请教411老师：阿德耐药了，加拉米还是换恩替？

cy299

原帖由 liver411 于 2010-7-16 03:22 发表
10的三次方一直，和10的4次方这次不能说明/不象有耐药，可能为ADV的”次最佳“效应。

可以加拉米，也可以更换恩替，看那个容易拿到，经济好了。

我比较关注，411老师的什么叫ADV的”次最佳“效应。。。。

一落清凉

我是拉米+阿德，因为替比稍贵。有2年多了，目前还没有耐药。

cy299

拉米加阿德比恩替便宜不少。我买的阿德164/14粒(有个网站药店只卖140/14粒，我买过几次但现在担心是假货)，拉米213/14粒。
而恩替一个月最低也要1000以上啊。

gavin666

如果阿德+拉米耐药，换什么药呢？

cy299

原帖由 gavin666 于 2010-7-17 21:58 发表
如果阿德+拉米耐药，换什么药呢？

耐药后还可以恩替。再说了，拉米+阿德起码能顶几年，之后恩替又再顶几年，再再耐药后应该是很多年后的事情了，肯定又有很药出来了。放心吧，世界各大药商们都在盯着我们乙人的钱包呢。

liver411

原帖由 gavin666 于 2010-7-17 21:58 发表
如果阿德+拉米耐药，换什么药呢？

目前这里肝病和移植中心有用 “Truvada (emtricitabine + tenofovir) ”的，效果不错。

liver411

原帖由 gavin666 于 2010-7-16 11:10 发表
411老师，您是说恩替不比阿德+拉米更好吗

两种方法都需要多层耐药点才能突破耐药，ETV的耐药是基于某几个拉米耐药点，你用的是ADV所以没有这个顾虑，除非原来就存在拉米耐药突变点;
如果你有条件，保险支付，可以做个病毒基因突变系列，看看都是什么病毒株存在，这样能更好评估用药。
LAM+ADV可暂时不用检查突变，如果我们认为或怀疑ADV耐药。 这样对ADV对于野生病毒株的“次最佳耐药”也有帮助。

当然，在没有拉米耐药基础上，ETV也是选择。ETV比较新，生物性好。

另外还有一点就是你的肾脏检查肌酐多高。如果偏高接近上限，服用ETV。

liver411

原帖由 cy299 于 2010-7-16 18:05 发表

我比较关注，411老师的什么叫ADV的”次最佳“效应。。。。

我曾经很多年前（2006年前）有发过一个帖子，但是在本论坛找不到了。其它论坛有转载保留，拷贝过来给你看看：

http://kuihuazi.blogbus.com/logs/30063508.html


2006-08-13
预防和治疗肝移植后乙肝病毒的复发 - [感染相关]

版权声明：转载时请以超链接形式标明文章原始出处和作者信息及本声明
http://kuihuazi.blogbus.com/logs/30063508.html

发贴心情
liver411转帖资料


预防和治疗肝移植后乙肝病毒的复发

圣诞期间和潘医生互相贺年, 看到一篇以前她在肝移植医师座谈时候的简单文章, 贴出来参考.

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2004年3月15日，美国的Cedars-Sinai医学中心肝脏疾病和移植中心的潘思懳药学博士，就肝移植后乙肝复发的现状，肝移植后乙肝复发的原因，以及如何预防和治疗乙肝复发进行了报告。

    研究发现，当供体的抗HBc抗体阳性时，如果受体的抗HBc和抗HBs抗体均为阴性时则乙肝病毒感染率很高达 90％以上；而如有一种抗体为阳性，则感染率会降至很低，为0－13％；而如果供体的抗HBc抗体阴性时，则受体发生乙肝感染的机会很少。因此在使用抗 HBc阳性供体时，应征得患者的知情同意，同时只能用于那些只有乙肝、恶性肿瘤和急诊的患者，受体如果术前HBsAg阴性应注射乙肝疫苗。

    肝移植患者乙肝感染的主要来源包括：原有的乙肝病毒复发，来自抗HBc抗体阳性供体的感染，移植前潜伏的乙肝感染，手术时输血性传染，以及术后外源性的乙肝病毒感染。

    在抗乙肝病毒免疫球蛋白（HBIG）出现前，肝移植后乙肝复发率很高，而且一旦复发则在1－2年内可进展为纤维淤胆性肝炎和肝功能衰竭，因此在美国曾经是肝移植禁忌征。

    潘博士重点讲述了现阶段对乙肝患者在肝移植前后的治疗流程：术前对于HBV复制阳性者使用拉米夫定 (lamivudine)，如果出现YMDD变异则合用拉阿德弗韦（adefovir），在术中静脉注射10000IU HBIG，术后1周每天注射一次，然后在术后改为1－4周肌肉注射一次HBIG 1560IU，根据抗HBs抗体滴度调整用量，滴度递减按500IU/L、 250IU/L、100IU/L顺序，长期使用。而对于术前HBV复制阴性者可在术后与YMDD阴性者使用拉米夫定＋HBIG预防复发。同时尽量减少免疫抑制药物的用量，快速减少并早期停用激素。

