预防术后第二原发癌作用日益引起重视。已有一项临床前瞻性研究表明，Ⅱ期肝癌术后2～4周始口服5-FU，200mg，每日2次，直到出现严重副反应，可降低复发，提高生存率。白介素Ⅱ及激活的自体淋巴细胞用于复发预防也多见报道，但尚缺乏说服力的临床研究。术后每年1～2次的TAE或TACE能有效减少肝内复发，而用皮下埋藏药盒治疗更方便。


　　术中无瘤化操作，如手法探查及游离时不过分挤压、妥善处理肝脏残面、局部微小灶无水酒精注射、切线距肿瘤＞2cm、壁薄癌肿的扩大切除等均能最大限度地减少肿瘤细胞转移和复发，超声引导下穿刺栓塞门静脉分支可预防操作引起的癌细胞扩散。


　　肝癌复发的多模式治疗


　　1.重复肝切除：对于：①局限性单个复发，无远处转移，②肝功能良好，


　　child A级，③复发结节?个，位于同一区段可一并切除者，应为首选，其疗效优于其它估息性措施。术中超声易于发现癌灶。主瘤切除后微小癌灶宜术中瘤内酒精注射，尚有肝动脉置管或氮冷冻等治疗。


　　2.姑息性治疗措施：①经皮无水酒精瘤内注射(PEIT)适用于复发结节〈3个，单个瘤径〈3cm而不宜手术者，对再复发病例可重复多次直到结节数超过4个，该法一般较安全。病理检查有些见肿瘤完全坏死，术后无瘤生存率令人满意，更有认为其疗效与肝功除相媲美〔15〕。②经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)适用于不宜手术的单个或多发的复发癌，通过区域性抗癌药物，如阿霉素、丝裂霉素等的浓聚和肿瘤血供的阻断，可望使肿瘤完全坏死，重复性TACE有助于获得长期生存。


　　单纯TAE，3、5年生存率为30.2%和0%。而联合PEIT则提高到73.2%和27.2%〔15，16〕。③术中液氮冷冻探针适于多个复发或因余肝太少无法再切者，以液氮冷冻探针(-196℃)在超声下冷冻治疗，对危重患者和多个小结节安全可行且可望根治〔1〕。


　　④复发后单纯的免疫治疗(如IL-2和LAK)一般是无效的，但肝切除前后结合区域性免疫化学治疗有可能减少复发。⑤基因治疗还正处于实验阶段，目前尚无治疗复发肝癌的报道，但前景诱人。实验表明：手术前后纤维母细胞介导的IFN基因结合IL-2激活的LAK细胞行免疫化学治疗，能有效防止癌细胞重新植入，消灭隐伏的微小转移灶，减少复发危险〔17〕，现基因治疗多以逆病毒转染外来药物敏感基因，如将含野生型p53CDNA的逆病毒引入AFP阳性细胞，致肿瘤细胞WT-p53表达，提高细胞对化疗药敏感性〔18〕，这种p53基因替代疗法较有前途。另外，体外把细胞杀伤基因(如肿瘤坏死因子、白介素-Ⅱ、克隆刺激因子)转染给癌细胞，基因改变的癌细胞重新入人体从而产生抗肿瘤免疫反应。就目前看来，区域性基因治疗优于系统性肿瘤抑制基因治疗，关键问题是如何让功能性基因以器官特异形式到达肝脏并表达，以及传递给广泛播散的远处复发转移灶。


　　结 语


　　复发是肝癌生物学的表现，术后复发的防治应为全程治疗有机部分，以重复肝切除为主导的多模式治疗应积极主动。或许将来下列方面会有所突破：有效抑制术后细胞异常增殖或预防第二原发癌的药物开发或治疗应用；区域性的药物敏感基因治疗结合外科手段对预防和治疗复发的实用性。

