肝胆相照论坛
标题: 完整的肝移植术前术中术后方案 [打印本页]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:30 标题: 完整的肝移植术前术中术后方案
本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-12-4 06:44 编辑
这是一篇比较详尽的有关肝移植手术介绍的文章，我想对于准备做肝移植的患者及家属应该有很好的认知及指导作用。转帖资料来自“中美移植网”，西安交大完整的肝移植术前术中术后方案。可能最近几年又有一些新药问世，希望移植过的网友看了后能及时更新。(一次不能发很多，只好一楼一楼，一节一节发，请大家见谅！)
1 肝移植病人的选择
2 肝移植受选者的术前全面评估
3 肝移植手术过程
4 肝移植术后处理
5 免疫抑制剂应用方法
6 移植术后管理
7 术后并发症
8 特殊检查与处理
9 肝移植应用的药物
10 肝活检病理检查
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 14:05 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:33
1 肝移植病人的选择
1.1适应症
坏死后肝硬化、胆汁性肝硬化、硬化性胆道炎、原发性肝癌、原发性胆管癌、暴发性肝衰竭、Budd Chiari综合症、胆道闭锁、先天性代谢性疾病、家族性胆汁郁滞、先天性纤维性疾病
1.2肝移植的指征
上述肝脏疾病，发展至如下程度即须施行肝移植手术：
⑴没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态。
⑵某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治。
⑶虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时。
⑷有些肝脏代谢性疾病，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 05:32 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:38
1.3 对肝移植适应证和指征再认识
1.3.1肝内局限的恶性肿瘤：
原则上为禁忌症，因为在移植后癌肿会很快复发。然而面对肝癌极低的肝部分切除率（5％～15％）及术后较高的复发率（50％～70％），全肝切除和肝移植术不失为一种理智的选择。而且在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实不少。总体来讲，原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。绝大多数中心都曾经为肝脏恶性肿瘤实行过肝脏移植。
移植后存活结果比较好的恶性肿瘤包括：
①中心性小肝癌（直径≤3.0cm），尤其是合并肝硬化的小肝癌
②恶性度较低的原发性肝癌
③AFP阴性肝细胞癌
④纤维板层癌
⑤肝脏纤维软骨瘤
⑥血管内皮肉瘤
⑦胚胎细胞瘤
⑧肝门区胆管癌等。
目前手术技术的改进和重症监护，大大降低了肝移植的术后死亡率，许多移植中心的肝移植术后死亡率已降至0～3％，而HCC合并肝硬化行肝部分切除术后死亡率仍有3％～15％。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:27 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:44
1996年Klintmalm在第16届国际移植会议上统计8个国家40个中心394例纤维板层肝癌接受肝移植术后1、2、5年存活率分别达到90%、90%、70%，其他类型的肝细胞癌存活率也达到69%、61%、41%。少数胃癌和胰岛α细胞瘤肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。
与常规的肝切除术治疗肝脏肿瘤相比，肝移植术是治疗无肝外转移的肝恶性肿瘤患者的一个有效治疗方法。肝移植术治疗肝恶性肿瘤的疗效等同于或优于肝切除术，对伴有肝硬化的患者，肝移植术的疗效优于肝切除术。因为，全肝移植提供了彻底清除肝内病变的可能。而肝脏规则或不规则切除由于受到肝储备能力的限制，往往不能达到足够干净的切缘，更何况相当一部分肝癌患者同时有多个癌结节或卫星结节，切除时有遗漏的可能。而且，只有肝移植才能彻底消除原有的肝脏病变如肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，防止在原有的肝脏病变基础上产生新的肿瘤病灶。全肝移植还可以降低因肝硬化并发症所致的术后死亡率。HCC单个肿瘤＜5cm、多个肿瘤＜3cm，且结节数＜2～3个且合并肝硬化、纤维板层型肝癌、“意外性”癌等，肝移植术可获得很好的疗效，甚至长期无瘤生存。
胆管癌首选根治性切除。对于那些无法根治切除者，即便伴有严重肝硬化或首次根治性切除后肝内局限性复发，只要UICC分期Ⅱ期，无肝外转移，也可考虑行肝移植。
转移性肝癌：对于一些生长缓慢、转移局限于肝脏的转移性肝癌，原发灶切除并肝移植可获得较高的5年生存率和无瘤生存期。
对进展期肝恶性肿瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。
与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样，肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:32 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:48
1.3.2病毒肝炎肝硬化：
坏死后性肝硬化或者暴发性肝功能衰竭患者，在进行肝移植时如果HBsAg仍为阳性，如果不做预防性治疗，移植术后短期复发率可高达100%（亚洲人）。移植术后乙型肝炎复发与人种有极大的关系，Jurlm报道亚洲人组乙肝的复发率为72%，复发时间3-8个月，死亡率为87%，而非洲人组复发率为32%，复发时间平均14.6个月，死亡率为22%。乙肝患者HBV-DNA阳性移植术后1年存活率为66.1%，HBV-DNA阴性移植术后存活率为96.8%。近年来对乙肝患者接受肝移植同时进行预防复发治疗，使移植效果丝毫不逊色于无乙肝病毒感染患者。在欧洲已达成共识，对没有HBV复制的HBV相关肝硬化的患者，如果术后能接受至少一年HBIG的治疗即可接受肝移植。创造这种神奇效果的抗病毒制剂有：①拉米夫定（贺普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）。
1.3.3终末期肝硬化：
是现在首要的适应证,包括原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果较酒精性肝硬化为佳。肝硬化肝移植的最大困难是决定手术时机，这需要移植外科与内科的密切合作，共同商讨治疗方案。
1.3.4暴发性肝功能衰竭：
目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。暴发性肝炎内科治疗生存率仅20%～40%，施行肝移植后1～3年存活率可达50%～75%。换言之，肝移植将成为目前唯一有效地抢救这组病人的手段。单纯从的统计结果来看，暴发性肝坏死的病人的移植后存活率不如选择性病人高。这是因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得以要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复而且不会发展为慢性活动性肝炎。非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，约为40%，(近年明显提高)。进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:37 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:50
1.4肝移植时间的选择：
全面地了解病人与病史是作出病人的选择与手术时间决定的重要依据。
手术时间的选择，要根据肝病专科医师的丰富经验，有时须借助病人自己对一定时期内病情进展的程度来作决定，出现肝性脑病、难治性腹水、严重肌消耗与营养不良、曲张静脉出血或肝功急恶化等都是尽早进行手术的指征。英国Calne认为一旦内科医生认为继续保守治疗患者已无存活的希望，即是外科医生下决心做移植的时刻。
满意的肝移植候选病人，应该选择比较年轻、无明显肌消耗、体力尚好、无既往腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常、同时尚存在较好的肝脏合成功能。由于近年肝移植的结果已非常满意，因此，在病程进入危险阶段之前，即应该考虑肝移植手术。目前比较普遍的看法之一是预计病人仅有半年至一年的生命，反复出现并发症，但仍处于肝功能代偿期即“住院依赖期”中施行肝移植，即需将在进入“ICU依赖期”之前实行为宜。
1.5肝移植的危险因素：
肝移植的主要危险因素包括：病人年龄、营养状态、昏迷、腹水、活动出血与既往手术史。以下术前评价表可用来预测肝移植术后病人的存活率。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 06:44 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:55
肝移植评价表
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 15:57
1.6肝移植受者的禁忌证主要包括以下几点：
⑴ 年龄>60岁
⑵ 除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可以行多脏器联合移植的可能性）
⑶ 精神呆滞、不能控制的心理变态等心理学方面不适宜
⑷ 吸毒、酗酒者
⑸ 全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性
⑹ 肝外恶性肿瘤
⑺ 肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移
此外，肝外门静脉血栓形成，下腔静脉血栓形成，上腹部特别是右上腹部手术史者、没有并发症的糖尿病应作为相对禁忌症。胆道癌的病人，应严格掌握，不可轻易手术。病毒抗原阳性的B型肝炎病人，必须在联合应用一系列防止再复发的保护性的措施下，才能考虑肝移植。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 09:25 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:00
2 肝移植候选受者的术前全面评价
肝移植受者术前评价首先需要证实候选者不可逆肝病的诊断符合肝移植适应证，从临床与心理学角度筛选符合肝移植条件者，之后进一步要明确病情所处在的阶段，评估预后，确定移植的合适时间。
常规程序如下，对具体病人所列项目可增减。
2.1诊断：
2.1.1详细询问病史，注意有无出血倾向，输血史，有关肝病史。掌握全部既往手术的有关资料，包括病史、手术记录、愈复过程等。
2.1.2物理检查：仔细检查肝脾，注意有无黄疸、腹水及门脉高压体征。注意排除感染的存在。如果有既往手术史应注意排除肝内及肝下感染。包括体重、身高、剑突点胸围等。
2.1.3血液化验：
(1) 血液学：血常规、血小板、网状细胞计数、血球比积、出血时间、DIC全套、凝血因子；
(2) 生化检测：肝功十项、肾功能、电解质、胰淀粉酶、细菌培养＋药敏试验；
(3) 免疫学及组织配型：血型（ABO,Rh，HLA）配型，混合淋巴细胞培养（Donor 同时采血），抗人群抗体(Panel Reactive Antibody)，抗核抗体(ANA)、抗线粒体、平滑肌、微粒体和甲状腺球蛋白、抗体补体等。
(4) 病毒感染检查：乙肝系列、HBE-Ab, HCV-Ab, HAV-Ab, HIV, EBV抗体、HSV、VCV，腮腺炎，风疹，麻疹、HBV-DNA、HCV-RNA(必要时)
(5) AFP、CEA、转铁旦白、T4结合旦白、B12结合蛋白 (必要时)， PTH Vit D(25ON)胃肠道激素水平。
(6) 贮存血清。准备足够的的血液以备不测，输血以成份输血为主。通常需要准备相当于患者循环血量4倍的新鲜全血、血浆、加热处理后血浆和红细胞悬液，还需准备16个单位的血小板悬液。除血浆外的所有血液应以1500cGy剂量的放射核线照射后使用。
2.1.4其他化验：
尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、尿细菌培养＋药敏。粪常规、隐血、寄生虫。痰细菌培养＋药敏。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 09:27 编辑 ]
作者: 向云松 时间: 2010-7-23 16:08
谢谢楼主!
