肝硬化食管静脉曲张出血的现代处理

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刘浔阳

上世纪40～80年代食管静脉曲张出血的死亡率是30％～60％之间，主要治疗措施是气囊填塞、断流或分流。在过去的20年涌现了许多新的治疗方法，住院死亡率也在稳定下降。据Saint-Autoine医院1980～2000年资料分析，肝功能A级病人死亡率从9％（1980年）下降至0％（2000年）；肝功能B级则从46％下降至0；C级病人从70％下降至32％。我院从1990～2000年三腔二囊管使用率从 18％下降至8％，急诊手术率从25％下降至3％，早期再出血率从54％下降至3％，住院死亡率从35％下降至13％。住院病人死亡率在过去的20年里减少了三倍。这主要归功于处理的技术进步，其中包括：复苏技术、药物处理、内镜治疗、放射介入和肝移植的发展，特别是内镜治疗使静脉曲张出血治疗呈现了革命性改变。

1　治疗的理论基础

近年来人们认识到一个重要的概念，门脉高压症的临床症状和并发症的发生最主要的原因是门脉压力高于一个决定性的门槛值。即肝静脉压力梯（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）达到12mmHg就会出现静脉曲张出血和腹水。反之阻止HVPG达到这个门槛值，必然会预防门脉高压并发症的发生，如果这一目标达不到，人们也发现至少要使HVPG从基线水平下降20％以上，就可完全预防静脉曲张出血。

若干研究证实，使HVPG下降20％或者减少至12mmHg以下是目前公认的门脉高压症治疗满意的目标，达到这一目标，腹水、特发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征甚至死亡率的风险都会大大降低。

实验研究已经证实门脉高压最主要的病理生理变化是门静脉血流血管阻力的增加，肝硬化病人这种阻力的增加主要发生在肝脏的微循环，（窦性门脉高压，Sinusoidal Portal Hypertension）要强调的是肝硬化病人肝血管阻力的增加不仅由于肝脏疾病引起肝脏结构紊乱所致的机械影响，而且有动力因素的参与，这种动力性成分包括激活的星状细胞的主动收缩。人们也相信，肝硬化肝血管阻力增加是血管扩张和血管收缩诸多因子刺激失去平衡。前者不足以对抗后者的影响。事实上肝硬化时，血管收缩剂的活性增加而肝内NO明显减少，这一现象有实践的重要性可能是使用NO和其它血管扩张剂治疗门脉高压症的理论基础。

另一种办法，克服肝硬化阻力的增加是借助于门体分流和经颈静脉肝内门体-分流术（Transjugular Intrahepatic Portalsystemic Shunt，TIPS），这些措施在减少门脉压力方面非常有效。但它使向肝血流的进一步减少，增加了门-体分流，这样更有利于肝性脑病的发生。

门脉高压第二个主要原因是门静脉系统血流量的增加，这是由于内源性血管扩张剂过度释放引起内脏小动脉扩张所致。这些因素对门脉压力的增加起到主要作用，这也可以解释为什么门体侧支广泛建立分流超过80％门脉血流后门脉压力还会持续升高。门静脉血流量增加也可以被药物矫正，借助于内脏血管收缩剂，例如加压素Vasopressin和它的衍生物生长抑素及其类似物Somatostatin非选择性 β肾上性能阻滞剂，这些药物已广泛应用治疗门脉高压症。内镜治疗直接借助于注射各种刺激物质，进入静脉曲张或其周围促进其栓塞或纤维化或者用弹性橡皮圈结扎静脉曲张。这些治疗并没有降低门脉压力，因此，对门脉高压的并发症腹水、肝肾综合综合征无效。如果内镜与降低门脉压力的药物联合应用则可大大提高疗效。

2　肝硬化门脉高压症的现代处理

门脉高压症的治疗包括对未出过血的病人进行预防首次静脉曲张出血的治疗，也称为一线预防（Primary Prophylaxis）。对急性静脉曲张出血的治疗（Treatmentof Acute Variceal Hemorrhage）和对于已经出过血且存活的病人进行再出血的预防治疗，也称为二线预防（Secondary Prophylaxis），现分别叙述之。

