完整的肝移植术前术中术后方案

风雨蔷薇

8特殊检查与处理

8.1经皮肝穿刺胆系造影(PTC)：

　　T-型管拔除后，在诊断胆瘘和胆道梗阻时，可采用PTC法。此法导致菌血症的危险较高，因此，一定要在抗菌素的保护性治疗下应用。
保护性抗菌素：头孢他定 1～2g 　一小时前
　　　　　　　氨苄青霉素1.0g　 一小时前

8.2 T-形导管造影与拔管：
　　造影前应有胆系培养结果。T-型管闭管应在术后5～7天。闭管后小肠对环孢菌素的吸收增强，应监测环孢菌素血浓度。首次经T-型管胆系造影在术后7～10天。导管拔除应在3月或更长，且末次造影后证实无明显胆系并发症。如证实有胆系狭窄，可以导管途径为入路，进行导管法扩张。此扩张法可重复并可造影。如需较长时间保留T-型管，应定期更换导管。造影及治疗均应在抗菌素保护下进行(如PTC法)。

8.3肝活检：
　　按常规要求，肝活检的时间应为术后7、21、90天和1年。临床可疑排斥或移植肝出现任何其他异常时，肝活检将是重要的诊断依据，而不可缺少。活检在超声导向局部麻醉下，采用经皮法Truecut活检枪或Biopty针(14～18G)进行。活检标本作病毒培养和病理解剖检查。
　　活检前应作有关检查，排除凝血功能异常，如存在必须予以纠正。
　　肝活检前需要的准备：①病人手术签字；②肝活检器械盘；③局麻药。
　　活检后医嘱：①右侧卧位2小时；②胸片、移动片、立位；③查血化验　　　术后3～4小时。

8.4胸腔穿刺：
　　胸膜腔渗出在肝移植术后也较常见，特别是右侧。胸穿有时可带来一定的并发症，如大出血，甚至死亡。出现胸水后应先严密观察，只有在干扰呼吸时才考虑引流。选用Seldinger技术经皮穿刺，放置“猪尾”导管，再连接静脉导管与闭系引流系统。

8.5多普勒扫描：
　　术后近期应每日检查，首次在术后24小时之内，以明确肝动脉、门静脉的通畅状态。标准的超声图象可有效的显示血管及血流状况。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:51 编辑 ]

风雨蔷薇

9肝移植应用的药物
9.1阿昔洛韦（Acyclovir）
　　为鸟嘌呤苷酸的类似物，是一种病毒DNA聚合酶的抑制药。肝移植受者自开始口服，连续服药6周(800mg4/日)，作为CMV的预防性治疗。该药比较安全，但在高剂量时可以造成可逆性肾损伤。静脉用药时每日必须作血肌肝等肾功能监测。可经皮、静脉或口服给药，口服常用于预防性治疗，但吸收量只有25%。常用剂量：①口唇疱疹：5%乳剂②预防CMV：800mg 4/日，口服③治疗单纯疱疹：5mg/kg iv 3/日或200mg/日口服④带状疱疹：10mg/kg iv 3/日。
9.2更替洛韦（Ganciclovir）
　　通常称DHPG，为Acyclovir的衍生物。对CMV的疗效较好，但仍在研究中。可导致白细胞减少和睾丸损伤，对单纯疱疹亦有效。
　　治疗： 7.5mg/kg/day.iv. ×14天
　　预防： 2.5mg/kg/day
9.3环孢菌素
　　副作用：肾毒性、肝毒性(酶的改变)、高血压、多毛症、血小板减少(Nifidipine加重)、震颤、癫痫、溶血性贫血、高血钾、高尿酸和淋巴瘤。
　　许多药物可以影响环孢菌素血浓度，有些药物不宜与其合同，如利福平。影响环孢菌素血浓度的药物包括：
　　增高：酮康唑，西咪替丁，硫氮卓酮，
　　甲基强的松龙。
　　降低：磺胺二甲嘧啶 iv，甲氧苄啶 iv，利福平，
　　苯巴比妥钠，苯妥英钠，压扫痨捷片，卡马西平.
　　肾毒性协同作用：氨基糖甙类，
　　两性霉素，甲氧嘧啶，
　　磺胺甲基异戊唑，
　　非甾体类抗炎药，速尿。
9.4硫唑嘌呤（Azathioprine）
　　副作用：主要为白细胞减少，应每日检查白细胞。如白细胞减少<4,000 则半量，<3,000 停药。
9.5 FK506
　　药物副作用与环孢霉素相似包括肾毒性和神经毒性，以及高血糖。其他的副作用包括高血钙、高血脂、高胆固醇以及秃头等。起始口服剂量是0.1～0.2mg/kg·d，手术后6小时内开始给药。静脉用药剂量是0.01～0.05mg/kg·d。不可与环孢素合用。保持12小时全血谷值浓度5～20ng/ml。用药期间避免高钾血症。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:56 编辑 ]