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:28 标题: 2.1.5 影像学检查：
诊断手段 | 目的 |
| CT动脉相\门脉相 | HA\PV\HV走行和变异。确认有无副肝血管\排除肝肝容量脏恶性肿瘤 |
| 胸腹部X线片 | 有无胸水和腹水；胸腺和纵膈淋巴结是否肿大 |
| MRI | 是CT影像诊断的补充, 特别对显示HV有帮助 |
| 内镜检查 | 有无食道静脉曲张及程度，同时可以进行治疗 |
| 腹部超声(彩色多普勒、黑白) | 肝、脾容积；PV、HA血流；肝 门部血管径线测量；腹水有无、量多寡 |
| 超声心动 | 评价心功能，确定有无心脏畸形，察看有无肺动脉高压 |
2.1.6 心电图、动脉血气、呼吸功能检查
2.1.7 肾功能：24小时尿蛋白、肌酐清除率等
2.1.8 胃肠道检查：上下消化道内窥镜检查、肝活检等
2.1.9 评价营养状况
2.1.10 会诊：麻醉科、口腔科、营养师、血液病科、神经科、理疗科、心理学科、医务科、移植小组成员等
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-24 09:39 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:33 标题: 2.2 几点补充说明
2.2.1门静脉血栓：
门静脉血栓形成是手术的相对禁忌症。门静脉的超声图像检查比较准确。对可疑的结果，再用快速连续CT增强扫描、数字减影、肠系膜血管造影选择性腹腔动脉造影或肠系膜动脉造影来证实。MR可证实门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、腔静脉以及肝脏内部结构，同时也有助于鉴别肿瘤。
既往门静脉腔静脉分流术的病人，常会并发门静脉血栓形成。所有作过分流术的病人都应有选择性血管造影结果证实门静脉的状况。
2.2.2肿瘤相关检查：
晚期硬化的肝脏内常常存在隐形肿瘤，关键问题是必须鉴别其为原发还是继发。肝外恶性肿瘤病人是肝移植的禁忌症。肝内肿瘤，应确定肿瘤范围及是否有肝外侵范。必要时行下腔静脉造影以了解其通畅程度，排除瘤栓。可疑的肿瘤可作活检，若排除是否存在转移病灶，可用腹腔镜检查法。硬化性胆道炎的病人可作经皮肝穿刺胆系造影检查，同时取脱落细胞进行细胞学检查，排除阻塞性胆道癌的存在。
2.2.3门静脉高压：
临床检查与超声或增强CT扫描证实门静脉高压是否存在。上消化道内窥镜检查可诊断静脉曲张与溃疡。急性曲张静脉出血或在等候移植再出血的病人，可在移植前作硬化治疗或者TIPPS。
2.2.4传染性疾病与疫苗：
对某些疾病的患者免疫状态的测定必须进行，这将有助诊断胃肠道鞭毛虫和圆线虫的感染。结核菌素试验阳性者应进行预防性抗结核治疗。疱疹病毒抗体阴性的病人应接受疫苗，以防止肝移植后暴发性原发水痘的感染。既往未感染麻疹的病人，若无禁忌，也应接受疫苗。B型肝炎病毒表面抗原阴性的病人也应在肝移植术前采取免疫措施。
2.2.5组织配型基本原则如下：
①受者的选择主要基于ABO血型匹配（最好是同型，至少符合输血原则）与器官的体积。 ②淋巴细胞毒交叉配合试验阴性(如阳性只作为相对禁忌)。 ③HLA配型并不具有指导肝移植临床应用的实际价值,只在受者数量相当大的时候才必要。 ④组织配型，交叉配型和细胞毒性HLA抗体数据对再移植的受者与高敏肝移植受者意义较大。
2.2.6心理学与社会学的估价：
肝移植前要对病人与家属进行心理学与社会状况的评估，以确保他们对手术的危险以及有关的一系列问题有明确理解与合作。同时应使他们明白在这段非常时期内，他们可以从哪些途径得到医疗与社会的支持。部分病人需要神经、精神学的检查。
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:35 标题: 3 肝移植手术
3.1手术前准备
首先，移植小组要通知病人，办理入院手续，或从内科病房转入移植科室。取血作有关化验，并作胸片，后进入病房作术前准备。一切检查准备完成后。应余下尽可能多的时间给病人与家属。
术前医嘱包括：
3.1.1术前12小时禁食，6小时禁水。
3.1.2手术及麻醉协议书签字。
3.1.3皮肤准备：上自下颌、下至大腿上三分这一，两侧至腋后线。
3.1.4口服抗生素以抑制肠道细菌，可以术前口服红霉素（1.0g,1次/h×4）＋新霉素（1.0g，1次/h×4），术前晚及术晨清洁灌肠。
3.1.5采血标本、各项化验、配血等。
3.1.6微生物学检查标本：尿、腹水、便、等培养；鼻、喉、腋下、腹股沟、阴道；血。
3.1.7制霉菌素5ml口服并在上述各部位取标本后涂用
3.1.8胸片
3.1.9心电图
3.1.10术前3日起肌注维生素K1，术前、术中、术后预防性抗菌素应用。
3.1.11免疫抑制药应用：手术前开始口服环孢素A17.5mg/kg，或静脉滴注5mg/kg。应用传统药物时可以硫唑嘌呤1.5mg/kg和甲基强的松龙500-1000mg肝脏再灌注前静脉滴注。
3.1.12麻醉前用药(麻醉师)
3.2手术的组织
3.2.1移植小组将负责通知手术开始时间及有关变更。
3.2.2手术室人员提前3小时开始准备，病人提前1小时到手术室。
3.2.3全部术前血液化验结果与血液制品均应准备完毕。术中出血用红细胞回收器(Cell Saver)回收、处理，再经快速输液器回输给病人。
3.2.4全血，血小板与凝血机能应每小时复查。血凝状态监测。
3.2.5术中的血气，血清电解质，血球压积等应每30分钟重复测定。
3.2.6手术结束前1小时，应通知监护病房病人到达的时间。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 16:51 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:38
3.3供者的选择
器官移植的先决条件是必须有供者器官的来源。脑死亡的立法，医学与社会观念的修正以及全民的广泛支持，是推广这一重要医学领域的关键。绝大多数脑死亡病人死前无肝脏疾病和恶性肿瘤，均可作为肝脏供者。临床上要求供者不宜超过50岁，肝健康无病，无可能累及肝的全身性疾病，无结核病，非肿瘤患者，无全身性明显的或潜在的感染或局部化脓性病灶，非长期休克后死亡者，供肝与受体肝体积大小相似而略小为宜。
3.4供肝切除术：
3.4.1快速供肝切除术
适用于供体血流动力学不稳定或心跳已经停止的情况。
⑴供者死亡后立即做大十字形切口剖腹，将小肠翻向左侧，靠近腹主动脉分叉处游离，结扎远端，剪开前壁，插入气囊导管至腹腔动脉开口上方。充气囊后立即以UW液或肾保存液2500～3000ml行腹主动脉灌注，速度为80ml/min，水柱高0.8～1m。保证尸体肝热缺血时间不超过5分钟。
⑵同时，提起横结肠，拨开小肠，在系膜根部解剖出肠系膜上静脉，远端夹闭，其近端插入内径为3mm的灌注管。立即开始100ml/min的速度以1～4℃ UW液或肾保存液行门静脉灌注。随即在同一平面即双肾静脉以下水平剪断肝下下腔静脉。如只收获肝脏脏器，灌注门静脉即可达到有效灌注的目的。
⑶游离门静脉，在肠系膜上静脉与脾静脉交界处切断。
⑷靠近十二指肠切断肝十二指肠韧带及肝周组织，结扎切断胃右、胃十二指肠动脉、冠状静脉，剥离肝总动脉至腹腔干，将腹腔动脉连同一段腹主动脉切除。
⑸游离胆总管，靠近远端结扎切断。切开胆囊底部，清理其内胆汁，再以UW液低压灌注胆总管，切取一段髂外动、静脉备用。
⑹剪开膈肌，离段食管、胸主动脉，靠近心脏剪断肝上下腔静脉。紧贴脊柱游离后腹壁粘连，切除肝脏。如联合脏器获取，则切开将十二指肠和胰掀起，显露双肾，在肾血管平面以下，切断腹主动脉和肝下下腔静脉，同时切取双肾与肝脏。
⑺肝脏装入充满1～4℃ UW液的无菌塑料袋内密封，以冰屑保持低温。快速送入移植手术室。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 16:56 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:41
3.4.2 活体供肝切取术
活体肝移植作为供体的必要条件包括：自愿娟献部分肝脏；肝功能良好；可以提供足够体积的肝脏；至少血型必须一致；20～60岁，三代以内的血亲或者为患者的配偶；不存在解剖学问题。已知受体体表面积可以根据Ursta公式出标准肝脏体积：V=706.2x＋2.4。其中，v代表标准肝脏体积，单位为cm３，x代表体表面积，单位为ｍ2。一般而言，从供体获得相当于受体标准肝脏体积40%以上的Graft为宜。一般体重15kg以下选择成人供体肝左外叶，体重25kg以下选择成人供体扩大的肝左外叶，体重25kg以上选择成人供体肝左叶。
⑴切除胆囊，解剖牵起上段胆总管、肝动脉。仔细解剖出肝左、右动脉分叉和可能存在的肝中动脉，用动脉夹夹闭。
⑵解剖出门静脉左干支的侧壁，使充分游离。如果决定行左半肝切除，肝右动脉、门静脉右干支必须解剖到二级分支。
⑶切开左侧冠状韧带和左侧三角韧带，游离肝左叶。充分分离左肝静脉根部全周、牵起。解剖出肝中静脉和肝左静脉根部牵起。
⑷应用选择性肝血流阻断以及Pringle方法离断肝脏，使作为Graft的肝左外叶及部分左内叶动脉血流维持。左外叶和扩大的左外叶切除肝离断面从前向后直至静脉导管。左叶切除时紧贴中肝静脉右侧分离肝实质，肝脏背侧切线在静脉导管的右侧。
⑸暴露出肝门板，静脉导管和门静脉相连处切开，肝门板和Spiegel叶之间的Glinson分支逐个结扎切断。保持作为Graft的肝左叶脉管相连状态，恢复肝脏血流，用超声碎裂吸引器分离肝左、肝中静脉根部，结扎切断细小分支。肝左静脉根部解剖出至少1cm。做肝左叶切除时，肝中静脉根部同时解剖清楚，左、中肝静脉连于左叶作为Graft的流出道。
⑹当受体全肝切除完成时，切除Graft，管道切断的顺序为：胆管——门静脉——肝动脉——肝静脉。胆囊管断端插入细管，行术中胆道造影，决定胆管切断点。门静脉左干支从左右分叉处以左切断。左肝动脉从其根部切断。左肝静脉（和肝中静脉）从汇入下腔静脉处阻断切离，残端连续缝合。在切除Graft时，与之相连的血管和胆管应该尽量保证足够的长度。
3.4.3 供肝修整
