请教411老师：阿德耐药了，加拉米还是换恩替？

gavin666

周三去看了廖晓辉教授的特需门诊，就阿德耐药后是加恩替还是换恩替进行了咨询。廖教授非常肯定的回答加恩替。他说一年前也许会建议换恩替，但越来越多的病例表明加药好于换药。并说正在整理这方面的医学报告。

gavin666

另外，当天气象报告40度，恩替在车里放了一天，估计车里温度50度。恩替还能吃吗？

zasxz

411老师你好！

我现年35，男，从小有大三阳。
2004.10    ALT140, hbvdna 1.5X10^5, 满足拉米用药标准。所以用拉米。
2005.1.13  ALT 72, hbvdna 7.7 x 10^3
2005.8.12  ALT 41, hbvdna 4.6x10^3
2006.2.9    ALT 44.6, hbvdna 1.34x10^5
2006.7.19  ALT 47.2, hbvdna 2.31x10^5, 加用贺维力3个月,后来单独用贺维力
2006.9.23  ALT48,
2007.7.11     ALT36.5, 7.5X10^3  换成国产阿德福韦（久乐）（浙江福韦药业）
2007.11.10   ALT51.4,
2008.8.30     ALT102.3
2009.10.19   ALT38.0,曾经DNA转阴过，但是检查报告找不着了。
2010.8.10    ALT 26.6, 肝功指标都正常，Serum Cr 92, hbvdna 1.5x10^4，还是大三阳

我咨询了国内外很多人。我的主任医师让我查一查变异的情况，然后再决定是否加ETV，或者LdT。国外Medhelp上的朋友STEFANO(被意大利pisa的Brunetto研究组跟踪的病人)

认为我的病毒变异的较多，比较难治。认为不能轻易用药了，最后一颗子弹ETV+TDF，必须用到恰当。认为我要上干扰了。肝功正常上干扰是不是效果也不好的。

我很郁闷，也很踌躇。
本市的主任医师要去检查变异株吗，我明天就去瑞金查一查。另外医生也让我把国产的阿德换成进口的贺维力了。这两天已经吃贺维力了。

看了这个帖子好像和我的医生说的差不多，如果检查下来181的点位有耐药株，就加用恩替。国外的朋友又说检查是检查不完全清楚的，可能含量小检查不到，变异株是总是存在的。

[ 本帖最后由 zasxz 于 2010-8-19 13:36 编辑 ]

liver411

我觉得你应该考虑ETV，0.5或1.0MG/天。ETV耐药需要三个barriers. 你可以Save the  Truvada 或 Viread for later.

zasxz

411老师，万一LAM耐药株发现，使用恩替1.0mg的方案EASL也已经放弃了怎么办呢。

LAM 耐药①加用ADV 或TDF
②改用Truvada 3
·现推荐LAM/ ADV 长期联用
·LAM 耐药后用ETV 的耐药风险加大,4 年耐药率达40 %,转为ETV 1 mg/ d 的方案现多放弃

ADV 耐药
①加用LAM 或LdT
②改用或加用ETV
③改用Truvada
·TDF 耐药可能高于初治
·EASL : N236 T 突变, TDF 联合LAM、ETV 或LdT , 或改用Truvada ;若A181 T/ V 突变, 则改
用TDF 联合ETV , 或改用Truvada　　

3 Truvada 为恩曲他滨( FTC) 200 mg 和TDF 300 mg 的复合制剂,在美国用于治疗AIDS ,但FDA 并未批准用于CHB 治疗。

liver411

Truvda虽然没有被FDA通过作为CHB的治疗药物（因为临床没有完成呢），但是FDA容许医生以”Off label" 方式处方治疗乙肝患者。（拉米当初出露锋芒的时候也是HIV药物， 医生亦可以处方作为CHB的药物。甚至，州政府免费医疗不支付100毫克拉米，医生通常处方150毫克剂量的可以免费给患者）

TDF三年内没有耐药出现但是体外数据（In Vitro)仍具有和ADV相同的耐药点（rtA181T/V
，rtN236T），会不会耐药，怎样，我们仍不知道呢。昨天有肝病医生也和我提到，TDF耐药仍是问号？。 只不过TDF没有肾脏毒性，可高剂量使用。而且其基因障碍（genetic barrier)高，耐药低。

ETV耐药需要具备rtL180M + rtM204V + one of
rtT184 or rtS202 or rtM250 change

所以要看拉米耐药点检查结果如果有/能检查到。如果没有那么倒霉，可以尝试ETV， 不行考虑从印度获取TDF作为第二back up plan。

你此前LAM+ADV联合时候病毒下来过？

zasxz

说道LAM+ADV，又是说道当时2007年的指南。那个时候拉米若是耐药，推荐加用或者换用阿德。当时候我没有对这种耐药有现在的理解，所以联用3个月的LAM+ADV，感觉真是很好，就停了拉米，单独用贺维力。一是由于的确想省点钱，而是觉得控制的不错，连多年的脚气都不见了踪影，浑身上下有力气，和拉米耐药的时候相比感觉像换了一个人。联用LAM+ADV的时候，也没有测量HBVDNA，因为都是自己吃，没去看医生，无从获得医生的指导。但是单独用阿德48周，病毒也没有降到<1000，只有7000。

从现在的指南来看，拉米恩替等必须在12-24周的时候，HBVDNA转阴才会不容易反跳。阿德要48周的时候HBVDNA转阴才会不反跳。如果不行，必须用猛药将HBVDNA降下来。这或许也是为了控制病毒变异株的含量。

lotus_li

我爸爸由于肝硬化在服用了18个月名正后，在去年4月份检查出阿德耐药，之后在广州南方医院咨询了骆抗先教授，他说依自己的经济情况，可以加服拉米，或改服替比，或恩替。考虑替比耐药率也比较高，也怕加服拉米耐药后无药可救，所以我让我爸直接改服恩替了（没有重叠用药），直接停了阿德，改服恩替。近一年半来检查结果都相当不错，脾大的现象也有所改善，原来医生还建议我爸做切脾断流术，好在没切脾，经过一年半的恩替治疗，各方面的指标都有明显好转，牙龈出血的症状也基本没有了。并且我爸还在农村，平时还要参加体力劳动，如果静养的话，我相信效果应该会更好。

zasxz

希望你爸爸能坚持下来，多做休息，毕竟有了身体才能有未来。另外按时检查。我服用阿德的时候，尽然1年了才查一次，09年可能DNA已经转阴了，也没有仔细的研究一下。

lotus_li

谢谢zasxz。我爸在农村生活了一辈子，忙碌了一辈子，我们也劝过他不要再劳动了，但他不想停下来，生怕给我们再增加负担。
我爸最大的优点就是心态非常好，生活态度乐观，将一切都看得很开。他现在基本上每三四个月会检查一次（都是我打电话催的，他不想去，觉得没必要还浪费钱）。
在这里也祝您越来越好，越来越健康！！！这是我们大家共同的希望。