xiaokeyizu

平时注意适当多吃些茄子、苦瓜等蔬菜对肝癌病人非常有好处！

xiaokeyizu

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影响小肝癌术后生存的相关因素
    近几十年肝癌的诊治取得显著进步，许多直径≤5cm的小肝癌被早期发现，早期手术。小肝癌手术切除的5年生存率高达60%-70%。但复发已成为肝癌术后的主要死因。影响小肝癌术后生存的因素很多，主要包括肿瘤本身因素、宿主全身因素和治疗措施等三个方面。
1. 肿瘤本身因素
1.1．肿瘤病理学因素对术后生存的影响
    小肝癌的病理学特性是影响术后复发及预后的主要因素之一。肿瘤数目、癌组织微血管密度、血管侵犯、中央肝段肿瘤、肝外转移等的病理学因素是影响小肝癌患者术后生存的重要因素。肿瘤数目与手术切除术后的预后有关，多发性肿瘤的预后不良。血管侵犯是影响切除术后生存的重要预后因素。
1.2．肿瘤分子生物学因素对术后生存的影响
    肿瘤的分子生物学与术后复发和预后的关系密切。原癌基因和抑癌基因与肝癌的术后复发及预后有关。原癌基因对肿瘤细胞的粘附、降解酶的分泌、细胞骨架的活动、细胞的迁徒等均有一定影响。转移抑制基因的表达水平与肝癌转移潜能呈负相关。
1.3．术后复发的早晚对术后生存的影响
    肝癌复发分两种类型：即早期复发和晚期复发。2年内复发为早期复发，2年后复发为晚期复发。早期复发与肿瘤和手术因素有关，多为首次手术时肿瘤残留或癌细胞经门静脉播散的结果；晚期复发与肝炎活动、肝硬化情况有关，由多中心起源所致。静脉浸润是早期复发的独立危险因素，肝硬化是晚期复发的显著危险因素。近期内复发者预后差，其原因主要有肝内多处转移、术后肝功能差或累及门静脉等。
2. 患者全身因素的影响
    患者的全身状况,包括患者的性别、年龄、肝功能状况、肝硬化程度、肝炎活动度等均影响小肝癌患者术后生存的预后。男性肝癌患者的肿瘤侵袭性较强，患者的生存期较短，预后较女性差。30岁以下的年轻患者肿瘤生物学特性多不良，转移多见。慢性病毒性肝病是肝癌发生的重要诱因,对肝癌术后肿瘤复发有重要影响。肝硬化、肝功能状况是影响小肝癌术后生存的主要因素。Child-pugh A级者术后预后良好。Child-pugh B和C级、血清白蛋白水平<40g/L者术后预后不良。小肝癌大多有乙肝及肝硬化背景，小肝癌的肝硬化合并率高达73.3%。
3. 治疗措施对术后生存的影响
    贯穿于肝癌治疗的术前、术中和术后三个阶段的临床措施均影响肝癌术后的复发和生存。
3.1.术前预防措施对小肝癌术后生存的影响
    对术前预防措施争议较大的是肝动脉栓塞化疗(TACE)。TACE主要用于治疗不能切除的肝癌，使肿瘤缩小获得二期切除。对可切除肝癌术前作预防性TACE会推迟患者的手术时机，影响患者肝功能，而且增加肿瘤与周围组织的粘连，增加手术风险。术前TACE的施行与否应个体化，对肝癌无包膜或包膜不完整、子灶形成和早期血管侵犯等早期复发倾向，肿瘤位于肝右叶，导管可超选择到肝段动脉或亚肝段动脉者，TACE能对复发起一定预防作用。
3.2．外科治疗对术后生存的影响
    手术术式及切缘距离对小肝癌术后复发和生存的影响争论较大。对于合并肝硬化的小肝癌，肝功能储备功能较差，手术方式应以肝段以下的局部切除为宜，切缘宜在1cm以上。肝癌的复发类型以肝内多发为主，肿瘤复发大多在残肝而非肝切缘，扩大切除也难以避免肝内复发，只要切缘干净，切除范围大小对复发无影响。对于肝功能差，不能耐受手术及肿瘤贴近主要血管时，难以保证一定的切缘的患者可采用无水乙醇注射、微波固化、射频消融等方法治疗。对伴有严重肝硬化、肝功能Child C 级的小肝癌患者，肝脏移植已被认为首选治疗方法。术中超声可以发现术前影像检查遗漏的小病灶。
3.3. 术后预防措施对术后生存的影响
    多种辅助疗法用于预防肝癌切除术后复发，以改善总体生存率。对主瘤旁有子灶形成、肿瘤侵犯血管、无包膜或包膜不完整者，术后TACE有助于提高小肝癌术后无瘤生存率。肝癌复发的治疗手段有多种，包括外科治疗(手术再切除,肝移植),局部治疗(TACE,微波或射频消融,瘤内无水乙醇注射),化疗和放疗等。手术再切除仍是最有效的治疗手段。预防性的门静脉或肝动脉内置入药物灌注装置也是一种有效措施。
4．肝癌复发的早期诊断对肝癌生存的影响
    肝癌复发的早期诊断是提高小肝癌患者长期生存率的关键之一。术后两年内为肝癌复发的高危期。术后定期、长期随访极为重要。术后复查首推AFP和B超。每2—3月检查1次，如出现可疑征象不能确诊时，可结合CT、动脉造影、碘油CT以及磁共振等影像学检查进一步明确诊断。
    总之，肿瘤特性、患者全身状态及治疗措施的选择是影响小肝癌预后的重要因素。肿瘤的来源, 肿瘤病理学和分子生物学特征、复发时间的长短、肝病背景、肝功能分级等为小肝癌复发的独立预后因素。应根据不同情况选取不同的治疗方案，术后密切随访，早期发现肝癌复发病灶并采取以再手术切除为主的综合治疗，以获得长期生存。