在盛满4℃UW液的容器内，保持低温状态，作必要的修整。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 16:59 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:43 标题: 3.5肝移植—受者手术程序
肝移殖手术全程包括病肝切除与供体肝植入二大阶段。从病生理角度，分为无肝前期、无肝期与新肝再灌注期。
3.5.1切口：
常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突。应用特制的肝移植牵拉器，将双侧助弓向外上拉开，充分暴露膈下区。进入腔腹时应该常规取腹水标本作细菌与霉菌的涂片，培养及药敏。需要作Bypass(静脉—静脉体外转流)的病人，同时应备好左腋区与左腹股沟区。应切记充分满意的止血，切不可操之过急。
3.5.2病肝切除：
病肝切除首先始于广泛结扎巨大的侧枝血管，量大可能地减少失血。冠状韧带、左侧三角韧带将依次断扎。解剖暴露肝门区在靠近病肝侧分别断离胆总管，肝动脉和门静脉。
*注意：以上致命管道断离之前，必须得到供肝满意的报告。
进一步的肝切除依再建方式不同分二种术式：
⑴ Bypass法(静脉-静脉体外转流法)：
该法可减少下部躯体的静脉血郁滞，保护肾功能，减少失血。拟行Bypass法时，肝后段腔静脉连同病肝一同切除，需要在肝上与肝下阻断下腔静脉，再与供肝腔静脉上下端分别吻合，重建腔血流。
⑵ Piggyback法(背驮式)：
Piggyback法的优点为术中腔静脉保持无损，血流持续通畅，减少了对血流动力的重大干扰。其方法为在断离肝蒂后进一步将病肝从腔静脉剥离，再依次阻断肝左，肝中和肝右静脉，三支肝静脉残端将用来形成共同开口，与供肝肝上腔静脉口作吻合，引流移植肝血流。移植肝的肝下腔静脉口结扎。
3.5.3术野处理：
包括止血与吻合准备二个步骤。肝后裸露面(右三角韧带部位)应予缝合，断离的腔静脉与肝脏之间的桥梁血管残端要逐一缝扎。创面以纤维蛋白胶喷洒封闭止血，以减少渗血。
3.5.4供体肝植入：
手术在低温下进行，直到移植物血流再建。4℃林格液经供体肝门静脉滴注，总灌洗量约为1000ml，肝脏排出的灌注液内钾离子浓度应低于20mmol/L。
⑴血管吻合程序：
①吻合肝上腔静脉，采用Bypass法时，下步吻合肝下腔静脉
②吻合门静脉
③肝血流再建后，再进行动脉与胆道的重建。
胆道的重建有二种方式：胆总管—胆总管对端吻合法和Roux-en-Y胆-肠吻合法。胆道再建均应保留T-型引流管，既可以观察术后胆汁分泌情况，也可作造影检查及必要的治疗性操作。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 17:02 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:44
（接楼上）采用Roux-en-Y法胆道重建的指征包括：
①供-受者胆总管口径不匹配；
②受者胆总管病变（继发性胆总管硬化，原发性上行性胆道炎，胆系结石，胆道闭锁）；
③存在恶性病变；
④受者胆总管供血不佳；
⑤壶腹或乳头病变致胆道引流障碍等。
⑵血管开放程序（原位肝移植）：
①在门静脉吻合成功后，首先开放门静脉血流，植入肝逐渐充血，自肝下下腔静脉残端冲出带有肝内含有高钾的残留灌洗液和无氧代谢产物的血液100～200ml。
②夹闭肝下下腔静脉，开放肝上下腔静脉，结束无肝期。
③开放肝下下腔静脉。
3.5.5关腹前检查：
严密止血。各吻合通畅良好无扭曲。用含抗菌素与抗霉菌药物的灌洗液灌洗腹腔。经膈下，肝下，左右侧各置引流管一支，后逐层关闭腹腔。
3.5.6特殊情况：
许多特殊情况，将对术式采取必要的改变，特别是血管重建时。注意门静脉血栓、肝动脉解剖变异。在供体手术时，必须同时获取足够长度的髂总动、静脉及其分支。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-23 17:04 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-23 16:46
还有一大半没贴上，回家后再继续！
作者: 向云松 时间: 2010-7-23 18:28
非常非常感谢楼主辛勤的劳动和热心的帮助！
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:02 标题: 4术后处理
4.1护理：
4.1.1 禁食,肛门排气后即可以给予流质饮食，然后根据病人情况逐渐恢复正常饮食。
4.1.2 CVS监测：包括心电图，直接动脉压，肺动脉导管。术后24h内密切观察各项生命体征。
4.1.3 持续胃肠减压引流，尽早拔出。
4.1.4 经胃管用药
制霉菌素 5ml Q4h；两性霉素 10ml Q4h；如胃内PH＜4.0，氢氧化铝
4.1.5 液体平衡；
4.1.6 留置导尿：导尿管在术后24h即可拔除。肌酐清除率：ICU Q2h；病房Q4h。每小时尿量、测尿比重、尿糖：测定1次/h。
4.1.7 引流：T型管引流记量1次/6h，要密切观察胆汁量和质的变化。腹部引流管接闭式引流袋，记量1次/d，如果无明显腹腔渗出液，腹腔双套管可在术后24-48h即可以拔除。
4.1.8 常规口腔护理：加制霉菌素每日1ml(每4小时一次) 。
4.1.9 神经系统检查
4.1.10 呼吸：尽早拔除气管插管。持续吸氧24-48h. 雾化吸入4次/d。
4.1.11 体温：复温办法应包括加温呼吸器，热毛毯等。如果有输液系统，液体在进入人体前应经过恒温热水浴中加温。
4.1.12 控制感染：术后48小时病人采取气流屏障隔离。时间上应与应用呼吸机和介入性心血管系统监测相一致。气管插管和肺动脉导管拨除后，改用常规防止交叉感染的措施。
4.1.13 资料记录：在ICU时病人的资料，数据应记录在观察表和其他表格上，在病房血化验结果和临床数据应填在病室墙上记录表上。
4.1.14 体外静脉液体管道应该每日检查、必要时更换。最长不超过48小时。静脉穿刺后要加压包扎。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 09:10 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:12
4.2外科管理：
4.2.1免疫抑制剂：下文详述。
4.2.2围手术期其它用药
⑴围手术期、在T—形管造影、PTC或T-管拔管前均应预防性使用抗生素：
可选用氨苄青霉素、头孢噻肟、头孢他定、万古霉素等，抗菌素依培养结果选用，应用的时间也可以相应延长。
⑵抗结核治疗：如病人结核菌素试验阳性或有陈旧性结核，应采用常规预防性治疗。
⑶抗霉菌：制霉菌素1ml 口腔局部应用,每日6次； 5ml在胃吸空后经胃管注入,每日3次；乳剂涂于皮肤皱褶、腹股沟、腋下、鼻腔，每日3次；阴道用每日两次。两性霉素10mg，每日4次经胃管注入。
⑷抗病毒：阿昔洛韦600～800 mg,每日4次用90天。高危病人(受者CMV-，供者CMV+)补加CMV免疫球蛋白30ml 每周两次，用6周。
⑸抗弓形虫：弓型体血清抗体阴性者接受阳性器官时应给予乙胺嘧啶25mg每周两次，共6周和甲酰四氢叶酸15mg 每周两次，共6周。
⑹止痛药：缓解术后伤口痛，一般用重复性双侧肋间神经阻滞法止痛。其他包括吗啡等。
⑺肾功能：严密观察液体平衡和体液负荷状态，即尿输出量，血压、中心静脉压。肺动脉压、心率心输出量和每日肌酐清除率。多巴胺 2-3 mcg/kg.min术后24至48小时内应用。
⑻营养：肠道功能恢复后应尽早进食，中心静脉营养只需偶尔使用，必须时可经颈内或颈外静脉保留中心静脉导管。可用标准的中心静脉营养液，但应去除其内脂类，以防胆汁郁滞。
⑼雷尼替丁 50mg iv 2/日，后改为150mg 2/日口服至病情稳定
⑽肝素必要时 5000IU iv严密注意出凝血状态
⑾右旋糖酐-40 10ml/hr iv共5天
⑿阿斯匹林150mg/日（与食物一起）
⒀ Vit K1 10mg/日
⒁叶酸盐15mg/日 iv
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 09:15 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:13
4.3 其他检查：
4.3.1 血气
4.3.2 胸部X片:每日一次
4.3.3 超声波术后24小时多普勒扫描肝动门静脉、肝静脉
4.3.4 血液学检查：血常规、血小板、 PT、APTT；纤维蛋白降解物、纤维蛋白原。
4.3.5 生化：每日测定电解质、肝功、血糖、Mg++、淀粉酶、NH4+、24小时尿蛋白、肌酐清除率、尿素氮
以上各项连续7日。
4.3.6 血库：备好4个单位血，直至病人稳定。
4.3.7 血环孢菌素水平：每日测定一次(用药前)
4.3.8 微生物学：
ICU每日：
胆汁、引流液、痰培养＋药敏＋霉菌
尿培养＋药敏
血
从取二个不同部位分装2小时内送检
ICU与病房每周二次：
鼻腔：查MRSA念珠菌曲霉菌
咽腋下腹股沟：查MRSA念珠菌
CMV培养：唾液、尿、血每周一次 X 6次，每二周一次X3月后依临床可疑时重复
CMV血清学：CMVIgG、IgM与培养同时取标本
4.3.9 贮存血清：每4周一次取血20ml送血液科分离后-72℃贮存，备用。
4.3.10 肝活检：术后7-10天在超声引导下作第一次肝活检，以后根据临床指征决定
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 09:18 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:20 标题: 5免疫抑制药应用方法
5.1术前：
环孢素A 17.5mg PO
5.2术中：
甲基强的松龙 500～1000mg iv
环孢素A 2mg/kg iv
5.3术后：
环孢素A 2mg/kg iv
5～10mg/kg/d PO(手术后3～7日起)
甲基强的松龙 50mg 4/日 iv (第一天)
40mg 4/日 iv (第二天)
30mg 4/日 iv (第三天)
20mg 4/日 iv (第四天)
20mg 2/日 iv (第五天)
强的松 20mg 1/日 PO(第六天至以后)
MMF 750mg q12h PO（或者硫唑嘌呤 1～2mg/kg qd）
5.4注意事项：