2.1　肝硬化静脉曲张首次出血的预防

因为不是所有肝硬化病人都会发生静脉曲张，也不是所有静脉曲张的病人将会出血，最主要的是要能够预测出血的高危病人，以便进行预防性治疗。

2.1.1　治疗对象：什么样肝硬化病人应进行一线预防？肝硬化病人是否要行一线预防，首先要胃镜检查以确定有无静脉曲张。

2.1.1.1　肝硬化病人什么时候要进行胃镜检查？（1）所有确诊为肝硬化的病人都应即时进行胃镜检查。（2）首次胃镜检查没有发现静脉曲张的病人间隔三年应复查胃镜。（3）如果首次胃镜检查发现有小的静脉曲张，则应每年进行一次胃镜检查。

2.1.1.2　什么样的肝硬化病人应进行一线预防？（1）重度静脉曲张且有红斑征的病人，特别是红斑征面积比值（红斑征面积／曲张静脉面积）≥19.91％±5.3％，红斑征面积比值越大，曲张静脉壁受损范围越广泛，出血的可能性越大。（2）HVPG＞12mmHg。出血的危险性和HVPG高于12mmHg之间有着十分清晰的关系，但是许多病人拒绝做此项侵入性检查。近年来，发现食管曲张静脉压力在静脉曲张出血的病理过程中起着重要作用，其值与HVPG呈正相关，是预测出血的独立指标，仅在胃镜检查时即可测量。当食管曲张静脉压力＞15.2mmHg出血可能性为78％，应提前干预。（3）如果确诊有中度食管静脉曲张，肝功能为Child C级，也应进行一线预防治疗。（4）胃静脉曲张，不管是否伴有食管静脉曲张均应进行一线预防治疗。（5）只有小静脉曲张的病人应监测静脉曲张消长情况。目前不进行一线预防治疗。

2.1.2　治疗方法

2.1.2.1　目前药物是最好的治疗方法，首选是心得安（Propranlol），萘羟心安（Nadolol）。（1）药物治疗的目的是要使HVPG下降，使侧支循环的血流和压力下降，使静脉曲张内的压力下降，如果HVPG低于12mmHg，静脉曲张则不会出血。（2）有证据表明，停止治疗，可突然引起出血，因此一旦启用，治疗应是终身性的。（3）近15％的病人使用β阻滞剂有反指征，例如哮喘，胰岛素依赖的糖尿病人，主要副作用是头晕眼花，疲劳及肢端发冷等，且有15％的病人不能坚持临床用药。

2.1.2.2　对于β阻滞剂有反指征的病人，应用内镜套扎治疗。内镜套扎治疗与心得安对照研究，不仅降低了首次出血率，而且尚有几个明显优点：（1）内镜治疗没有反指征；（2）治疗时间短，病人易接受；（3）不需无限期口服药物治疗。已成为一线预防的主要措施。

2.1.2.3　分流手术（包括Tips）虽然预防首次静脉曲张出血非常有效，但伴有频繁的肝性脑病和很高的死亡率，不推荐作为一线治疗的方法。

2.1.2.4　基于随机临床实验证实，内镜硬化治疗由于并发症发生率高，因此，一线预防也不使用内镜硬化治疗。

2.2　急性静脉曲张出血的治疗

虽然食管静脉曲张出血，40％的病人可以自发地停止。但是死亡率仍高达30％左右，而且早期再出血发生率高，出血停止后不经特殊治疗在1～2年之内再出血发生率近60％。急性静脉曲张出血，除了一般措施以外，主要目的是控制急性出血，预防早期再出血和预防复发性出血。

2.2.1　治疗对象

肝硬化病人有上消化道出血，内镜诊断显示有下列征象之一者，可诊断静脉曲张活动性出血：可见静脉曲张活动性出血，静脉曲张上粘有血凝块，静脉曲张伴有白色血栓（White Nipple）。有上消化道出血，内镜检查有静脉曲张存在并可删除其它潜在的出血原因。

2.2.2　治疗方法

食管静脉曲张出血的病人应在ICU进行抢救，治疗的目的首先要矫正低血容量休克，预防胃肠道出血所伴有的并发症和迅速止血。

2.2.2.1　复苏：（1）病人入院后应送入ICU或可以进行血液动力学监察的病室。（2）立即建立两个周围静脉通道，并行中心静脉置管进行中心静脉压监测。（3）备血并尽可能纠正异常的凝血酶原时间和血小板计数。（4）恢复血容量，将红细胞比容维持在20％～30％之间，用血浆扩容维持血液动力学的稳定。

