本帖最后由 小土豆123 于 2020-4-26 23:10 编辑
3. 移植风险
3.1 移植的感染风险
在选择是否进行肝移植时，需要考虑与移植相关的感染风险。我们希望这有助于移植候选人对移植手术做出明智的决定。如果您对以下信息有任何疑问，请与您的医生或移植协调员联系。
感染是不可避免的移植风险。它们是移植后最常见的并发症，约有1/3的患者发生。发生感染的风险必须与移植的益处相平衡。
移植患者感染的风险更高，因为移植后使用的抗排斥药会影响他们的免疫系统。细菌，病毒，真菌或其他生物可引起感染。多数感染可以成功治疗，但有些感染很难治疗，并且可能导致残疾或死亡。
我们试图通过以下方式最大程度地减少感染的风险和影响
1）对供体和血液制品进行常规检测； 2）在手术时及以后要给予抗感染药物；和 3）监视和测试移植受体。
我们对移植感染风险的了解不断增长。随着时间的流逝，我们将继续了解当前未知的新感染。伤口感染，脓肿，肺炎和尿液感染是任何手术的潜在并发症。下文讨论了与移植相关的一些但并非全部感染风险。
3.1.1 耐多药细菌
医院的一些患者已发展出对标准抗生素具有抗药性的细菌感染。在这种情况下，某些专门的抗生素可能有效。我们试图通过仅在绝对必要时才使用抗生素来降低移植单元中多重耐药细菌感染的风险。
3.1.2 病毒性肝炎（乙型，丙型肝炎）
对捐赠者进行了乙型和丙型肝炎病毒感染测试。与其他病毒感染一样，测试是准确的，但在避免疾病传播方面并非100％有效。有时，有意将已经接触过乙型或丙型肝炎病毒的捐献者的器官提供给以前也接触过，已经感染了该病毒或已形成免疫力的接受者。
3.1.3 巨细胞病毒（CMV）
CMV可以引起类似流感的症状，肺炎，肝炎和其他疾病。大多数人已经暴露于这种病毒并具有一定程度的免疫力。由于CMV在普通人群中非常普遍，因此您可能会从捐献者那里获得CMV阳性的器官。高风险发生CMV感染的移植接受者将获得药物以降低CMV感染的风险。如果CMV感染在移植后发展或复发，则可以使用合理有效的治疗方法。
3.1.4 爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）
EBV还会引起类似流感的症状。很少会引起类似于淋巴瘤（一种血液癌）的疾病。幸运的是，大多数人已经暴露于EBV并具有部分免疫力。
3.1.5 西尼罗河病毒
大多数患有这种感染的患者没有症状或轻微症状。有时感染会产生永久性的大脑或神经损伤。该病毒通过昆虫叮咬传播，也可以通过输血或器官移植传播。在安大略省，这是一个相当新的问题。我们尚不知道感染这种病毒的可能性，但是我们的移植受者中只有极少数被感染。尽管有些人已经康复，但其他人已经残疾或死亡。目前，如果供血者出现疑似最近感染过西尼罗河的症状，他们的血液和器官将会被排除出去。
3.1.6 艾滋病（人类免疫缺陷病毒）
所有捐助者都接受了艾滋病毒检测。该测试非常准确，但同样不能100％可靠地防止通过捐献血液器官传播HIV。在HIV感染开始期间有一小段时间，病毒检测结果可能是阴性，但供体仍可能具有感染性。
3.1.7 未知感染
移植受体可能会因为免疫系统减弱而处于感染先前未知感染的风险中。受体可能会从供体获得这种感染。我们尽一切努力确保将可疑的任何类型的已知或未知感染供体排除出去。
3.2 移植后疾病复发
移植前存在的某些肝脏疾病，首先导致需要移植，也可能会在新的肝脏移植物中复发。
3.2.1 乙型肝炎
有高度有效且耐受良好的药物可用于在移植前控制乙型肝炎病毒（HBV）的复制。长期移植后需要继续使用这些药物。此外，因乙肝病毒相关性肝病而被移植的患者将在移植后的第一年定期注射抗乙肝病毒的抗体。这些措施的结合非常有效，并且可以在几乎所有情况下防止移植物中的HBV复发。
3.2.2 丙型肝炎
在与丙型肝炎病毒（HCV）相关的肝病的移植过程中，移植物始终会被HCV再次感染。无法预防这种HCV再感染，并且移植物中的丙型肝炎复发普遍发生。通常，与非移植相比，肝移植后的HCV感染更具侵略性。因此，有10-30％的患者在移植后5年内发展为肝硬化。与非移植的情况一样，肝硬化可能导致并发症和死亡。当前针对丙型肝炎的抗病毒治疗在移植后效果较差，具有许多副作用，并可引发移植物的急性和慢性排斥反应。因此，只有在有证据表明移植物中出现丙型肝炎时才开始治疗。为了检测到这一点，不仅要在表明移植物有问题的血液检查时进行肝活检，而且还要在移植后定期进行活检。
3.2.3 非酒精性脂肪性肝炎