硫唑嘌呤可在晚间服用，以便根据当日白细胞计数结果调整用量。
环孢菌素血浓度：环孢菌素的用量要根据全血浓度测定值来决定。血标本应在每日早晨服药前采取，现用方法为RIA单克隆抗体测定法(全血2ml)。正常范围：术后前3月 300～400ng/ml。
服用骁悉亦需监测血细胞计数。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 09:27 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:28
5.5急性排斥的治疗：
5.5.1甲基强的松龙 1000～1500mg/日iv，×3日。
5.5.2如病人无反应，试用口服再循环法：
甲基强的松龙 50mg 4/日
40mg 4/日
30mg 4/日
20mg 4/日
20mg 2/日
20mg 1/日
5.5.3激素耐药,对上述治疗无反应的病人，可用OKT3作为补救治疗。OKT3也可用于免疫高危组的病人(即抗人群抗体强阳性者，因HLA抗体所致的配型阳性和有排斥史再次移植的病人)。还可用于移植时因肝肾综合症而存在肾衰的病人。
⑴用量：OKT3 5mg/日 不稀释 iv于5分钟以上，连续7～10天
⑵用药前及其后监测：重要生命指征每15分钟一次，前2小时；每30分钟一次，后4小时。
⑶最初1～2次应用时，寒战，高热较常见，可用激素和抗组织胺药物治疗。也可出现过敏反应如支气管痉挛，低血压、恶心呕吐等地方。在用药时有水过负荷的病人，曾报导有肺水肿的发生。因此，要备好复苏设备。
⑷在应用OKT3的过程中，其他免疫抑制剂应减量。硫唑嘌呤减至1mg/kg，激素为20mg/日，停用环孢菌素。
⑸因该制剂采用小鼠血清制备，在OKT3第二疗程开始之前，应检查抗鼠抗体。在应用OKT3期间还要每周二次测定T-细胞碎片(Subsets)。
⑹*警惕用药过程中可能出现呼吸窘迫、液体过负荷和白细胞减少<3,000。
⑺予防过敏：首剂量之前：甲基强的松龙250-500mg iv或氢考 100mg iv，第二剂量应再重复非那根50mg。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 09:32 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:33
6移植术后管理
6.1心血管系统的监测：
病人抵达ICU时，一般都有二个通畅的静脉管道，以及时纠正血容量和维持液体平衡。术中测量直接动脉压、心电图、静脉压、肺动脉压的导管仍常规使用。热稀释法心输出量的测定PA与SV阻力测定装置，均连续在ICU使用。
6.2呼吸系统：
6.2.1尽早停止呼吸机的应用。
6.2.2预防肺感染是保证病人存活的重要环节。一旦有指征，应尽早进行气管切开。积极采用各种有效的物理疗法促进呼吸功能恢复，对病人平安度过危险期以及后来的康复均十分重要。
6.2.3术后胸膜渗出很常见，特别是在右侧。多数病人在术后恢复能自然吸收。有少数病人呼吸明显受影响或伴其他原因可以考虑胸腔穿刺抽液。
6.2.4肝移植术后肺水肿也很常见，有时很难诊断，因为其可发生于低充盈状、尿输出量正常甚至增多的情况下。速尿的试验性治疗，重复查体及胸部X线检查有助鉴别诊断。充盈压增高对速尿又无反应的病人，肾剂量的多巴胺(2-5mcg/kg/hr)有时可促进利尿反应。肺毛细血管损伤偶尔可迅速出现，通常是严重移植肝排斥、梗塞或感染，应引起高度重视。
6.2.5临床证明，高浓度环孢菌素直接经中心静脉给予，可以促发肺水肿。环孢菌素一定要经外周静脉缓慢滴注，应用自动注射泵最安全。
6.3体温过低：
病人抵达ICU时，体表或中心温度有可低至33℃。复温的方法包括①呼吸器加温，②体表保温，③在输入液体时管道应经过热水槽，使液体进入体前得到加温。
6.4腹腔引流：
6.4.1移植后腹水仍会出现。引流液是典型血浆性的，部分为血性。如可疑为新鲜出血，可测定Hb。大量出血应及时再次手术。
6.4.2引流液偶尔为乳糜性的，可发生于腹腔动脉周围剥离较多的病人。应及时补充病人丢失较多的血浆蛋白。
6.4.3胆瘘应及时再次手术。
6.4.4一般情况腹部引流管要术后48小时左右拔除。预防拨管后经引流孔的腹腔感染。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:27 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:34
6.5 T-型导管：
6.5.1胆道再建时通常要在吻合部位保留支架管，可以用T-型导管或鼻饲管，通过腹壁与闭式引流相连接，保留3月。
6.5.2将T-型引流管关闭后，将增加肠道对环孢菌素的吸收。闭管以及T-形管造影，通常会使肝功一过性受干扰(转氨酶升高等)。
6.6镇静与止痛:
可用小剂量(2mg) 吗啡 iv prn.
不可以连续滴注麻醉剂止痛。
6.7中枢神经系统：
6.7.1术后出现肝性脑病意味着原发性移植物无功能。但是在镇静或麻醉状态下很难鉴别。
6.7.2瞳孔反应迟钝与扩张，伴神经性过敏，可能是肝性脑病存在的唯一表现。很少出现视神经乳头水肿。循环失稳定有时为终末期颅内压升高的指示。
6.7.3颅内压升高的治疗包括抬高45°(只在必要时躺平，并且要在应用甘露醇的情况下)。避免应用过量的晶体液，减少骚扰，避免翻动，加用物理疗法，调节人工呼吸机至CO2分压25mmHg。20%甘露醇可每4～6小时一次快速给入(15～2mg /kg)，每剂量后应给予利尿剂。
6.8电解质与葡萄糖：
6.8.1晚期肝病的病人，由于长期应用利尿治疗，常常并发低血钠与低血钾。术中血清钾离子、钙离子等的改变，将使这一现象更加复杂。肝再灌注开始后由于肝内钾进入血流，可出现严重的但为一时性的高血钾(血清钾可高达7～8mmol/L)。移植肝恢复工作，开始摄取钾离子时，血清钾逐渐下降，直至术后。持续性高血钾意味着早期肝功不良。如出现移植肝坏死，可突然释放大量钾离子，而迅速出现血钾升高。
6.8.2血清钠应维持在正常范围，不要过快地纠正，以免造成脑水肿。药物和其他附加物中的钠离子有时量很大不应忽视。
6.8.3虽然新肝血运再建后常伴随后来的葡萄糖与钾离子的摄取，但手术后出现中度高血糖也不罕见。这可能来自输血中所含的糖，也可能是低温使糖利用下降，或是大量应用皮质激素的结果。如必要治疗可用胰岛素。
6.9枸橼酸中毒与酸硷平衡：
6.9.1由于无肝期和移植肝早期功能欠佳，术中大量输血可导致枸橼酸中毒。随之而来的是代谢性酸中毒与低钙血症，要在术中予以纠正。
6.9.2可应用碳酸氢钠或氯化钙，但不能应用枸橼酸钙。
6.9.3术后近期部分病人存在轻度至中度代谢性酸中毒，直至体温恢复，外周血流灌注改善，而后，常又伴随代谢代碱中毒，是因蓄积的枸橼酸盐进行代谢而致。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:30 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:36
6.10液体平衡：
纠正循环血量不足,血球比积维持在30%左右(HB约为10g/dl)，既维持适当的灌注，又降低肝动脉血栓形成的危险，特别是在儿童，应采用PPF(5%白蛋白溶液)来维持HCT(约30%)和正常的膨胀压。红细胞增多的病人(HCT>40%)应进行放血术。
6.11肾功能：
6.11.1肝移植术后许多病人出现肾功能损伤，即使某些术前肾功能正常的病人，术中血液丢失、腔静脉阻断与肾静脉高压等均可能导致CVS的改变。某此肾毒性药物如环孢菌素、阿昔洛韦、两性霉素和复方新诺明等，也与早期肾功能障碍有关。
6.11.2术中应严密观察尿输出量，必要时给予甘露醇(100mg/kg/hr)。多巴胺(2-3mcg/kg/min)也应在手术中开始应用，持续至术后24～48小时。
6.11.3检测PEEP，肺动脉楔压调节输液量。如果尿输出量下降，应用胶体液来纠正中心静脉压(如HCT<30%可用全血)。
6.11.4如果发生少尿而且尿渗透低于血浆渗透压，要给予速尿。如给予大剂量速尿仍无反应，改用甘露醇100mg/kg(>15min)。无效，可重复应用大剂量速尿或利尿酸静脉注射。
6.11.5肾功能衰竭一旦确诊，液体的给予量应依尿量、隐性丢失、胃肠引流、腹部引流及胆汁等的累集量严格掌握。治疗方面，血液滤过是最好的方法，可减少血液动力学的改变和对肝动脉血流的干扰。术前已有肾功能衰竭的病人，术中可置放Scribner导等(血液透析)。
6.12凝血系统
多数准备接受肝移植的病人存在凝血机能障碍，表现为PT、PTTK延长、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ和血小板下调。纤维蛋白原和Ⅷ通常正常。许多病人还有纤维蛋白裂解增强的表现。如无活动性出血，术前可暂不处理。
在术中，根据出血情况、血凝状态的化验结果以及TEG图(血栓弹力图)，应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。
术后早期亦可出现凝血机能障碍。PT、PTTK如延长至二倍正常值，应予纠正。严重的凝血功能障碍，通常提示移植肝原发性无功能。术后腹腔内出血，有时量很大但只表现为血球比积下降和腹围增加，超声检查有助诊断腹腔内出血。如有指征，可以开腹探查，控制出血，清理血块，特别是循环系统功能不稳定时。因为BUDD Chiarri综合症而进行肝移植的病人，术后应连续应用肝素及右旋糖苷以防止血检栓再形成。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:32 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:43
6.13高血压：
肝移植后的高血压一般不稳定，容易受血容量和环孢菌素影响。在没有持续高血压的情况，暂不必治疗，应先排除有关因素的影响如止痛、气体交换，或调整环孢菌素的用量。当存在病理性凝血异常时，高血压则必须尽快予以纠正，因为会增加出血的危险。联合应用钙离子通道阻段剂，B阻滞剂和利尿剂是最好的。血管紧张素转换酶抑制也非常有效，但与环孢菌素联合应时用，会导致高血钾。
6.14营养：
6.14.1需要作肝移植的病人，约50%有重度营养不良，肝移植后营养需要量很高，每天约消耗100g身体蛋白。尿氮丢失量可用尿素氮排泄量来计算。但是，腹部引流和第三间隙的蛋白丢失失量有时也很可观，应予注意。
