完整的肝移植术前术中术后方案

风雨蔷薇

诊断手段	目的
CT动脉相\门脉相	HA\PV\HV走行和变异。确认有无副肝血管\排除肝肝容量脏恶性肿瘤
胸腹部X线片	有无胸水和腹水；胸腺和纵膈淋巴结是否肿大
MRI	是CT影像诊断的补充, 特别对显示HV有帮助
内镜检查	有无食道静脉曲张及程度，同时可以进行治疗
腹部超声(彩色多普勒、黑白)	肝、脾容积；PV、HA血流；肝 门部血管径线测量；腹水有无、量多寡
超声心动	评价心功能，确定有无心脏畸形，察看有无肺动脉高压

2.1.6 心电图、动脉血气、呼吸功能检查
2.1.7 肾功能：24小时尿蛋白、肌酐清除率等
2.1.8 胃肠道检查：上下消化道内窥镜检查、肝活检等
2.1.9 评价营养状况
2.1.10 会诊：麻醉科、口腔科、营养师、血液病科、神经科、理疗科、心理学科、医务科、移植小组成员等

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 09:39 编辑 ]

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2.2.1门静脉血栓：

　　门静脉血栓形成是手术的相对禁忌症。门静脉的超声图像检查比较准确。对可疑的结果，再用快速连续CT增强扫描、数字减影、肠系膜血管造影选择性腹腔动脉造影或肠系膜动脉造影来证实。MR可证实门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、腔静脉以及肝脏内部结构，同时也有助于鉴别肿瘤。
　　既往门静脉腔静脉分流术的病人，常会并发门静脉血栓形成。所有作过分流术的病人都应有选择性血管造影结果证实门静脉的状况。

2.2.2肿瘤相关检查：

　　晚期硬化的肝脏内常常存在隐形肿瘤，关键问题是必须鉴别其为原发还是继发。肝外恶性肿瘤病人是肝移植的禁忌症。肝内肿瘤，应确定肿瘤范围及是否有肝外侵范。必要时行下腔静脉造影以了解其通畅程度，排除瘤栓。可疑的肿瘤可作活检，若排除是否存在转移病灶，可用腹腔镜检查法。硬化性胆道炎的病人可作经皮肝穿刺胆系造影检查，同时取脱落细胞进行细胞学检查，排除阻塞性胆道癌的存在。

2.2.3门静脉高压：

　　临床检查与超声或增强CT扫描证实门静脉高压是否存在。上消化道内窥镜检查可诊断静脉曲张与溃疡。急性曲张静脉出血或在等候移植再出血的病人，可在移植前作硬化治疗或者TIPPS。

2.2.4传染性疾病与疫苗：

　　　对某些疾病的患者免疫状态的测定必须进行，这将有助诊断胃肠道鞭毛虫和圆线虫的感染。结核菌素试验阳性者应进行预防性抗结核治疗。疱疹病毒抗体阴性的病人应接受疫苗，以防止肝移植后暴发性原发水痘的感染。既往未感染麻疹的病人，若无禁忌，也应接受疫苗。B型肝炎病毒表面抗原阴性的病人也应在肝移植术前采取免疫措施。

2.2.5组织配型基本原则如下：
　　
　　①受者的选择主要基于ABO血型匹配（最好是同型，至少符合输血原则）与器官的体积。 ②淋巴细胞毒交叉配合试验阴性(如阳性只作为相对禁忌)。 ③HLA配型并不具有指导肝移植临床应用的实际价值,只在受者数量相当大的时候才必要。 ④组织配型，交叉配型和细胞毒性HLA抗体数据对再移植的受者与高敏肝移植受者意义较大。

2.2.6心理学与社会学的估价：

　　肝移植前要对病人与家属进行心理学与社会状况的评估，以确保他们对手术的危险以及有关的一系列问题有明确理解与合作。同时应使他们明白在这段非常时期内，他们可以从哪些途径得到医疗与社会的支持。部分病人需要神经、精神学的检查。

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3.1手术前准备

　　首先，移植小组要通知病人，办理入院手续，或从内科病房转入移植科室。取血作有关化验，并作胸片，后进入病房作术前准备。一切检查准备完成后。应余下尽可能多的时间给病人与家属。