2.2.2.2　为预防吸入性肺炎，抢救时遇下列情况应行选择性气管置管：（1）剧烈而持续的静脉曲张出血。（2）合并有肝性脑病。（3）氧饱和度低于90％。（4）已有吸入性肺炎。

2.2.2.3　肝硬化上消化道出血病人有发生严重细菌感染的风险如原发性腹膜炎和其它感染（Spantaneous Bacterial Peritonitisand Other Infections）。对于肝功能Child B、C级病人遭受细菌感染的风险更高。由于肠道细菌移位，入院后48小时内细菌感染发生率约为20％，2周内发生率将增加至35％～66％。因此，短期使用预防性抗生素应是抢救的主要措施之一。

2.2.2.4　谨慎输血：动物实验已证实等量补充丢失的血液会使门脉压力的增加高于基线。复苏时输血的目的是要维持红细胞压积在25％～30％之间，血管内容量过度的扩张，会突然引起静脉曲张再出血。

2.2.2.5　药物疗法应是控制静脉曲张出血的一线疗法。在疑有静脉曲张出血甚至在消化内镜诊断前就应很快应用药物治疗。

加压素（Vasopressin）可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少，与硝酸甘油联合应用可减轻副作用。但是即使联合用药也不能超过24小时，因为副作用的发生率会随之增加。

加压素是强有力的血管收缩药物，可能有与血管收缩作用相关的副作用，这些包括：心脏和外周的局部缺血，心律不齐，高血压和肠的局部缺血等。

生长抑素（Somatostain）和其类似物Octreotide50μg由静脉快速给予，随后50μg/h静脉给药，连续3～5天。

2.2.2.6　胃镜检查的时机和内镜止血治疗

在静脉曲张出血病人的处理中，为及时确定出血的原因，急症内镜检查起着极其重要的作用，特别要强调的是静脉曲张出血不是肝硬化病人上消化道出血的唯一原因，肝硬化病人消化性溃疡的发生率是增加的，出血尚可能直接源于门脉高压症；病或胃十二指肠静脉曲张，这些不同的病理学状态，需要选择不同的治疗方法。胃镜检查的时机是入院后8～12小时，我院是4～6小时，比较一致的看法是血液动力学稳定后，就应尽早安排胃镜检查，而且应在ICU床旁进行。一经内镜检查确诊为急性静脉曲张出血就应同时进行内镜止血治疗。内镜治疗在控制急性出血和预防早期再出血方面疗效确切，已成为处理急性静脉曲张出血的金标准。内镜硬化与套扎紧急止血率是类似的，但是硬化治疗并发症较多，因此，内镜下静脉曲张套扎术是首选的治疗方法。若技术上不能进行内镜套扎，则应进行静脉曲张硬化治疗。

2.2.2.7　静脉曲张止血失败

约有10％的病人内镜治疗（套扎或硬化）不能控制急性静脉曲张出血，有下列情况应及早进行外科手术或Tips治疗。（1）经二次以上结扎（硬化）仍不能控制急性静脉曲张出血。（2）不能为非手术治疗控制的门脉高压胃病大出血。（3）内镜治疗静脉曲张短期内有复发性大出血，不能为内镜结扎或硬化控制者。

手术方式可依据病人情况选择断流、Tips或分流手术。

2.2.2.8　三腔二囊管填塞可使80％～90％的病人止血，但气囊放气后，60％会再出血，且有呼吸道感染，食管溃疡等严重并发症。只限于在不能控制的食管静脉曲张出血时，为了抢救生命，争取时间，稳定病人仍需置入三腔二囊管填塞止血以等待后续的抢救性治疗（断流或分流）。

2.3　复发性出血的预防（Secondary Praphylaxis）

急性静脉曲张出血幸存的病人，再出血死亡的风险都很高，出血后，未经治疗的病人1～2年之内平均再出血率为60％，死亡率为33％，因此，对出血存活的病人在出院前就应开始预防复发性出血的治疗。

