完整的肝移植术前术中术后方案

风雨蔷薇

　　这是一篇比较详尽的有关肝移植手术介绍的文章，我想对于准备做肝移植的患者及家属应该有很好的认知及指导作用。转帖资料来自“中美移植网”，西安交大完整的肝移植术前术中术后方案。可能最近几年又有一些新药问世，希望移植过的网友看了后能及时更新。(一次不能发很多，只好一楼一楼，一节一节发，请大家见谅！)

1    肝移植病人的选择
2　肝移植受选者的术前全面评估
3　肝移植手术过程
4　肝移植术后处理
5　免疫抑制剂应用方法
6　移植术后管理
7　术后并发症
8　特殊检查与处理
9　肝移植应用的药物
10　肝活检病理检查

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 14:05 编辑 ]

风雨蔷薇

1　肝移植病人的选择

1.1适应症

　　坏死后肝硬化、胆汁性肝硬化、硬化性胆道炎、原发性肝癌、原发性胆管癌、暴发性肝衰竭、Budd Chiari综合症、胆道闭锁、先天性代谢性疾病、家族性胆汁郁滞、先天性纤维性疾病

1.2肝移植的指征

　　上述肝脏疾病，发展至如下程度即须施行肝移植手术：

　　⑴没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。

　　⑵某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。

　　⑶虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时。

　　⑷有些肝脏代谢性疾病，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗。




[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 05:32 编辑 ]

风雨蔷薇

1.3 对肝移植适应证和指征再认识

1.3.1肝内局限的恶性肿瘤：

　　原则上为禁忌症，因为在移植后癌肿会很快复发。然而面对肝癌极低的肝部分切除率（5％～15％）及术后较高的复发率（50％～70％），全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。总体来讲，原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。

　　移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括：

　　①中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌

　　②恶性度较低的原发性肝癌

　　③AFP阴性肝细胞癌

　　④纤维板层癌

　　⑤肝脏纤维软骨瘤　　

　　⑥血管内皮肉瘤

　　⑦胚胎细胞瘤

　　⑧肝门区胆管癌等。

　　目前手术技术的改进和重症监护，大大降低了肝移植的术后死亡率，许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0～3％，而HCC合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3％～15％。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:27 编辑 ]

风雨蔷薇

　　1996年Klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%，其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。

　　与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效等同于或优于肝切除术，对伴有肝硬化的患者，肝移植术的疗效优于肝切除术。因为，全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制，往往不能达到足够干净的切缘，更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节，切除时有遗漏的可能。而且，只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。HCC单个肿瘤＜5cm、多个肿瘤＜3cm，且结节数＜2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。

　　胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要UICC分期Ⅱ期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。

　　转移性肝癌：对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌，原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。

　　对进展期肝恶性肿瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。

　　与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样，肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:32 编辑 ]

风雨蔷薇

1.3.2病毒肝炎肝硬化：

　　坏死后性肝硬化或者暴发性肝功能衰竭患者，在进行肝移植时如果HBsAg仍为阳性，如果不做预防性治疗，移植术后短期复发率可高达100%（亚洲人）。移植术后乙型肝炎复发与人种有极大的关系，Jurlm报道亚洲人组乙肝的复发率为72%，复发时间3-8个月，死亡率为87%，而非洲人组复发率为32%，复发时间平均14.6个月，死亡率为22%。乙肝患者HBV-DNA阳性移植术后1年存活率为66.1%，HBV-DNA阴性移植术后存活率为96.8%。近年来对乙肝患者接受肝移植同时进行预防复发治疗，使移植效果丝毫不逊色于无乙肝病毒感染患者。在欧洲已达成共识，对没有HBV复制的HBV相关肝硬化的患者，如果术后能接受至少一年HBIG的治疗即可接受肝移植。创造这种神奇效果的抗病毒制剂有：①拉米夫定（贺普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）。

1.3.3终末期肝硬化：

　　是现在首要的适应证,包括原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果较酒精性肝硬化为佳。肝硬化肝移植的最大困难是决定手术时机，这需要移植外科与内科的密切合作，共同商讨治疗方案。

1.3.4暴发性肝功能衰竭：

　　目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。暴发性肝炎内科治疗生存率仅20%～40%，施行肝移植后1～3年存活率可达50%～75%。换言之，肝移植将成为目前唯一有效地抢救这组病人的手段。单纯从的统计结果来看，暴发性肝坏死的病人的移植后存活率不如选择性病人高。这是因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得以要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复而且不会发展为慢性活动性肝炎。非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，约为40%，(近年明显提高)。进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:37 编辑 ]

