聊聊慢性乙肝治疗，先从思路转换说起

落雨人生

原帖由 随风云游 于 2009-2-24 12:28 发表
重度是医院诊断结果，后来我自己看了相关书籍，我觉得西医是从肝脏受损程度划分的，主要是黄疸指标（〉200吧没记准确）、凝血时间、还有一个比例（具体名称忘记了）（〉20%，〈60）。我的情况正好是中度晚期，重度早期。而中医是根据乙肝病 ...

谢谢你,我明白,我就是一个反复抗病毒导致肝损伤者,现在不吃药了,反而肝功正常了.我现在只想让体内的病毒不再受药物干扰,和我的免疫一起共免,等着新的治疗方案出来,呵呵,所以很关注换大侠的帖子.

落雨人生

原帖由 刚必复 于 2009-2-24 14:49 发表
“小三阳”携带者，经过漫长的岁月，几乎都可以结束病毒携带

__________是真的吧？！！！

关键是生命的长度是否足够长,呵呵.漫长是个什么度量单位呢/

落雨人生

原帖由 dfyy8989 于 2009-2-24 12:37 发表

蒲公英和三七都是中草药传统的药名。都是很有名气的药草。各有各的功效，生长在不同的地区。蒲公英我们小时候还到地里挖过卖给药店的。很便宜。
    听说三七要贵得多，物以稀为贵嘛！ ...

哦，谢谢你。我看到一本养生书上写着黄芪，枸杞 三七 泡水当茶喝对肝脏有好处。我以为就是随风云游说的方子呢。

换个思路

原帖由 baobao7676 于 2009-2-23 22:59 发表
对免疫过程涉及很多，大有启发。
缺点是太多讲理，分析，而这些讲理分析建筑在一些不可靠的理论上，说服力不够。要知道人们对人体内的蛋白质代谢过程了解就好比海边的小女孩对大海的了解。我相信30年后人们会发现现在的大部 ...

我知道你是赞成居多，谢了。
但你还是说了“缺点是太多讲理，分析，而这些讲理分析建筑在一些不可靠的理论上，说服力不够”的评价。我开贴的时候就说只是凭事实说话。我不知道我的哪个观点是根据“理论”而不是事实提出的？请大侠给予指出，我再想想。
当然我们目前的知识会有一部分“过时”，但仅仅是知识，事实是不会过时的，关键是同一件事怎么看。

换个思路

原帖由 清除cccDNA 于 2009-2-23 19:03 发表
不切实际，不解决问题。“小小刘去推广一下文学还可以”（FORRESTFU资深战友的评论，我们赞同 ）。
大侠别被打岔。

我好像根本就酶看懂小小刘的意思：他是说我是个“民间”科学家？那不是明摆着说天下没有专家了吗？所以我以为他在嘲笑想学习的病友，那也不好。他要是没病，就不该攻击病友们，那样不厚道。他要是有病更不该这样说大家，除非他心态不正常？
不管怎么样，我没有受他的“干扰”。他要是真的是对我，那可算是他碰上霉运了。我刚开贴的时候有个别骂我的，不是也没骂得过我吗。。。。

随风云游

换大侠，爱因斯坦当初只是专利局的一个小职员，那可是山寨科学家的鼻祖，过不了几年，山寨或民间就是对有追求人物的一种赞赏了！

换个思路

原帖由 落雨人生 于 2009-2-24 10:21 发表
换大侠，你的帖子可能会引来核苷类支持者的强烈攻击！你要挺住！我们永远支持你！！

谢谢你的警告。我倒是觉得大家都是为了能够治疗乙肝，干嘛要打架？除非是我动了谁的奶酪？

换个思路

原帖由 清除cccDNA 于 2009-2-23 19:03 发表
不切实际，不解决问题。“小小刘去推广一下文学还可以”（FORRESTFU资深战友的评论，我们赞同 ）。
大侠别被打岔。