　　术前医嘱包括：

　　3.1.1术前12小时禁食，6小时禁水。
　　3.1.2手术及麻醉协议书签字。
　　3.1.3皮肤准备：上自下颌、下至大腿上三分这一，两侧至腋后线。
　　3.1.4口服抗生素以抑制肠道细菌，可以术前口服红霉素（1.0g,1次/h×4）＋新霉素（1.0g，1次/h×4），术前晚及术晨清洁灌肠。
　　3.1.5采血标本、各项化验、配血等。
　　3.1.6微生物学检查标本：尿、腹水、便、等培养；鼻、喉、腋下、腹股沟、阴道；血。
　　3.1.7制霉菌素5ml口服并在上述各部位取标本后涂用
　　3.1.8胸片
　　3.1.9心电图
　　3.1.10术前3日起肌注维生素K1，术前、术中、术后预防性抗菌素应用。
　　3.1.11免疫抑制药应用：手术前开始口服环孢素A17.5mg/kg，或静脉滴注5mg/kg。应用传统药物时可以硫唑嘌呤1.5mg/kg和甲基强的松龙500-1000mg肝脏再灌注前静脉滴注。
　　3.1.12麻醉前用药(麻醉师)

3.2手术的组织

　　3.2.1移植小组将负责通知手术开始时间及有关变更。
　　3.2.2手术室人员提前3小时开始准备，病人提前1小时到手术室。
　　3.2.3全部术前血液化验结果与血液制品均应准备完毕。术中出血用红细胞回收器(Cell Saver)回收、处理，再经快速输液器回输给病人。
　　3.2.4全血，血小板与凝血机能应每小时复查。血凝状态监测。
　　3.2.5术中的血气，血清电解质，血球压积等应每30分钟重复测定。
　　3.2.6手术结束前1小时，应通知监护病房病人到达的时间。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 16:51 编辑 ]

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3.3供者的选择

　　器官移植的先决条件是必须有供者器官的来源。脑死亡的立法，医学与社会观念的修正以及全民的广泛支持，是推广这一重要医学领域的关键。绝大多数脑死亡病人死前无肝脏疾病和恶性肿瘤，均可作为肝脏供者。临床上要求供者不宜超过50岁，肝健康无病，无可能累及肝的全身性疾病，无结核病，非肿瘤患者，无全身性明显的或潜在的感染或局部化脓性病灶，非长期休克后死亡者，供肝与受体肝体积大小相似而略小为宜。

3.4供肝切除术：

3.4.1快速供肝切除术

　　适用于供体血流动力学不稳定或心跳已经停止的情况。

　　⑴供者死亡后立即做大十字形切口剖腹，将小肠翻向左侧，靠近腹主动脉分叉处游离，结扎远端，剪开前壁，插入气囊导管至腹腔动脉开口上方。充气囊后立即以UW液或肾保存液2500～3000ml行腹主动脉灌注，速度为80ml/min，水柱高0.8～1m。保证尸体肝热缺血时间不超过5分钟。

　　⑵同时，提起横结肠，拨开小肠，在系膜根部解剖出肠系膜上静脉，远端夹闭，其近端插入内径为3mm的灌注管。立即开始100ml/min的速度以1～4℃ UW液或肾保存液行门静脉灌注。随即在同一平面即双肾静脉以下水平剪断肝下下腔静脉。如只收获肝脏脏器，灌注门静脉即可达到有效灌注的目的。

　　⑶游离门静脉，在肠系膜上静脉与脾静脉交界处切断。

　　⑷靠近十二指肠切断肝十二指肠韧带及肝周组织，结扎切断胃右、胃十二指肠动脉、冠状静脉，剥离肝总动脉至腹腔干，将腹腔动脉连同一段腹主动脉切除。

　　⑸游离胆总管，靠近远端结扎切断。切开胆囊底部，清理其内胆汁，再以UW液低压灌注胆总管，切取一段髂外动、静脉备用。
　　
　　⑹剪开膈肌，离段食管、胸主动脉，靠近心脏剪断肝上下腔静脉。紧贴脊柱游离后腹壁粘连，切除肝脏。如联合脏器获取，则切开将十二指肠和胰掀起，显露双肾，在肾血管平面以下，切断腹主动脉和肝下下腔静脉，同时切取双肾与肝脏。

　　⑺肝脏装入充满1～4℃ UW液的无菌塑料袋内密封，以冰屑保持低温。快速送入移植手术室。




[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 16:56 编辑 ]