2.3.1　治疗对象

控制急性静脉曲张出血的药物已停止或套扎（硬化）治疗后，至少经过24小时没有再出血证据的康复病人均为预防再出血治疗对象。

2.3.2　治疗方法

2.3.2.1　食管静脉曲张出血后采用内镜套扎、硬化根治静脉曲张，在减少再出血方面有很高的疗效，每年复发率可从80％下降至20％～30％。虽然硬化治疗有许多优点，但是，此疗法再出血率大约为40％，并有许多并发症，如胸骨后疼痛，暂时的吞咽困难，胸膜渗出，食管狭窄，食管穿孔，纵膈炎等，注射24小时后粘膜溃疡形成达90％，并发症的频度主要取决于操作者的经验，且与硬化剂注射的总量成正比，严重并发症发生率在16％～20％，死亡率为2％～5％。内镜下曲张静脉套扎术发明思路是减少硬化疗法的并发症，目前已有九组硬化与套扎对比分析，综合分析显示，内镜套扎再出血减少50％，根治静脉曲张所需治疗次数也少，死亡率减少1/3。

自1991～2003年，我们用套扎疗法共治疗门脉高压症食管胃静脉曲张1253例，其中急诊出血302例，曲张静脉完全闭塞率91％，复发出血率15.6％，根治后静脉曲张复发率31％。5、10年累计生存率为57％和39％。目前存在的问题是，反复套扎后，局部瘢痕化明显，再抽吸套扎困难，因而小的曲张静脉要达到完全根治十分困难。有人提出此时加小剂量硬化治疗以彻底根除静脉曲张。近年来有七组这样的对比研究，发现除了并发症发生率增高外，没有证实套扎与硬化联合治疗比单独套扎好。

我们采用激光治疗使残存的小血管广泛凝固与纤维化。具体办法是经2～3次套扎后，经胃镜在食管下段5cm范围注射靛氰绿（Indocyanine Green，ICG）5～6ml后，接上石英光纤，功率为10W，将石英光纤对已注射ICG部位照射直至局部变白、变性。经184例病人治疗发现：（1）套扎治疗后食管粘膜纤维化为岛状纤维化斑块。（2）激光照射后，直接破坏粘膜与小血管，广泛血栓形成，残留曲张静脉完全消失。长期实践中我们观察到内镜套扎+激光＋β阻滞剂治疗在预防食管静脉曲张复发方面会有好的前途。

2.3.2.2　对于内镜治疗失败的病人，为预防静脉曲张复发出血，在我国首选的是贲门周围血管离断术，它有效地阻断了门奇分流、降低了曲张静脉出血率。但是，在临床上也发现贲门周围血管离断后也有些近、远期复发出血。我们曾对115例病人进行了前瞻性研究，根据治疗方法随机分为三组，即内镜套扎组54例，贲门周围离断术30例，贲门周围离断术＋内镜套扎组31例，进行手术前后对比研究，结果发现套扎组粘膜下曲张静脉消失，食管周围静脉仍然存在，断流组食管腔内曲张静脉较前减轻，食管周围静脉丛消失。联合组食管粘膜下和周围静脉丛均消失，三组奇静脉血流量分别下降31％、32％和43％。贲门周围血管离断术+内镜套扎腔内外联合断流较单一的治疗方法能更好地阻断门奇分流。这种方法简单，病人容易接受，不会引起难以耐受的并发症，同时也说明贲门周围血管离断术后，远近期复发性出血最佳选择是内镜套扎。

2.3.2.3　分流手术在预防再出血方面非常有效，但是有肝性脑病人增加的风险。

2.3.2.4　对于肝功能为Child C级病人合并反复出血，应考虑肝移植治疗。
来源: 继续医学教育／继续医学教育编辑部·—半月刊·—ISSN 1004-6763·—2006-9，p29-32
适用对象: 全部

411注明：作者为中南大学，湘雅三院普外医生。

深港

收藏了，慢慢学习。顶一下！谢谢411老师。。。。。

啊其其

非常感谢411老师给我们提供的这么专业的知识。

坚韧地活着

收藏学习。

nalylala

收藏

根草

谢谢提供资料，学习了。

bslingmei

谢谢411老师！

bslingmei

谢谢411老师！

老肝病人

请问411老师，你在什么医院啊，我很想来看看啊

damien

谢谢医生的资料

我弟弟前天大出血。等今天的胃镜。医生再说要不要做套扎。

我弟弟85年出生的，肝病已经10多年了。