我没明白小小刘在说谁？不会是说我是民间科学家吧？哈哈，，，，要是连我都成了民间的了，那谁是专业呢？
小小刘推广文学是什么意思？他会写东西还是。。。。。

换个思路

写了一段关于CTL的看法，先发给大家看看。这部分我觉得还又话没说透，也许以后在回来说。

（24）CTL，一个历史的概念
        很多病人都听说过CTL，就是杀伤性靶效应T细胞。在还没有认识到Th1应答之前，我们只知道有CTL。可我们不该认为只有CTL，或者CTL真的不是我们想象的那样。
        CTL是上个世纪70年代的重大发现。免疫学家一直想知道细胞免疫机制道理是怎么清除细胞形式的抗原的。他们知道把识别病毒的T细胞和病毒感染的靶细胞放到一起，靶细胞就会死去，T细胞会扩增。在检测上，科学家采取了把靶细胞用一个带放射性的化学物去“标记”的办法。当把靶效应T细胞和表记了的靶细胞放到一起的时候，如果靶细胞死了，就有可能把原来吃进细胞里的标记物释放出来，这样只要检测到自由的标记物就表明有靶细胞死了。这个方法抑制沿用至今。科学家发现，一般能够识别并杀死靶细胞的T细胞都是属于CD8一族的，而T细胞的另一族CD4细胞则不会杀死靶细胞。结果经常就把CD8T细胞叫做杀伤细胞（CTL）。那CD4T细胞干什么用呢？后来发现这些细胞可以分泌各种免疫因子，特别是白介素2。因为白介素2 是体外T细胞扩增必须的，所以就认为CD4T细胞是帮助CD8T细胞扩增的帮助（helper）细胞，也叫Th。再根据分泌的因子分为了Th1和Th2。
        CTL怎么杀死靶细胞呢？科学家认为是T细胞裂解靶细胞，因为他们看到两个现象：一个是CTL必须和靶细胞放在一起才会杀死靶细胞；第二个现象是杀伤是抗原特异性的并且是通过一型MHC识别抗原。后来的研究发现了所谓的穿孔素（perforin）及颗粒融酶体（granzyme B）等靶效应分子更进一步支持了早先的裂解假说。他们想象：T细胞再体内循环，发现靶细胞上的MHC（锁体）上的抗原（锁芯），通过抗原识别（钥匙开锁），结合到靶细胞上，开始释放裂解因子，造成靶细胞破裂死亡。由于杀伤取决于最初根据抗原的识别和结合，所以杀伤是抗原特异的，对傍边的无辜细胞没有副作用。具体到乙肝感染的肝脏细胞，CTL可以识别一个感染的细胞，因为只有病毒感染的细胞才会在MHC上展现抗原。
        后来的观察出现了一些例外，对CTL的作用提出了挑战。一个是当科学家有了特殊手段可以在一个体内去掉CTL，只留下Th的时候，他们发现在没有CTL的情况下，Th也可以清除抗原（比如病毒或肿瘤）。在抗肿瘤的研究中，体外培养和扩增的CTL有时候有杀伤性，有的时候没有，只分泌伽马干扰素（虽然按照传统定义这些细胞是CTL，不是Th1）。更令人不解的是把有杀伤的CTL和分泌干扰素的CTL放到体内去对付肿瘤发现能裂解靶细胞的CTL没什么抗肿瘤效果而能分泌干扰素的CTL却有效果！后来有人干脆下决心要看看CTL到底在体内有多大杀伤。他们做了这样一个试验：把一个专门识别肿瘤抗原的T细胞通过转基因放进小鼠，使得那个小鼠的T细胞总数中的90％都是这个专门识别肿瘤抗原的CTL。你想在这个小鼠中，如果接种了肿瘤会是什么结果？一般对正常小鼠进行肿瘤抗原免疫，可以做到在免疫成功的小鼠中接种的肿瘤全部被清除的结果（与任何其他免疫和疫苗没什么不同）。在这种情况下，识别抗原的T细胞占T细胞总数的不到千分之一。与这个情况对比，当一个体内的90％的T细胞都是可以识别某个抗原的CTL时，这个抗原能存在下去吗？可实际上在转基因小鼠体内接种了肿瘤细胞后发现肿瘤可以生存并发展。试验人员对带着肿瘤的小鼠进行了分析，看看是不是那些抗肿瘤的CTL不工作？他们看到这些CTL不但受到激活，而且可以在体外杀死肿瘤细胞。但在体内，他们只是看到这些T细胞浸润了肿瘤的外周，去看不到肿瘤的大量死亡。从这个试验之后，CTL在肿瘤研究领域的名声就一蹶不振了。再后来，越来越多的试验表明没有CTL的情况下Th1细胞不但可以清除抗原，而且效率总是超过CTL。可惜当年的那个试验没有与Th1的肩对肩的对比（因为做这个试验的试验室那时还不了解Th1的能量和激活手段），否则一锤定音也说不定呢。
        再回来看看乙肝病毒的清除过程。如果CTL时清除感染的主力，而且时使用一对一的裂解手段，那么我们是不是应该在成功清除感染的正常人肝脏内看到大量的CTL出现在感染的肝脏细胞（可以高到100％ 感染率）周围繁忙工作呢？实际情况是什么呢？ 从历史上有过的几个报道来看，从来没有一次看到这个想象的现象。相反，每次都是只看到零零星星的T细胞分布在肝脏内，倒是有很多的肝脏巨嗜细胞出现。那么一个成功的应答是怎么靠着这些零零星星的T细胞把病毒全部（或者几乎全部）清除的呢？看到这样的结果，为什么还有仅仅抱着CTL这个历史概念不放呢？也许我们还不能解释到底病毒是怎样从肝脏内被清除的，但肯定不是那个我们所知道的一对一裂解靶细胞的CTL。不过，为了讨论的方便，我也还是持续地使用CTL这个词，不为了别的，就为了与Th1区分一下就是了。所以当我们再说到CTL的时候，并不一定是那个老式的一对一裂解靶细胞的CTL，而可以是通过其他手段攻击特异或非特异靶细胞的非Th1应答。
        从过去的研究结果来看，肝脏的损伤与T细胞的抗病毒应答有直接关系。就是一个急性的自愈的Th1应答也会造成血液中ALT的大幅度升高。只是留心的话，我们看到并不是所有的ALT升高都代表同样的肝脏功能损伤。说到这里，我们最好还是先定义一下什么是大家常说的肝功不好。我觉得是两个指标：试验室指标和生活指标。试验室指标是检测肝脏细胞的死亡和具体功能；而生活指标是个人的感觉。可以肯定的是如果试验室指标严重背离正常值，生活指标也会指向同一方向。但在实验室指标不是全面严重背离正常的情况下，生活指标和实验室指标就有不吻合的时候。比如我们知道的夫妻之间的感染。很多的夫妻之间可以互相传染乙肝病毒，只是传染结果变成慢性的极少（<5％），但传染的并不少，只是大多数都清除了。那么这些清除了感染的应该都是走了Th1应答的路线，也应该会有对感染的肝脏细胞的杀伤（不一定全杀，但会有一部分）。如果跟踪ALT也会看到ALT上升，并且幅度应该很大（比如>1000）。可是实际上有多少这样清除感染的夫妻出现了临床症状呢？从我看到的调查（包括在这个坛子里的调查）来看很少有人知道什么时候发生的清除感染过程。大多数在无声无息之间发生了。这样的情况，我们认为是有还是没有肝损伤呢？
（怎么又太长？往下接吧）