6.14.2大多数病人在肝移植术后72小时之内可以进食，只有少数病人蛋白与热量需要用标准的中心静脉营养液来补充。蛋白与热量的比例为1:100，每天提供30～40kCal/kg的能量。大量补充葡萄糖可能会增加CO2的产生，降低容量和造成肝脏的脂肪浸润。
6.14.3中心静脉高营养要在术后36小时开始。如果病人情况稳定，可在48小时的间期内将量逐渐增至每天约2000kcal(约14N2)。
*:当存在凝血机能障碍时，禁忌锁骨下静脉插管。
6.14.4因为有胆汁郁滞的危险，初期不要用脂肪乳剂。一但病情允许应尽早改用小肠内饲喂。
6.15感染与隔离：
6.15.1术后24-48小时，如有条件病人可用“气流屏障护理法”在ICU进行保护性隔离。
6.15.2工作人员应使用可能的隔离措施。同时尽量限制参观人员(但不必禁止)。感染危险最高的时间是术后近几周大量应用免疫抑制剂治疗期间。几月后，病毒性感染的易感性将与普通人口近似。
6.15.3移植近期应用抗菌素有助减少G+和G-细菌的感染，但是如没有感染指征，48小时的预防性用药就可以了。念珠菌感染在肝功衰竭的病人中很多见。预防性治疗有助于减少全身性疾病的发生，这类药物术后连续应用一个月。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:34 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:45
6.16环孢菌素：
6.16.1肝脏移植后环孢菌素的肠道吸收率个体差异很大。原因之一是胆汁经T-型导管体外引流，Roux-en-Y肠道再建干扰肝一肠循环也有影响。静脉用药可克服以上问题。移植术后5～7天，随肝功改善,T-型管关闭，改用口服用药。
6.16.2环孢菌素稀释于50～100ml生理盐水或葡萄糖注射液内，经自动控制注射器，在3～24小时的期限经外周静缓慢应用。
6.16.3口服剂量，开始时为10mg/kg日，分上下午二次给予。然后根据每晨用药前的血浓度调整用量。在儿童，口服量有时可很高，甚至超过100mg/kg。每日必须监测全血水平。采用二次用药是使血浓度维持相对小的波动范围。理想的血浓度应为250～300ng/ml全血。
6.16.4环孢菌素具有肾毒性，与其他肾毒性药物合用还具协同作用。如应用低剂量时同现少尿或尿酶升高，常预示肾衰的存在。肝移植术后并发肾衰很常见，环孢菌素的用量必须减低甚至停药，直至病人血液动力学平稳，尿输出量恢复(一般在术后24-48小时)。如果肾衰的诊断已经成立，或是很严重，最好不要应用环孢菌素，而改用硫唑嘌呤与OKT3联合治疗。
6.16.5 采用24小时连续缓慢静脉注射给药，减低高峰血浓度，有助降低肾毒性。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:35 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:49
6.17 Tacrolimus(FK506)
6.17.1 Tacrolimus是放线菌属筑波链霉菌的一种代谢产物。Tacrolimus是难溶于水的大环内酯类化合物，作用机制与CsA相似，但化学结构完全不同。
Tacrolimus口服吸收不完全，生物利用度为10％－60％，口服给药达峰值时间为1－2h，半衰期12－24h。由于胆盐对其口服生物利用度不起主要作用，因而，该药不需要静脉制剂和口服制剂联合使用，但口服给药剂量应高于静脉给药剂量。Tacrolimus主要在小肠壁和肝脏代谢，经细胞色素P450酶系进行生物转化。Tacrolimus存在明显的个体间和个体内差异，治疗指数低，安全范围窄，需要进行血药浓度监测。Tacrolimus体外抑制淋巴细胞活性的作用比CsA强10－100倍。此外，Tacrolimus还具有其他免疫抑制作用，包括体外抑制T细胞增生、抑制原发性和继发性细胞毒性T细胞增生、体外抑制B细胞活化，包括抑制诱导B细胞免疫球蛋白产生和抑制受刺激的B细胞增生。
6.17.2给药方法：
手术开始即实行24小时持续点滴FK506 0.5－0.1mg/kg/日，能口服时可将0.2mg/kg分二次给药，手术一结束，每天用ELISA法测定FK血浆水平，调节给药量，把血药水平维持在1.0－1.5mg/ml之间。术后如果患者的肝功不全，妨碍了FK的代谢，FK血浆水平升高也易引起肾功能障碍。为此，预计手术后不久会发生肝功不全，故事先要把FK给药量减少1／2－1／3，口服开始剂量可为0.05－0.075kg/(kg.d)；在注意血浆水平的同时，还有必要注意神经障碍，肾功能异常等改变。如肾功能较差，则暂停使用72小时，或等到尿量大于60ml/h或血肌酐值稳定后再用；如出现Ⅲ－Ⅳ级肝昏迷，则暂停使用FK506直至病人苏醒。在长期应用时，应按照排斥反应的发生率、程度逐渐减少给药量，一般在3给月给初期药量的2／3，6个月以后改为1／2。
6.17.3不良反应：
在接受Tacrolimus治疗的病人可发生明显的肾毒性和神经毒性反应。同时也有心肌病、贫血、慢性腹泻、诱发糖尿病、过敏等不良反应发生的报道。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:39 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:51
6.18霉酚酸酯（MMF）
MMF是一种前体药。口服后可通过血浆脂酶快速完全的水解为活性产物MPA（Mycophenolate acid，MPA 霉酚酸），血浆中无法测得母体化合物MMF。MMF溶于乙醇，微溶于水。MPA几乎能完全（大于99％）与血浆蛋白结合，因此，测定MPA浓度首选血浆。MPA通过肝脏中的UDP葡萄糖醛酸转移酶代谢成酚酸化葡萄糖苷糖，后者也是尿中排泄产物的主要形式。大约有87％的要从尿中排泄，6％经粪便排泄。
MPA可以抑制T和B淋巴细胞因受有丝分裂原和同种异体抗原刺激所引起的增值。
6.19 雷帕霉素（Sirolimus rapamycin）
口服后很快吸收，给药后1.4小时可达血药浓度峰值。Sirolimus 的口服生物利用度在肾移植受者中为15％，平均半衰期为60h。
Sirolimus通过p70s6激酶的失活来介导选择性抑制核糖体蛋白的合成及抑制与新核糖体蛋白合成有关的mRNA生成，特异性的作用于与磷酸化相关的活性部位。此外，Sirolimus还可抑制IL-2诱导的转录因子与PCNA启动子的结合，从而抑制细胞周期进展到S期及合成DNA。Sirolimus不能干扰T细胞活化后的早期活动，能抑制因T、B淋巴细胞激活而对CsA耐药的几条旁路。Sirolimus具有抑制B细胞免疫球蛋白合成和抗体依赖的细胞毒性作用。Sirolimus的特性之一是能抑制免疫及非免疫细胞的生长因子信号传递。这种抗增殖效应可作用于成纤维细胞、内皮细胞、肝细胞及平滑肌细胞。
不良反应：在短期给与Sirolimus的病人报道有头痛、恶心、头晕、血糖水平改变、鼻出血、感染、血小板及白细胞减少
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:42 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:58
7术后并发症
7.1原发性移植肝无功能(PNF)：
7.1.1如原发性移植肝无功能将会导致严重的凝血障碍，代谢紊乱而死亡。偶尔可早在手术中发生，更多的是移植后数日。再次移植是唯一可挽救病人的措施。
7.1.2 PNF通常是因供体潜在病变所致(DIC等)，或是因器官摘取，保存技术与缺血性损伤。后者可发生器官摘除前或在手术中，也可继发于低血压及因应用加压药而致的器官血流下降所致。PNF也可继发于肺动脉或门静脉栓塞。偶尔也可继发于非梗阻塞性肝梗塞，移植肝将因G细菌的随后侵及而丧失。
7.1.3术中胆汁分泌不好，加上难以控制的凝血障碍，能使可疑的PNF进一步明确诊断。更多情况下其发生为隐匿性的，数小时之后逐渐明朗，病人通常表现为肝功迅速恶化，凝血酶原时间只有用冰冻新鲜血浆才可控制在25秒以下，以及再度发生肾功能衰竭。Ⅲ～Ⅳ期昏迷，硷中毒、高血钾、低血糖的出现将为终末期肝衰竭的予示。
7.1.4补充新鲜血浆，预防高血钾与低血糖，维持PH>4，有时可为寻找新供者延长宝贵的生存时间。
7.2供肝的缺血性损伤：
比原发性无功能稍轻些的供者器官缺血性贮存损伤相对常见。多表现为为AST和ALT升高，血胆红素升高和PT时间延长。这种转氨酶升高会在1～3天后，随着供肝功能的恢复而迅速下和。肝动脉血栓形成也具有近似的表现，要靠多普勒检查来证实。血胆红素的下降比较缓慢，这是因其与蛋白结合的缘故。器官保存性损伤有时也会造成包膜下肝梗塞，在病理检查时需注意。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:50 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 09:59
7.3 排斥：
7.3.1 急性排斥：
⑴ 肝移植后急性排斥的发生可高达70～80%。。发生的时间不等，可早在术后4天，至术后9个月。多在术后5～10天。
⑵ 发热不适(伴有病毒感染样综合症)，腹泻、肝区触痛等都可为排斥时的症状。血清ALP、GGT、胆红素或AST升高，伴多核白细胞升高。T-型管引流的胆汁量减少、变淡、呈水样， PT时间延长。术后最初10天的排斥，典型的表现为正在逐步下降的血胆红素、ALP、GGT停止在高水平。如要再度回升或明显回升则示为严重排斥，需作尽快处理。偶尔肝功异常仅为某一项。
⑶ 其他若干原因也可造成同样的或近似的肝功异常，如血管或胆道阻塞、缺血、感染、单纯性胆汁郁滞、胆道炎、输血、胆瘘、溶血性贫血等应仔细鉴别。肝内胆汁郁滞也可为多原因所致。如药物、感染、器官保存所致损伤等等。多能自然愈复，无须变更免疫抑制药量。胆道阻塞或胆瘘需要用胆道造影来明确诊断。全身性感染(特别为CMV)，会伴血胆红素和转氨酶的升高。