xiaokeyizu

转发:
    原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，目前治疗仍以外科手术切除为主。对肝癌高危人群定期体检，早期发现，早期诊断，选择合适的病例进行手术切除可使一部分患者得以长期生存。但在肝癌手术切除后，即使根治性切除，5年内仍有55％的病人出现复发或转移，其中发生在残肝内占78％～96％［2～4］，术后高复发率严重影响远期疗效，已成为肝癌切除术后的主要死因之一。本文探讨肝癌术后2年内复发的病例,以寻找早期复发的危险因素。应用Logistic 回归模型对宿主、肿瘤、外科治疗等相关因素单因素分析显示：肿瘤3～5 cm、术中输血、手术切缘是肝内早期复发的独立危险因素，这一结果与文献报道结果相仿［5］。除了上述3个因素外，有研究报道非规则性肝切除、切缘范围、肿瘤包膜存在与否等因素与肝内早期复发有关［4～6］。目前认为早期复发和晚期复发的机制不同。Imamuta等［6］研究表明，术后复发有2个高峰，第1个高峰出现在术后1 年左右，而后下降，在低水平上持续很长时间，约在术后4年左右出现第2个高峰。术后的2年内为肝癌复发的高危期。Poon等［7］通过对复发灶再切除标本与原发灶组织学相比较证实早期复发系肝内转移。在术后2年内的早期复发的主要原因与肿瘤及手术因素有关，一是由于肿瘤侵犯肝血窦，经过门静脉系统播散形成微转移灶，术后癌细胞形成复发灶。二是术中对肿瘤的挤压可促进复发发生。三是首次手术时肿瘤残留。由于早期、晚期复发形成机制不同，有助于指导临床治疗。
　　无瘤生存率是以肿瘤复发为事件终点，能体现肿瘤生物学及首次治疗对预后的影响。本研究共发现3项因素与复发有关，集中在肿瘤早期发现（如肝癌大小）、治疗因素（如手术输血、手术切缘）。本组术后复发率73.9％，其中97.5％都在肝内，仅1例发生肺转移。本研究探讨了46例切除后肝癌病人的无瘤生存情况,并分析了其与各种临床病理指标的关系,单因素和多因素分析均提示肿瘤大小是决定病人术后无瘤生存率最重要的因素,这与其他许多研究的结果相同,肿瘤大小代表了病程的早晚,代表了疾病的严重程度,同时转移灶出现的可能性也与肿瘤大小相关。本研究中单因素分析结果表明肿瘤大小、切缘范围、术中输血与外科治疗有关的变量是早期复发的危险因素；多因素回归模型分析，肿瘤大小、术中输血是早期复发的独立危险因素，对早期复发有影响。根据肝癌术后早期复发的机制，术中应强调无瘤操作，减少微小病灶的遗漏，无疑将对早期复发的预防具有重要意义。