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3.4.2 活体供肝切取术

　　活体肝移植作为供体的必要条件包括：自愿娟献部分肝脏；肝功能良好；可以提供足够体积的肝脏；至少血型必须一致；20～60岁，三代以内的血亲或者为患者的配偶；不存在解剖学问题。已知受体体表面积可以根据Ursta公式出标准肝脏体积：V=706.2x＋2.4。其中，v代表标准肝脏体积，单位为cm３，x代表体表面积，单位为ｍ2。一般而言，从供体获得相当于受体标准肝脏体积40%以上的Graft为宜。一般体重15kg以下选择成人供体肝左外叶，体重25kg以下选择成人供体扩大的肝左外叶，体重25kg以上选择成人供体肝左叶。

　　⑴切除胆囊，解剖牵起上段胆总管、肝动脉。仔细解剖出肝左、右动脉分叉和可能存在的肝中动脉，用动脉夹夹闭。

　　⑵解剖出门静脉左干支的侧壁，使充分游离。如果决定行左半肝切除，肝右动脉、门静脉右干支必须解剖到二级分支。

　　⑶切开左侧冠状韧带和左侧三角韧带，游离肝左叶。充分分离左肝静脉根部全周、牵起。解剖出肝中静脉和肝左静脉根部牵起。

　　⑷应用选择性肝血流阻断以及Pringle方法离断肝脏，使作为Graft的肝左外叶及部分左内叶动脉血流维持。左外叶和扩大的左外叶切除肝离断面从前向后直至静脉导管。左叶切除时紧贴中肝静脉右侧分离肝实质，肝脏背侧切线在静脉导管的右侧。
　　
　　⑸暴露出肝门板，静脉导管和门静脉相连处切开，肝门板和Spiegel叶之间的Glinson分支逐个结扎切断。保持作为Graft的肝左叶脉管相连状态，恢复肝脏血流，用超声碎裂吸引器分离肝左、肝中静脉根部，结扎切断细小分支。肝左静脉根部解剖出至少1cm。做肝左叶切除时，肝中静脉根部同时解剖清楚，左、中肝静脉连于左叶作为Graft的流出道。

　　⑹当受体全肝切除完成时，切除Graft，管道切断的顺序为：胆管——门静脉——肝动脉——肝静脉。胆囊管断端插入细管，行术中胆道造影，决定胆管切断点。门静脉左干支从左右分叉处以左切断。左肝动脉从其根部切断。左肝静脉（和肝中静脉）从汇入下腔静脉处阻断切离，残端连续缝合。在切除Graft时，与之相连的血管和胆管应该尽量保证足够的长度。

3.4.3 供肝修整

在盛满4℃UW液的容器内，保持低温状态，作必要的修整。




[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 16:59 编辑 ]

风雨蔷薇

　　肝移殖手术全程包括病肝切除与供体肝植入二大阶段。从病生理角度，分为无肝前期、无肝期与新肝再灌注期。

3.5.1切口：

　　常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突。应用特制的肝移植牵拉器，将双侧助弓向外上拉开，充分暴露膈下区。进入腔腹时应该常规取腹水标本作细菌与霉菌的涂片，培养及药敏。需要作Bypass(静脉—静脉体外转流)的病人，同时应备好左腋区与左腹股沟区。应切记充分满意的止血，切不可操之过急。

3.5.2病肝切除：

　　病肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管，量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管，肝动脉和门静脉。

　　*注意：以上致命管道断离之前，必须得到供肝满意的报告。

　　进一步的肝切除依再建方式不同分二种术式：

　　⑴ Bypass法(静脉-静脉体外转流法)：

　　该法可减少下部躯体的静脉血郁滞，保护肾功能，减少失血。拟行Bypass法时，肝后段腔静脉连同病肝一同切除，需要在肝上与肝下阻断下腔静脉，再与供肝腔静脉上下端分别吻合，重建腔血流。

　　⑵ Piggyback法(背驮式)：

　　Piggyback法的优点为术中腔静脉保持无损，血流持续通畅，减少了对血流动力的重大干扰。其方法为在断离肝蒂后进一步将病肝从腔静脉剥离，再依次阻断肝左，肝中和肝右静脉，三支肝静脉残端将用来形成共同开口，与供肝肝上腔静脉口作吻合，引流移植肝血流。移植肝的肝下腔静脉口结扎。