⑷ 肝移植后有些病人血清酶明显改善而血胆红素持续在较高水平，是胆红素与蛋白结合的结果。应注意有时排斥也可表现为这种异常。排斥的诊断中，肝活检的病理结果仍为最具价值的依据。但这种组织学图型照样也可以受到干扰，经皮穿刺法应用Tauecut或Menghei穿刺针作肝活检，一般很可靠，但活检前如有凝血障碍应先予纠正。急性排斥的表现可为汇管区单核细胞浸润伴发汇管区与终末肝小静脉的“内皮炎”。胆管上皮损伤也不少见，但胆实质损伤不多。胆汁郁滞在排斥中发生，有时在细胞浸润后仍存在较长的时间。单独存在的胆汁郁滞或是汇管区细胞浸润有时并不能作为排斥的依据。若同时发生并有胆小管或静脉内皮受累，则为排斥的表现。严重的排斥可有灶性或汇集的肝细胞坏死。
⑸ 通过提高皮质激素的用量，急性排斥可以满意地得到控制。血内环孢菌素水平一定注意控制在正常范围。也可以用单克隆抗体或多克生抗体来治疗(OKT3或ATG)。皮质激素剂量提高，可用静脉冲击法，也可提高口服量。高剂量应用皮质激素会相应增加并发症。对激素治疗反应佳者(血清酶无明显下和)，是应用OKT3的主要指征。
7.3.2 慢性排斥：
⑴ 急性排斥很少导致移植肝丧失功能，但慢性排斥是远期移植肝损失的一个重要原因。典型表现为肝功不良，而且呈进行性下降，伴肝脏酶和血胆红素的升高。慢性排斥的组织学表现为汇管区纤维化，血管内膜下巨噬细胞浸润，肝小动脉消失和偶尔毛细胆管消失(Vanishing胆管综合征)。组织学呈现这种类型时，病人对加大免疫抑制药无反应而逐步导致肝功衰竭。一般在术后4周内不会出现。
⑵ 如临床与组织学对排斥不能确定，试验性激素冲击治疗可有帮助。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:53 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:01
7.4感染与发烧：
感染性并发症在肝移植病人是很常见的。菌血症的发生大约为普通手术病人的6倍。细菌感染多在术后4周内，之后将以病毒感染为主，而且是主要感染致死的原因。卡氏肺囊虫与legionella感染多发生于肝移植后2～3月，霉菌感染的主要病原是念珠菌。
发热的病人应进行检查，找出致病原因积极治疗。既往的培养结果对诊断至关重要，必须参考，有时甚至可避免致死的感染。。以下为参考检查程序：①胸片,必要时加作腹片②痰镜检与培养,包括Legionella和霉菌③尿镜检、培养④唾液、尿CMV培养⑤血CMV培养⑥所有引流液、伤口、管道作细菌与霉菌培养⑦血细菌与霉菌培养。
有指征时加作的检查：①血清CMV(IgG IgM)、HSV、EBV(IgG IgM VCA)病毒膜肮原、弓形虫(IgG IgM) ②肺或肝活检：培养与组织病理学检查③便：OCP与培养④Legionella滴度⑤支气管镜与拉网：细胞学检查⑥腰穿⑦除外肝炎⑧超声或CT：除外腹内渗出和出血⑨经皮肝穿胆系造影⑩喉、咽、鼻腔及便尿：病毒培养。
治疗应基于合理的方法，抗霉素的应用期限尽可能短。对已作过预防用药的同类药物，不要再用来治疗。严密观察培养与药敏结果。
7.4.1胆系感染：
肝移植术后早期，如未作Roux-en-Y吻合，胆系内应是无菌的。胆系梗阻后常伴细菌性胆汁，可能是逆行感染，或沿门静脉途径而来，因为有T型导管的存在，要完全的阻止感染几乎不可能。肠道菌群的感染多为混合型。
7.4.2菌血症：
50～60%为G+菌群感染，40～50%为需氧G-菌群。厌氧菌性的菌血症很少见，一般出现于解剖性瘘、脓肿或远期的胆系梗阻。菌血症病人有半数为多种细菌的混合感染，或表现为反复发生的菌血症。其感染开始的途径有时很难明确。在应用中心静脉管道或有伤口感染，G+细菌可能性较大；如为腹腔起源，早期为混合的需氧与厌氧菌感染，后期多为单纯厌氧菌。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌引起的菌血症，多来自静脉管道与伤口感染。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:55 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:03
7.4.3病毒感染：
病毒感染与许多因素有关，最重要的为免疫抑制剂。以CMV感染最常见，其人为HSV、EBV、HBV以及腺病毒。应用抗淋巴细胞球蛋白(ALG和ATG)或OKT3，会使CMV感染的机会成倍增加。EBV和CMV感染是自身免疫性的，在不得已的情况下，可减低或暂停免疫抑制治疗。
⑴ CMV：
肝移植术后的病人，约60%可证实有过CMV感染，仅一半有临床症状。分为二种类型：一种为CMV阴性受者接受了阳性的供肝或供血，出现原发性感染，另一种为潜在CMV阳性受者的再次发作。二种形式感染的发生频率相等，严重程度近似。CMV感染可以为轻型发作，仅表现为短期轻度发热，且不需要治疗，或为严重型发作，伴高热并侵及肺、肝、肾、胃肠道等，有时可同现视网膜炎。CMV肝炎在组织学具有特异性表现。通过肝活检鉴别包涵体及作特异性抗CMV血清免疫组织化学检查，很容易作出诊断。胃肠道弥散性受累，内窥镜检查容易误认为胃炎或结肠炎。因CMV致死的，多为间质性肺炎的病人。
诊断：应基于培养血清学和活体标本免疫组织学的联合结果。快速免疫荧光技术可在3天之内比较准确地得到病理学报告。IgM与IgG的血清学检查同日可以得到结果。IgG滴度升高达3倍或以上，可以作为近期感染的依据。2倍于正常作为可疑。
监测：唾液、尿、血的CMV培养在入院时就应作检查。如临床有可疑迹象，应每周重复，肝活检标本应常规作CMV培养，支气管拉网与肺活检亦应如此。
预防：CMV阴性病人单纯应用阿昔洛韦，不足以达到预防的目的。应同时给予免疫球蛋白(IntragamCSL)，每周二次，连续6。如需要输血，这些CMV阴性病人输入CMV阴性血最理想。若只好应用CMV阳性供血，应采用滤过法在输血前将白血球清除。
治疗：相对的有效药物为更替洛韦(DHPG)。严重感染时应用：7.5mg/kg/日，iv×14天
⑵疱疹病毒：
肝移植病人疱疹病毒感染的发生率可高达40%。
①EBV：可通过测定明显升高的抗病毒膜抗原IgG滴度得到诊断，同时也可伴有移植后淋巴组织增生性病变。
②粘膜皮肤HSV也很常见，约为50%，偶尔也可能扩散，严重的HSV需要应用阿昔洛韦静注治疗。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 10:58 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:04
（接楼上）③VZV(痘状疱疹病毒)：原发性水痘有时在肝移植术后的病人是潜在的致命危险因素。可以导致出血性肺炎或大脑炎。大部分受者术前已存在VZV抗体，但在移植前仍应检查。如为血清学阴性，要接受VZV疫苗。疫苗为Oka种系的活病毒，有时可以造成疱疹，或是免疫激活后仍产生带状疱疹。*：血清学阴性的病人，即使已接受了疫苗，肝移植后一定避免与VZV接触。倘若发生接触或感染，要立即报告移植中心医师。病人要给予带状疱疹免疫球蛋白，并要密切观察一个月。如在72小时内无发生应用带状疱疹球蛋白，可以预防或缓和疱疹的发生。如疱疹已经发生，应用阿昔洛韦治疗。
⑶腺病毒：
这种普通病毒偶尔也可以造成严重感染，或伴发于其他感染，如CMV或HSV。多为上呼吸道感染。临床表现有发热、卡他鼻炎及麻疹样病变，有时很象流感。腺病毒也可播散而导致肝炎。诊断要依靠血清学。免疫荧光法培养，并在活检标本证实有腺病毒的存在。
⑷HBV：
最好是PCR检测血清中HBVDNA。应该达到不仅肝脏中没有HBVDNA，而且其他肝外部位，尤其是外周血单核细胞也无HBVDNA的水平。肝移植术后长期使用HBIG是目前防止HBV再感染的最佳选择，肝移植术后长期使用HBIG，可以把HBVDNA阴性的乙肝肝硬化的患者术后HBV再感染率降至30％以下，把暴发性乙肝的患者术后HBV再感染率降至0。一些学者提出维持血清中抗HBs 抗体浓度大于500U/L对防止HBV再感染更有效。抗病毒的新型药物单独或与HBIG联合使用，以及术前，术后抗病毒药物的联合使用对降低术后HBV再感染，效果即使是存在HBV复制的患者更佳。肝移植术前使用IFN并不能降低术后HBV再感染率；因而长期使用IFN的效果待定。有研究提出减少免疫抑制，21但是没有证据表明这是安全的，是有临床作用的。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:00 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:06
7.4.4卡氏肺孢虫：
卡氏肺孢虫肺感染在肝移植后亦有很高的发生率。临床表现为无排出物的干性咳嗽与呼吸困难，动脉明显低血氧而胸部X线以及临床检查均无明显异常。诊断靠支气管拉网法和银染色检查时查到的肺孢虫。测定循环中的卡氏肺孢虫抗原与抗体，可快速得到诊断。曾患肺孢虫感染的病人，应进行长期治疗(复方新诺明 1/日，×3月)。
7.4.5 嗜肺军团菌
移植后偶尔可出现军团菌感染，伴有不适、虚弱、肌痛、腹泻、发热、寒战但无鼻卡人与喉痛。干咳很常见，也偶尔发生Laemoptysis或肺实变。诊断根据支气管冲洗物、肺活检、痰或胸水的培养与血清学检查。血培养有时为阳性。新方法用单克隆抗体免疫荧光直接检查，或直接尿内抗原。血清抗体转化，一般在6～8周才出现，偶尔不发生。
治疗：红霉素 4g/日，静脉输注。
7.4.6原因不明的感染：
病人出现肺浸润但又难以确认时，要进行肺活检。在没有最后确定诊断时，要用红霉素针对军团菌，应用复方新诺明针对肺孢虫进行早期治疗。
7.4.7霉菌感染：
与霉菌感染有关的危险因素包括手术前后应用皮质激素，复杂或多次手术，不合理应用抗生素与再移植。各种霉菌感染均有可能发生，但以念珠菌最多见。应常规作痰、血、尿、阴道、胆道和引流液的念珠菌检查。应用气管导管的病人，也要查气管支气管。霉菌性溃疡，可为细菌感染提供通道，预防性治疗也很重要，早期诊断，迅速治疗及降低免疫抑制剂的应用会降低死亡。霉菌在培养中会出现不一致的结果，而且需较长的时间，在3～4个不同部位的培养(不包括血培养)得到阳性细菌同时伴有念珠菌时，应先给予低量两性霉素(10～30mg/日，成人)，至血培养证实诊断，再调整治疗。
念珠菌可以出现于胆系又可自然消失。如果认为有临床意义，可用咪康唑或氟康唑治疗，该药物胆系排泄较好。腹腔引流液中如果出现念珠菌，将意味着胆瘘或胃肠穿孔。
7.4.8梭状芽胞杆菌：