非酒精性脂肪肝疾病（NASH）可以在移植后复发。至少20-30％的患者就是这种情况。最佳控制NASH的危险因素，包括糖尿病和体重，是重要的预防措施。除了控制危险因素外，没有可用的药物疗法具有有效的疗效和安全性。复发性NASH再次导致移植物中晚期肝病的发生是罕见，但并非不可能。
3.2.4 自身免疫性肝病
自身免疫性肝病，例如自身免疫性肝炎（AIH），原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC），可在约10-30％的患者中复发。复发性AIH，PBS和PSC通常由药物控制。复发性自身免疫性肝病再次导致移植物中的终末期肝病很少，但并非不可能。
3.2.5 遗传性肝病
肝移植不能治愈血色素沉着症，随着时间的推移，新肝脏中的铁可能会重新积累。建议定期监测体内铁的总含量，以测定血清铁蛋白，并根据需要重新开始静脉切开术，以使其保持在正常范围内。
导致过量铜积累的缺陷通过肝移植得以治愈，威尔逊氏病在移植后不会在移植物中复发。但是，肝脏移植之前不可逆转的是其他器官（例如大脑）中过多的铜积累可能导致的肝移植之前的损害。
新肝脏没有携带导致Alpha-1-抗胰蛋白酶缺乏症的遗传缺陷，这种疾病不会在移植物中复发。但是，肝移植无法治愈由α-1-抗胰蛋白酶缺陷引起的对其他器官（如肺）的损害。
3.3 肝细胞癌（HCC /肝癌）的肝移植
3.3.1 简介
肝细胞癌（HCC或“肝癌”）是一种始于肝脏的恶性肿瘤，通常是在已存在的肝脏疾病（例如乙型肝炎或丙型肝炎，酒精，NASH或血色素沉着病）的背景下开始的。可以通过消融有效地治疗非常小的孤立性肿瘤（即，将针头穿过皮肤放入肿瘤中，并通过高频无线电波加热将其破坏）。通过在肝脏的一部分内将它们切除（即肝切除），可以通过外科手术有效地治疗许多其他肿瘤。
3.3.2 移植适应症
肝移植已被证明对局限在肝脏内的小型早期肝细胞癌有效。广泛接受的移植资格标准是“米兰标准”，该标准基于HCC的大小和数量：1个肿瘤<5cm或最多3个肿瘤<3cm。满足这些标准的肿瘤移植后，预计无癌存活率为70-80％。某些超过米兰标准的肿瘤很可能可以通过移植有效治疗。不同的移植中心已经提出了各种扩展标准。在多伦多，如果肿瘤局限于米兰（即无转移），无侵袭静脉（即无静脉肿瘤血栓），无组织症状，以及活检表明从微观上讲是有利的（即没有“低分化”），则超过米兰标准的肿瘤可考虑进行移植。
直径大于2厘米且/或多灶性肝癌的患者有资格在肝移植等待名单上优先考虑。
3.3.3 等待移植时的治疗（桥梁治疗）
由于肝移植对HCC只是一种希望/期望，并且由于器官短缺而并非确定，因此，我们建议将HCC患者视为不移植而使用其他最佳治疗方法。这种“桥接疗法”的目的是在等待时间内控制肿瘤，特别是防止由于HCC的扩散或进展而将患者从等待名单中剔除。所使用的桥接疗法是：
1. 消融–将一根针穿过皮肤放入肿瘤中，并通过高频无线电波加热消灭它（RFA = 射频消融）。这是门诊程序。
2. TACE –通过栓塞术进行动脉化疗–化疗通过动脉直接传递到肿瘤中。这需要住院2-3天
3. 放射疗法–高度聚焦的放射线可保留大部分肝脏。通常作为门诊患者处理10天。
不幸的是，由于治疗的毒性以及与他们晚期肝病相关的风险，对于许多患者，没有有效的过渡疗法。此外，尽管进行了桥联疗法，但仍有多达25％的患者由于肿瘤进展而退出候补名单。
3.3.4 等待中的监测
在等待期间，必须对HCC患者的肿瘤进行监测，以确保当他们被要求进行移植时，肿瘤得到了控制，并且仍然可以“移植”。移植外科医师的监测包括，对肿瘤符合米兰标准的患者每3个月进行一次胸部和腹部的CT或MRI扫描，并进行血液检查，对于超出米兰的患者，每2个月进行一次检查。对于某些患者，可以使用“远程医疗”来完成。
如上所述，如果可能，可用RFA，TACE或放射疗法治疗新发或复发的肿瘤。如果肿瘤进展并转移到肝外或侵入大静脉，则不再需要进行移植。从移植等待名单中删除患者；并提供进行性肝癌的替代治疗。
3.3.5 肝移植后的监测
由于防止移植后排斥反应所需的免疫抑制作用会增加HCC复发的风险，因此这些药物的剂量应保持尽可能低的水平。移植后肿瘤复发的风险取决于肿瘤的移植前阶段，早期的预后好的肿瘤复发率为10％，更晚期的肿瘤复发率为30-40％。通过定期对胸部和腹部进行CT或MRI扫描以及进行血液检查，可以对移植后复发的HCC进行监测。
如果肝癌在移植后复发，则根据复发的程度和位置，可以选择手术切除，RFA，TACE和/或放疗的治疗方法。 | 
楼主: 小土豆123
发表于 2020-4-25 08:00