风雨蔷薇

1.4肝移植时间的选择：

　　全面地了解病人与病史是作出病人的选择与手术时间决定的重要依据。

　　手术时间的选择，要根据肝病专科医师的丰富经验，有时须借助病人自己对一定时期内病情进展的程度来作决定，出现肝性脑病、难治性腹水、严重肌消耗与营养不良、曲张静脉出血或肝功急恶化等都是尽早进行手术的指征。英国Calne认为一旦内科医生认为继续保守治疗患者已无存活的希望，即是外科医生下决心做移植的时刻。

　　满意的肝移植候选病人，应该选择比较年轻、无明显肌消耗、体力尚好、无既往腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常、同时尚存在较好的肝脏合成功能。由于近年肝移植的结果已非常满意，因此，在病程进入危险阶段之前，即应该考虑肝移植手术。目前比较普遍的看法之一是预计病人仅有半年至一年的生命，反复出现并发症，但仍处于肝功能代偿期即“住院依赖期”中施行肝移植，即需将在进入“ICU依赖期”之前实行为宜。

1.5肝移植的危险因素：

　　肝移植的主要危险因素包括：病人年龄、营养状态、昏迷、腹水、活动出血与既往手术史。以下术前评价表可用来预测肝移植术后病人的存活率。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:44 编辑 ]

风雨蔷薇

肝移植评价表

风雨蔷薇

1.6肝移植受者的禁忌证主要包括以下几点：

　　⑴　年龄>60岁
　　⑵　除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可以行多脏器联合移植的可能性）
　　⑶　精神呆滞、不能控制的心理变态等心理学方面不适宜
　　⑷　吸毒、酗酒者
　　⑸　全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性
　　⑹　肝外恶性肿瘤
　　⑺　肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移

　　此外，肝外门静脉血栓形成，下腔静脉血栓形成，上腹部特别是右上腹部手术史者、没有并发症的糖尿病应作为相对禁忌症。胆道癌的病人，应严格掌握，不可轻易手术。病毒抗原阳性的B型肝炎病人，必须在联合应用一系列防止再复发的保护性的措施下，才能考虑肝移植。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 09:25 编辑 ]

风雨蔷薇

2　肝移植候选受者的术前全面评价

　　肝移植受者术前评价首先需要证实候选者不可逆肝病的诊断符合肝移植适应证，从临床与心理学角度筛选符合肝移植条件者，之后进一步要明确病情所处在的阶段，评估预后，确定移植的合适时间。

　　

　　常规程序如下，对具体病人所列项目可增减。

2.1诊断：

　　2.1.1详细询问病史，注意有无出血倾向，输血史，有关肝病史。掌握全部既往手术的有关资料，包括病史、手术记录、愈复过程等。

　　2.1.2物理检查：仔细检查肝脾，注意有无黄疸、腹水及门脉高压体征。注意排除感染的存在。如果有既往手术史应注意排除肝内及肝下感染。包括体重、身高、剑突点胸围等。

　　2.1.3血液化验：

　　(1) 血液学：血常规、血小板、网状细胞计数、血球比积、出血时间、DIC全套、凝血因子；

　　(2) 生化检测：肝功十项、肾功能、电解质、胰淀粉酶、细菌培养＋药敏试验；

　　(3) 免疫学及组织配型：血型（ABO,Rh，HLA）配型，混合淋巴细胞培养（Donor 同时采血），抗人群抗体(Panel Reactive Antibody)，抗核抗体(ANA)、抗线粒体、平滑肌、微粒体和甲状腺球蛋白、抗体补体等。

　　(4) 病毒感染检查：乙肝系列、HBE-Ab, HCV-Ab, HAV-Ab, HIV, EBV抗体、HSV、VCV，腮腺炎，风疹，麻疹、HBV-DNA、HCV-RNA(必要时)

　　(5) AFP、CEA、转铁旦白、T4结合旦白、B12结合蛋白 (必要时)， PTH Vit D(25ON)胃肠道激素水平。

　　(6) 贮存血清。准备足够的的血液以备不测，输血以成份输血为主。通常需要准备相当于患者循环血量4倍的新鲜全血、血浆、加热处理后血浆和红细胞悬液，还需准备16个单位的血小板悬液。除血浆外的所有血液应以1500cGy剂量的放射核线照射后使用。

2.1.4其他化验：

　　尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、尿细菌培养＋药敏。粪常规、隐血、寄生虫。痰细菌培养＋药敏。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 09:27 编辑 ]

向云松

谢谢楼主!