[ 本帖最后由 xiaokeyizu 于 2009-9-11 11:36 编辑 ]

xiaokeyizu

肝癌早发现好处多
    俗话说“肝癌三个月”。生存期短是肝癌的最大危害。很多患者发病不到半年，就丢掉了性命。因此，肝癌以其高死亡率被称为“癌中之王”。
　　如何应对肝癌，记者采访了中华医学会全科学会委员会主任委员、上海复旦大学中山医院教授、博士生导师杨秉辉
　　问：肝癌早期有什么症状?
　　杨：早期肝癌往往没有任何症状，它就像是一个隐匿的杀手，在悄无声息中，吞噬人们的健康躯体。而且，大部分肝癌患者早就有肝病——乙肝、丙肝等等，当开始出现恶化进程时，偶然的肝区不适、胃口不佳，也往往不会引起患者的重视，以为是一般的肝病又犯了，被忽略过去。可是肝癌的发展速度很快，一般8个月就恶化到中晚期。及至出现明显症状，就已经到了中晚期。如果肝癌早期发现，外科手术切除，有可能根治：一旦到了晚期，不管你手术如何成功、药物如何神奇，也很难有回天之力了。
　　问：我国患肝癌的人多吗?
　　杨：我国是肝癌高发区，权威调查统计显示：有9.09％的人口，即1.2亿人是乙肝病毒感染者，虽然不一定都临床发病，但起码是潜在发病者。另外还有约4000万的丙肝病毒感染者。乙肝、丙肝患者有可能转化为肝癌。我国的东南沿海和非洲南部、东南亚等都属于肝癌重点高发区。

xiaokeyizu

我国小肝癌术后10年生存率接近50% ？

xiaokeyizu

树立长期的生存目标及信心
　　肝癌临床的生存率低是该症被称为“癌中之王”的最主要原因。生存五年，曾经是多少肝癌患者奢侈的梦想。其实这一梦想并没有那么难实现，重要的是好发人群有明确的自我定位，能够“不厌其烦”地定期检查和长期预防，肝癌的早期诊断就不再困难；再在治疗中做好防止复发的预防措施，肝癌患者的长期生存并不是梦。

xiaokeyizu

肝癌的二期切除??

    目前肝癌的二期切除率报道不一，主要在于二期切除与可切除性肝癌的术前TACE之间缺乏一个界定范围，前者应指肿瘤巨大确实无法切除，经手术或非手术综合治疗明显缩小后的切降，后者适用于可切除发表直癌。作者对二期切除的看法为：(1)巨大肝癌，只要包膜完整，无小灶，无血管瘤栓，即使靠近肝门部，仍可选择手术切降，多个作者报道此类手术的手术死恨率和严重并发症发生率已降低至最低点，术后复发率也不一定比小肝癌高；(2)可切除性肝癌，只要边界清楚，无子灶，仍应首选一期切除，不必待TACE后以免部分病人失去根治切除机会；(3)术前判断确为无法切降肝癌，首先TACE。术中探查发现的无法切除肝癌可行微波固化、射频、冷冻、无水酒精注射等减瘤手术，是否作肝动脉结扎，化疗栓塞还是留待术后作TACE尚是一个值得对比研究的问题，因后者可反复进行，但术中作肝周韧带离断有利于减少以后侧支循环的建立。(4)TACE有效的病例，肿瘤缩小后应不失时机地作二期切除，病理资料表明，约80%患者TACE后瘤灶内存在生长活跃的癌组织，肝内外转移甚为常见。因此，TACE仍被认为非根治性治疗方法，尚无法取代手术切除的地位。??