风雨蔷薇

10　肝活检病理检查
10.1供者病变：
　　供者肝脏存在的潜在病变一直未被查出，直至肝移植后第一次活检时才明确诊断。
　　原发性病变：先天性α-1-抗胰蛋白酶缺乏，脂肪性变或纤维化病变
　　临终前病变：为供者终末期出现的获得性肝脏病变。初期常表现为中央叶性胆汁郁滞，严重时为局限性肝细胞坏死和纤维素沉着。损伤可位于包膜下区。
10.2器官保存性损伤：
　　此类损伤为非免疫性的，导致的原因为器官缺血，低血压，长时间保存与毒素性损伤，或药物的影响。缺血性损伤有时位于肝包膜下，活检时容易错过病变的部位。
　　注意：器官保存性损伤可以与排斥同时存在。
　　轻度：可见灶性血管外红血球，单发或灶性肝细胞坏死，肝细胞内出现小空泡甚至气球样变，位于中央区域或邻近。嗜酸细胞增多，可见各期的增生现象。
　　重度：上述表现如加上更广泛肝细胞内空气泡或气球样变，胆小管增殖，广泛的汇管区及中央静脉周围区组织坏死。小叶性坏死与结构破坏明显的小管增殖与胆道炎。
10.3急性排斥：
　　细胞性排斥早在术后第3天即可发生。表现为对胆道上皮的攻击，位于汇管区及部分小叶。这种典型的表现在治疗不完全时可改变。
　　轻度：灶性汇管区细胞浸润，包括单核细胞，小淋巴或中淋巴细胞嗜酸性及多核细胞。
　　中度：如上述病变但范围更加扩大，伴胆小管上皮增殖。
　　重度：汇管区与中心静脉周围红细胞浸润，组织损伤，出现汇管区纤维素桥状连接(Portal bridging)与中心性坏死，小叶结构仍相对完好。
10.4慢性排斥：
　　晚期汇管区纤维化，胆小管数目减少或消失。汇管区域细胞浸润已不存在,出现小动脉炎，伴有内膜纤维增生性管腔阻塞。小叶间动脉出现泡沫细胞坏死。
10.5感染：
　　在诊断排斥的同时，注意除外肝炎，因二者常常同时存在。应用组织学方法是很重要的检查手段。
　　10.5.1 CMV：
　　是最常见的移植后肝炎的病因，早期的特征为串蔟状嗜中性白细胞或肉芽肿于小叶区形成。带有特殊表现的CMV感染细胞就在附近。如果没有同时存在排斥，则泛有汇管区细胞浸润。在感染明确之前，可在细胞内测得CMV单克隆抗体。
　　10.5.2 乙型肝炎：
　　类似原有病肝的感染。小叶广泛为炎性病变累及但汇管区无明显改变。可见单发的肝细胞坏死，肝细胞内可以测到HbsAg。
　　10.5.3疱疹病毒：
　　界限分明的凝固性坏死区。其内经免疫组织学方法可以测到单纯疱疹病毒。
　　10.5.4 EB病毒：
　　EB病毒所致的肝脏病变组织病理学表现为小叶性炎性区。应用免疫组织法也可测得EB病毒的存在。伴有淋巴细胞增殖，其区域可以见到胚细胞。
　　10.6胆系梗阻：
　　肝外胆道梗阻可在大胆管内见到胆栓，伴胆小管增殖，胆汁郁滞及胆系感染的病理学改变。
　　注意：移植肝活检，必须根据病人的临床表现，实验室检查结果与手术医师的全面印象进行综合性分析判断。排斥与保存性损伤，可为灶性或区域性，如果活检时得到的标本不在病变部位，可以得到完全不同的病理结果。器官获取所致的损伤，大部分位于肝包膜下，手术中采取的肝缘活检可能会显示为凝固样坏死。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:58 编辑 ]

胡子拉碴

相当详尽,LZ辛苦了

风雨蔷薇

终于发完并整理完了，自己搬个凳子歇一歇。

己为

辛苦LZ,休息休息,慢慢喝

风雨蔷薇

顶起来，希望能给想了解移植、准备移植或移植后的战友及家属以帮助！

春生

全面，专业，对于想了解肝移植的人来说，帮助很大。

风雨蔷薇

谢谢管管给帖子加精！ 也希望给准备肝移植的家属多一些了解和帮助。

ZYQ689

谢谢楼主，您辛苦了！！