    术后患者乙肝复发的监测手段：监测肝功能，HBeAg，HBV DNA，HBV基因型（YMDD变异）；定期在注射HBIG前测定抗HBs抗体滴度；同时调整免疫抑制药物用量，并监测HCC的可能。

    一旦出现复发，则停用HBIG，检测病毒是否变异，进行肝活检组织学检查，并使用新的抗病毒药物：如阿德弗韦和干扰素等，密切监测有无肿瘤，减少免疫抑制药物，如果进展为肝功能衰竭则考虑再次移植。

    另外，潘博士还简单介绍了目前使用的几种药物，如果长期、大剂量应用HBIG，可发生S突变；拉米夫定的治疗机理为通过抑制DNA合成的逆转录酶而抑制HBV的复制，推荐剂量100mg每天，长期使用可发生YMDD变异；干扰素与拉米夫定单药治疗的效果接近，但耐受性差且可增加排斥，不常规应用于乙肝复发的治疗；阿德弗韦作为乙肝复发的治疗药物，推荐剂量10mg每天，与拉米夫定一样均有一定的肾毒性，要根据肌酐清除率来调整用药剂量。

    最后，她还提到对于肝移植患者进行主动免疫的效果不明显。

    总之，现阶段要强调个体化治疗，针对不同患者在不同时间选用不同的治疗药物和方法，力争找到经济合适，效果最佳的方案。

另外, 需要提出的是,

(1) 最近在波士顿一个肝脏会议上和年前医生座谈上都有临床PAPER记载, 陈述, 阿德弗韦（adefovir, 商品名: Hepsera）对于部分人来说可能会出现Hepsera "suboptimal responders" --- 即阿德弗韦次最佳效益者, 也就是Hepsera对他们来说可能不能达到最大限抑制/效益/作用. 这类患者可能需要 Tenofovir(Viread, Hepsera同一个药厂生产的但是比阿德弗韦要好多了, 应该很快就要上市才对, 目前已经被批准使用在HIV上 ) 或 如果没有已经存在的拉米变异加上HBV RT 上 rtT184, rtS202 或 rtM250 的变化, 则可以用恩替卡韦---Entecavir.

(2) 在移植前/后使用阿德弗韦的患者中, 部分人, 阿德弗韦受到YMDD的影响牵制(以前认为没有影响), 对于野生病毒抑制不好/不全部. 可以表现在, 拉米YMDD变异的时候, 野生株病毒检查不存在, 或是非主导病毒; 在使用阿德福韦后一段时间, 野生株病毒重新出现, 患者的YMDD可能消失, 也可能变成次主导地位与野生株病毒共存, 患者的HBV DNA不能得到最大限度抑制, 血液循环中仍然有病毒血存在, 给已经损害厉害的硬化患者带来继续恶化, 移植后患者病毒回跳重新感染的机会. 所以, 在出现拉米YMDD抗药变异株病毒出现后, 应该继续拉米+阿德的使用确保这两个不能损害群体的病毒水平在循环中检测不到. 当然, 有些人愿意单独使用阿德, 但是定期HBV DNA(+程序检测)和其它检验是非常重要的.

gavin666

非常感谢411老师的热情解答。我在7月10号作了耐药检测，但结果要等2到3星期才能出来。今天去瑞金医院复诊，上次看病的专家出差了，看了另一位专家，她说阿德耐药后，要加拉米或加恩替，千万不能单换恩替。她给我的处方是阿德+恩替。我担心的倒主要不是费用问题，而是怕会不会如果再次耐药后走进无药可用境地？可医生说你想那么远干什么？
查了09指南，也只是说阿德耐药后可加拉米，或加恩替，或换用恩替。没有说再耐药后怎么办。
看了一些资料，好像新的趋势也是主张联合用药。那么从再次耐药发生后如何补救的角度看，阿德+拉米是不是好过阿德+恩替？比方说阿德+拉米耐药后还可用阿德+恩替？反过来阿德+恩替耐药后就无药可换了？
这方面没找到什么资料，不知411老师或各位高人有何指教？骆老的文章说抗病毒前要有个计划并想清楚如何避免耐药，但医生说法也不尽相同。是不是现在的研究还没到这一步？

自由港

顶下，需要进一步了解