换个思路

所以光凭ALT的上升不能就下结论说有肝损伤，倒是应该综合考虑，看是不是肝脏不太能够正常工作了。如果出现了黄胆，那有可能是肝脏功能不好了。如果再加上其他指标（如AST的值，蛋白合成，血液胺的浓度，前凝血酶的活性等），我们就可以明确判断肝脏是不是不能正常工作了。如果不能了，还要看是什么原因。有的时候是由于肝脏细胞都死了，新的再生不够。有的时候是死的不多，但活着的不好好干活。从Th1与非Th1应答的结果来看，我的感觉是Th1应答并不是不杀死肝细胞（虽然试验表明不杀也可以清除大多数感染），而是不妨碍肝细胞功能。这个不妨碍可以来自快速的肝细胞再生补充。比如鸭子的乙肝急性感染模型表明肝细胞的再生可以在短短的数天之内取代90%的肝脏。另外这个不妨碍还可以来自对剩余肝细胞功能的不干扰甚至提高。肝脏在保持五分之一的体积就可以维持生存。所以只要不抑制剩下的没有杀死的肝细胞，肝功能就不会出现严重的不足。照这样看，我们可以理解肝细胞死亡与肝功能丧失之间的暂时脱节（即临床上的高ALT但没有黄胆）。相比之下，非Th1应答（大多数的慢性感染过程中的应答）并不大规模杀死肝脏细胞，但对肝脏功能的抑制却显得过重，造成了ALT只是100多，但病人的感觉却比Th1的1000多的ALT还不如。虽然也不出现黄胆，但会出现恶心，厌食，疲乏等其他肝功能不好的表现。由于ALT的值不是很高，肝脏大部分细胞没有死亡，肝功能在这种情况下的不足很有可能是一个综合的效果：一方面的不断缓慢的杀伤，另一方面的对肝脏再生即功能抑制。目前由于这方面的研究极其缺乏，我们不知道到底肝损伤的机制是什么。
        爆发性肝炎也许可以理解为大规模非Th1应答的结果：一方面对感染（或非感染）肝细胞急性而大量的杀伤，另一方面对肝细胞再生及功能的抑制，造成了短期内肝功能丧失（非代偿性肝炎，decompensated hepatitis）。由于爆发性肝炎一般总是发生于携带e抗原缺失的C区变异病毒者，在大规模应答初期调整Th1是否可以避免非代偿的结果就不光是一个研究兴趣点，更成了一个有临床意义的实际考虑。
        另外我曾经看到又报道说ALT在肝脏细胞增生的时候会有分泌，就是说，在大量的肝脏细胞生死更新的时候，到底ALT是来自死亡还是新生就说不准了。从我看到的Chisari试验室的报道，我觉得又一部分ALT应该是和肝细胞增生有关。试验不是太直接，只是我的猜测。等有时间我再找找关于ALT和肝细胞增生的有关资料再下结论吧。