可常存在于医院内但无毒性。肝移植后的病人可以致病。治疗可用口服甲硝唑。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:11 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:07
7.5肝动脉血栓形成：
肝动脉血栓在成年肝移植病人的发生仅为3～5%，但小儿移植后明显增高，一般发生在术后4周之内。明确诊断之前，病人常先以胆道并发症为主。肝动脉血栓有以下若干表现。
7.5.1急性肝坏疽：
伴有暴发性感染，移植肝功能衰竭和胆汁分泌中断。应与严重排斥与原发性移植肝无功能鉴别。唯一的治疗是急性肝切除和再次移植。
7.5.2复发性菌血症：
可为潜隐性发作。表现为发热、肝功能逐步下降，伴阳性细菌血培养。病人可出现多发性肝脓肿。再次肝移植虽然为最好的治疗，但是某些儿童，通过合理应用抗菌素，经皮引流肝内囊肿等方法，也可达成功的治疗。
7.5.3迟发性胆瘘：
较早出现的肝动脉血栓势必导致胆管的缺血性坏死。最多见的特征为胆汁性腹膜炎、肝下积液或脓肿、胆汁性腹腔引流液及菌血症。常于移植后18～28天发生。一旦有可疑胆漏的迹象，首先应想到检查肝动脉的通畅。鉴别诊断应包括胆道吻合的技术性失败。
以上三种形式可单一或交叉出现。个别也有无症状性肝动脉血栓的报导。由于存在肝动脉血栓的危险，移植术后近期病人如无活动性出血，对轻度凝血功能障碍可不予以纠正。稳定的病人，血小板计数低达30,000，PT时间长至30秒，病人可以耐受。成年病人从到达ICU开始给予右旋糖酐-40，10ml/小时，连续5天。如凝血功能恢复，凝血酶原比例(INR)降至2，可以皮下注射肝素5,000单位Bid。口服开始后，改用阿斯匹林15mg。
*注意：抗凝药物的应用，一定严格取决血液化验指标，否则有术区出血危险。
肝动脉的通畅状况可经多普勒图检查，可疑时应作血管造影检查来证实。肝动脉血栓发生后，必将存在不同程度的胆漏，表现为非吻合部位的、始自胆树的造影剂外渗。典型部位为位于肝门附近的胆汁囊肿。CT扫描可以见到同时存在于肝内的胆汁囊肿。肝门区胆瘘发生的部位有助于判断发生原因。技术性胆瘘多发生于吻合口附近，而因肝动脉阻塞胆道坏死而发生的胆漏多在非吻合部位。因肝动脉血栓而致的非吻合部位胆道狭窄也有发生，更多的可为动脉阻塞的最初指示。尽早开腹探查、血栓切除偶尔可拯救移植肝。在成人，一般再移植是唯一选择。采用延长抗菌素的保守方法治疗，少数儿童可能奏效。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:15 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:09
7.6静脉血栓
7.6.1门静脉血栓在肝移植病人可见于下列情况：①病人在移植前即存在门静脉血栓。②门静脉血流量不足。③吻合技术问题，如扭曲等等。
7.6.2自发性门静脉血栓形成在肝移植术后不常见。如果发生，其表现为门静脉高压症，静脉曲张性出血与腹水等。如果早期查出(多普勒或CT扫描)，可手术进行血栓摘除并纠正并发生原因。
7.6.3肝静脉与下腔静脉血栓形成更罕见。但是Budd Chiarri综合症病人，仍有潜在危险。
7.7胆瘘：
7.7.1胆瘘一般在术后4周之内发生，可以有典型腹膜炎，肝下、膈下或是腹内某部位的积液、胆汁性腹腔引流、G-性菌血症或霉菌血症。原因不明的发热，血胆红素、碱性磷酸酶及转氨酶可升高。
7.7.2解剖部位：胆瘘可发生在4个部位：①吻合口②非吻合口③T-导管口处④Roux-en-Y肠袢。
7.7.3非吻合口性胆瘘是肝动脉阻塞后肝内或肝外胆道缺血、坏死的结果。而肝动脉良好通畅病人的吻合口瘘，多为技术失败和局部缺血。如系T-形导管造口发生的胆瘘，漏出的胆汁一般应蓄积于T-型管沿途。技术原因所致的Roux-en-Y袢坏死，最终一定会出现胆瘘。各种原因的胆瘘均应首先排除肝动脉栓塞，同时检查肝功能。
7.7.4如发生胆瘘，应在抗菌素保护下尽早手术纠正。改作Roux-en-Y式胆道再建，是最安全的治疗。胆瘘常导致腹腔内霉菌感染。术中必须作多种培养。阳性时应进行积极的治疗。
7.7.5二次手术纠正后，胆瘘复发亦不少见。
7.8胆系狭窄与梗阻：
7.8.1胆道梗阻可早在术后最初几天内发生。通常表现为血胆红素与硷性磷酸酶的迅速升高伴胆道炎及菌血症。经皮肝穿刺或经T-型管胆系造影可以得到诊断。梗阻可发生在吻合部位或非吻合部位。非吻合部位的狭窄也可发生于肝内或肝外胆道的任何地方，可为多发性的，也可与胆瘘同时存在。吻合口狭窄，可因局部纤维化(继发于局限后的胆瘘)，也可因胆道内胆栓、血块阻塞所致。
7.8.2偶尔升高的血清酶提示存在着胆系梗阻，而病人却表现为胆总管弥漫扩张。改作Roux-en-Y胆道重建可收到好的效果。单纯经十二脂肠镜行Oddi's括约肌切开术有时亦可纠正这种现象。
7.8.3肝外狭窄可经皮肝穿刺，采用导管法进行扩张。不成功时可考虑手术再吻合，或改用Roux-en-Y法胆道再建。胆管内的胆栓，可采用经皮穿刺法，将其推入Roux-en-Y内来清理。因远端Roux-en-Y肠袢狭窄所致胆道梗阻罕见。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:18 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:11
7.9肝移植术后恶性肿瘤：
免疫抑制下，移植病人形成恶性肿瘤的危险性会明显增高，皮肤肿瘤为多，常发生在暴露阳光的部位，可有明显的扩散表现。典型的发生于移植后长期存活的病人。角化棘皮瘤，表皮内鳞状细胞癌(Bowen's病)，鳞状细胞癌或基底细胞癌均可发生。淋巴细胞增殖性病变和非HIV有关的Kaposis肉瘤(多发性出血性皮肤肉瘤)也可出现在一小部分肝移植病人中。
7.10胃肠道出血：
肝移植后有胃肠道大出血的可能，常见的部位为胃或十二指肠溃疡处，或来自Roux-en-Y吻合口的空肠侧。任何凝血机能异常将会增加出血的危险性。如疑及消化道出血，一定要得到证实。胃出吸出物为血阳性时，须行内窥镜检查。如阴性，则提示出血可能来自Roux肠段。凝血障碍应尽快予以纠正，同时可考虑应用血管加压素(0.5 unit/kg/hr)和生长抑素。
7.11癫痫：
癫痫也是肝移植病人的另一并发症。血环孢菌素浓度过高时，可发生癫痫与震颤，但与低血镁与低血钙也有一定关系。治疗可采用安定5～10mg，如不成功，再用抗惊厥类药物。抗惊厥类药物会通过影响细胞色素酶系统而降低血环孢菌素的水平。用药同时，必须每日测定环孢菌素血浓度。钙、镁水平也应检查。也应同时作神经系统检查，以除外器质性病变。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:46 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:14
8特殊检查与处理
8.1经皮肝穿刺胆系造影(PTC)：
T-型管拔除后，在诊断胆瘘和胆道梗阻时，可采用PTC法。此法导致菌血症的危险较高，因此，一定要在抗菌素的保护性治疗下应用。
保护性抗菌素：头孢他定 1～2g 一小时前
氨苄青霉素1.0g 一小时前
8.2 T-形导管造影与拔管：
造影前应有胆系培养结果。T-型管闭管应在术后5～7天。闭管后小肠对环孢菌素的吸收增强，应监测环孢菌素血浓度。首次经T-型管胆系造影在术后7～10天。导管拔除应在3月或更长，且末次造影后证实无明显胆系并发症。如证实有胆系狭窄，可以导管途径为入路，进行导管法扩张。此扩张法可重复并可造影。如需较长时间保留T-型管，应定期更换导管。造影及治疗均应在抗菌素保护下进行(如PTC法)。
8.3肝活检：
按常规要求，肝活检的时间应为术后7、21、90天和1年。临床可疑排斥或移植肝出现任何其他异常时，肝活检将是重要的诊断依据，而不可缺少。活检在超声导向局部麻醉下，采用经皮法Truecut活检枪或Biopty针(14～18G)进行。活检标本作病毒培养和病理解剖检查。
活检前应作有关检查，排除凝血功能异常，如存在必须予以纠正。
肝活检前需要的准备：①病人手术签字；②肝活检器械盘；③局麻药。
活检后医嘱：①右侧卧位2小时；②胸片、移动片、立位；③查血化验 术后3～4小时。
8.4胸腔穿刺：
胸膜腔渗出在肝移植术后也较常见，特别是右侧。胸穿有时可带来一定的并发症，如大出血，甚至死亡。出现胸水后应先严密观察，只有在干扰呼吸时才考虑引流。选用Seldinger技术经皮穿刺，放置“猪尾”导管，再连接静脉导管与闭系引流系统。
8.5多普勒扫描：
术后近期应每日检查，首次在术后24小时之内，以明确肝动脉、门静脉的通畅状态。标准的超声图象可有效的显示血管及血流状况。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:51 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:16
9肝移植应用的药物
9.1阿昔洛韦（Acyclovir）
为鸟嘌呤苷酸的类似物，是一种病毒DNA聚合酶的抑制药。肝移植受者自开始口服，连续服药6周(800mg4/日)，作为CMV的预防性治疗。该药比较安全，但在高剂量时可以造成可逆性肾损伤。静脉用药时每日必须作血肌肝等肾功能监测。可经皮、静脉或口服给药，口服常用于预防性治疗，但吸收量只有25%。常用剂量：①口唇疱疹：5%乳剂②预防CMV：800mg 4/日，口服③治疗单纯疱疹：5mg/kg iv 3/日或200mg/日口服④带状疱疹：10mg/kg iv 3/日。
9.2更替洛韦（Ganciclovir）
通常称DHPG，为Acyclovir的衍生物。对CMV的疗效较好，但仍在研究中。可导致白细胞减少和睾丸损伤，对单纯疱疹亦有效。
治疗： 7.5mg/kg/day.iv. ×14天
预防： 2.5mg/kg/day
9.3环孢菌素
副作用：肾毒性、肝毒性(酶的改变)、高血压、多毛症、血小板减少(Nifidipine加重)、震颤、癫痫、溶血性贫血、高血钾、高尿酸和淋巴瘤。
许多药物可以影响环孢菌素血浓度，有些药物不宜与其合同，如利福平。影响环孢菌素血浓度的药物包括：
增高：酮康唑，西咪替丁，硫氮卓酮，
甲基强的松龙。
降低：磺胺二甲嘧啶 iv，甲氧苄啶 iv，利福平，
苯巴比妥钠，苯妥英钠，压扫痨捷片，卡马西平.