3.5.3术野处理：

　　包括止血与吻合准备二个步骤。肝后裸露面(右三角韧带部位)应予缝合，断离的腔静脉与肝脏之间的桥梁血管残端要逐一缝扎。创面以纤维蛋白胶喷洒封闭止血，以减少渗血。

3.5.4供体肝植入：

　　手术在低温下进行，直到移植物血流再建。4℃林格液经供体肝门静脉滴注，总灌洗量约为1000ml，肝脏排出的灌注液内钾离子浓度应低于20mmol/L。

　　⑴血管吻合程序：

　　①吻合肝上腔静脉，采用Bypass法时，下步吻合肝下腔静脉
　　②吻合门静脉
　　③肝血流再建后，再进行动脉与胆道的重建。

　　胆道的重建有二种方式：胆总管—胆总管对端吻合法和Roux-en-Y胆-肠吻合法。胆道再建均应保留T-型引流管，既可以观察术后胆汁分泌情况，也可作造影检查及必要的治疗性操作。




[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 17:02 编辑 ]

风雨蔷薇

（接楼上）采用Roux-en-Y法胆道重建的指征包括：

　　①供-受者胆总管口径不匹配；
　　②受者胆总管病变（继发性胆总管硬化，原发性上行性胆道炎，胆系结石，胆道闭锁）；
　　③存在恶性病变；
　　④受者胆总管供血不佳；
　　⑤壶腹或乳头病变致胆道引流障碍等。

　　⑵血管开放程序（原位肝移植）：

　　①在门静脉吻合成功后，首先开放门静脉血流，植入肝逐渐充血，自肝下下腔静脉残端冲出带有肝内含有高钾的残留灌洗液和无氧代谢产物的血液100～200ml。

　　②夹闭肝下下腔静脉，开放肝上下腔静脉，结束无肝期。

　　③开放肝下下腔静脉。

3.5.5关腹前检查：

　　严密止血。各吻合通畅良好无扭曲。用含抗菌素与抗霉菌药物的灌洗液灌洗腹腔。经膈下，肝下，左右侧各置引流管一支，后逐层关闭腹腔。

3.5.6特殊情况：
　　
　　许多特殊情况，将对术式采取必要的改变，特别是血管重建时。注意门静脉血栓、肝动脉解剖变异。在供体手术时，必须同时获取足够长度的髂总动、静脉及其分支。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 17:04 编辑 ]

风雨蔷薇

还有一大半没贴上，回家后再继续！

向云松

非常非常感谢楼主辛勤的劳动和热心的帮助！

风雨蔷薇

4.1护理：

4.1.1　禁食,肛门排气后即可以给予流质饮食，然后根据病人情况逐渐恢复正常饮食。

4.1.2 　CVS监测：包括心电图，直接动脉压，肺动脉导管。术后24h内密切观察各项生命体征。

4.1.3　持续胃肠减压引流，尽早拔出。

4.1.4　经胃管用药
制霉菌素 5ml Q4h；两性霉素 10ml Q4h；如胃内PH＜4.0，氢氧化铝

4.1.5　液体平衡；

4.1.6　留置导尿：导尿管在术后24h即可拔除。肌酐清除率：ICU Q2h；病房Q4h。每小时尿量、测尿比重、尿糖：测定1次/h。

4.1.7　引流：T型管引流记量1次/6h，要密切观察胆汁量和质的变化。腹部引流管接闭式引流袋，记量1次/d，如果无明显腹腔渗出液，腹腔双套管可在术后24-48h即可以拔除。

4.1.8　常规口腔护理：加制霉菌素每日1ml(每4小时一次) 。

4.1.9　神经系统检查

4.1.10　呼吸：尽早拔除气管插管。持续吸氧24-48h. 雾化吸入4次/d。

4.1.11　体温：复温办法应包括加温呼吸器，热毛毯等。如果有输液系统，液体在进入人体前应经过恒温热水浴中加温。

4.1.12　控制感染：术后48小时病人采取气流屏障隔离。时间上应与应用呼吸机和介入性心血管系统监测相一致。气管插管和肺动脉导管拨除后，改用常规防止交叉感染的措施。

4.1.13　资料记录：在ICU时病人的资料，数据应记录在观察表和其他表格上，在病房血化验结果和临床数据应填在病室墙上记录表上。

4.1.14　体外静脉液体管道应该每日检查、必要时更换。最长不超过48小时。静脉穿刺后要加压包扎。

[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 09:10 编辑 ]