肾毒性协同作用：氨基糖甙类，
两性霉素，甲氧嘧啶，
磺胺甲基异戊唑，
非甾体类抗炎药，速尿。
9.4硫唑嘌呤（Azathioprine）
副作用：主要为白细胞减少，应每日检查白细胞。如白细胞减少<4,000 则半量，<3,000 停药。
9.5 FK506
药物副作用与环孢霉素相似包括肾毒性和神经毒性，以及高血糖。其他的副作用包括高血钙、高血脂、高胆固醇以及秃头等。起始口服剂量是0.1～0.2mg/kg·d，手术后6小时内开始给药。静脉用药剂量是0.01～0.05mg/kg·d。不可与环孢素合用。保持12小时全血谷值浓度5～20ng/ml。用药期间避免高钾血症。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:56 编辑 ]
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 10:21
10 肝活检病理检查
10.1供者病变：
供者肝脏存在的潜在病变一直未被查出，直至肝移植后第一次活检时才明确诊断。
原发性病变：先天性α-1-抗胰蛋白酶缺乏，脂肪性变或纤维化病变
临终前病变：为供者终末期出现的获得性肝脏病变。初期常表现为中央叶性胆汁郁滞，严重时为局限性肝细胞坏死和纤维素沉着。损伤可位于包膜下区。
10.2器官保存性损伤：
此类损伤为非免疫性的，导致的原因为器官缺血，低血压，长时间保存与毒素性损伤，或药物的影响。缺血性损伤有时位于肝包膜下，活检时容易错过病变的部位。
注意：器官保存性损伤可以与排斥同时存在。
轻度：可见灶性血管外红血球，单发或灶性肝细胞坏死，肝细胞内出现小空泡甚至气球样变，位于中央区域或邻近。嗜酸细胞增多，可见各期的增生现象。
重度：上述表现如加上更广泛肝细胞内空气泡或气球样变，胆小管增殖，广泛的汇管区及中央静脉周围区组织坏死。小叶性坏死与结构破坏明显的小管增殖与胆道炎。
10.3急性排斥：
细胞性排斥早在术后第3天即可发生。表现为对胆道上皮的攻击，位于汇管区及部分小叶。这种典型的表现在治疗不完全时可改变。
轻度：灶性汇管区细胞浸润，包括单核细胞，小淋巴或中淋巴细胞嗜酸性及多核细胞。
中度：如上述病变但范围更加扩大，伴胆小管上皮增殖。
重度：汇管区与中心静脉周围红细胞浸润，组织损伤，出现汇管区纤维素桥状连接(Portal bridging)与中心性坏死，小叶结构仍相对完好。
10.4慢性排斥：
晚期汇管区纤维化，胆小管数目减少或消失。汇管区域细胞浸润已不存在,出现小动脉炎，伴有内膜纤维增生性管腔阻塞。小叶间动脉出现泡沫细胞坏死。
10.5感染：
在诊断排斥的同时，注意除外肝炎，因二者常常同时存在。应用组织学方法是很重要的检查手段。
10.5.1 CMV：
是最常见的移植后肝炎的病因，早期的特征为串蔟状嗜中性白细胞或肉芽肿于小叶区形成。带有特殊表现的CMV感染细胞就在附近。如果没有同时存在排斥，则泛有汇管区细胞浸润。在感染明确之前，可在细胞内测得CMV单克隆抗体。
10.5.2 乙型肝炎：
类似原有病肝的感染。小叶广泛为炎性病变累及但汇管区无明显改变。可见单发的肝细胞坏死，肝细胞内可以测到HbsAg。
10.5.3疱疹病毒：
界限分明的凝固性坏死区。其内经免疫组织学方法可以测到单纯疱疹病毒。
10.5.4 EB病毒：
EB病毒所致的肝脏病变组织病理学表现为小叶性炎性区。应用免疫组织法也可测得EB病毒的存在。伴有淋巴细胞增殖，其区域可以见到胚细胞。
10.6胆系梗阻：
肝外胆道梗阻可在大胆管内见到胆栓，伴胆小管增殖，胆汁郁滞及胆系感染的病理学改变。
注意：移植肝活检，必须根据病人的临床表现，实验室检查结果与手术医师的全面印象进行综合性分析判断。排斥与保存性损伤，可为灶性或区域性，如果活检时得到的标本不在病变部位，可以得到完全不同的病理结果。器官获取所致的损伤，大部分位于肝包膜下，手术中采取的肝缘活检可能会显示为凝固样坏死。
[ 本帖最后由 风雨蔷薇 于 2010-7-26 11:58 编辑 ]
作者: 胡子拉碴 时间: 2010-7-26 11:23
相当详尽,LZ辛苦了
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-7-26 12:00
终于发完并整理完了，自己搬个凳子歇一歇。
作者: 己为 时间: 2010-7-26 13:52
辛苦LZ,休息休息,慢慢喝
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-8-12 10:06
顶起来，希望能给想了解移植、准备移植或移植后的战友及家属以帮助！
作者: 春生 时间: 2010-8-12 10:42
全面，专业，对于想了解肝移植的人来说，帮助很大。
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-8-14 06:38
谢谢管管给帖子加精！
也希望给准备肝移植的家属多一些了解和帮助。
作者: ZYQ689 时间: 2010-8-14 08:58
谢谢楼主，您辛苦了！！
作者: 物我两忘 时间: 2010-8-15 10:00
好贴，让我了解了很多！谢谢楼主！
作者: 渔舟唱晚@ 时间: 2010-8-15 15:31 标题: 回复 49# 的帖子
辛苦了呀！我也是要准备肝移植的。看了很爱益
作者: 风雨蔷薇 时间: 2010-8-15 16:04
找到的资料和大家一起分享，能够给战友们帮助是我最开心的事了！
另外，对于未考虑肝移植或经济状况不理想的战友，可以多看看版主置顶贴：http://www.hbvhbv.com/forum/viewthread.php?tid=797371&extra=page%3D1%26amp%3Bfilter%3Ddigest 复旦大学肝/胆/胰肿瘤综合治疗组 "原发性肝癌诊治指南" http://www.hbvhbv.com/forum/viewthread.php?tid=942872&extra=page%3D1%26amp%3Bfilter%3Ddigest
指导性的，然后根据这些再去寻找其它资料，避免盲目。
作者: 根草 时间: 2010-8-15 16:15
LZ辛苦了!
作者: 你就是奇迹 时间: 2010-9-10 10:33
非常详尽 楼主辛苦了 感谢
作者: danding_520 时间: 2010-9-16 17:09
蔷薇姐，辛苦了。
:
作者: zzylb 时间: 2010-11-11 18:32
学习完，感谢！
作者: 秀水青山 时间: 2010-12-3 23:27
非常感谢楼主！
作者: zhangyong_q 时间: 2010-12-21 11:08
膜拜楼主。
作者: 家里的山 时间: 2010-12-24 04:37
感谢楼主
作者: 常寂光 时间: 2010-12-24 05:25
谢谢，转到中国器官移植网福建肝友会栏目。http://www.transplantation.org.c ... mp;extra=#pid105505
作者: 雨过天晴666 时间: 2010-12-24 14:02
辛苦了
作者: 一瞬之间 时间: 2010-12-25 10:13
一声平常如纸的祝福，很真，一句平淡如水的问候，很轻，一瞬之间祝风雨蔷薇MM圣诞快乐，合家安康，家庭幸福。
作者: czsym 时间: 2010-12-31 03:19
学习中，非常感谢
作者: tianyimm 时间: 2011-2-25 15:43
本帖最后由 tianyimm 于 2011-2-25 15:45 编辑
:c-61::c-61::c-61::c-61::c-61:
蔷薇斑斑辛苦了。献花花。
花花虽然是虚拟的，但是感情是真诚的。
作者: tianyimm 时间: 2011-2-25 15:48
本帖最后由 tianyimm 于 2011-2-25 16:02 编辑
有没有比较具体的可以让家属了解整个肝移植过程的资料呢？
比如，移植前的评估，需要多少时间？手术本身需要多少时间？在监护病房到普通病房又需要多少时间？
肝移植的病人会出现些什么问题？家属应该如何应对？
当然，病人情况不同，不一定一样。一般情况而论吧？
不知道有没有这方面的资料。
作者: 5233135 时间: 2011-3-14 20:36
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
| 欢迎光临 肝胆相照论坛 (http://hbvhbv.info/forum/) |
Powered by Discuz! X1.5 |