聊聊慢性乙肝治疗，先从思路转换说起

换个思路

原帖由 FORRESTFU 于 2009-1-19 08:02 发表
转一个我去年8月的帖子，以示支持。

同意。谢谢FU大侠的支持，希望看到更多的讨论。

换个思路

接上次的说说激素反跳。

大家知道激素是抑制免疫的。早年间曾经给慢性乙肝病人长期使用，为的是减少免疫对肝脏的攻击。后来由于发现干扰素的治疗，西方很早就停止了给慢性乙肝病人长期使用激素。但临床上的有些观察表明如果在一个短暂的时期内，比如说一个月，给病人大剂量的激素然后停下来，则可以看到不同程度的免疫反跳和对病毒的抑制。有些病人当中这些免疫反跳制造的动能足以造成e抗原的转阴和e抗体的出现，就是对整个感染的平衡状态做了一个很大的下调。这个例子就像是陷在浅谷当中的滑雪者不是通过朝前的努力下滑，而是通过乘缆车返回更高的山坡，然后再次下滑来冲过以前陷住他的那个浅谷，到达更低位置的平衡。从滑雪的比喻很容易理解这个思路，但在乙肝治疗的实践上并不是那么容易接受的。最大的问题是如何控制免疫反跳当中对肝脏的攻击。从发表的研究来看，这个方法可以在大多数（>70%）非耐受的活动感染病人当中启动一个免疫回放应答。这个可以从在停止激素两周以后的ALT上升看出。如果没有其他措施，有少数病人可以通过这个免疫的“反跳”抑制病毒复制（DNA和e抗原转阴）。而这是如果有干扰素的协助，会有一半以上的病人可以达到e抗原转阴。不同的试验甚至有报道e抗原转阴病人当中的一半会在不久之后清除感染（表面抗原转阴）。虽然多数试验没有发现严重的毒副作用，个别试验中的确看到在肝脏状态不好的病人当中会造成严重的非补偿肝损伤。从这些试验中可以判断干扰素如果使用得当，不一定需要多长的时间。比如在上述的几个试验中，干扰素的使用时间从4周到12周不等。我的感觉是在免疫反跳开始的2周内应该已经发挥主要作用，不需要一直使用半年到一年。
激素反跳虽然很有道理，但实践起来会有若干考虑。比如说，类似于滑雪，激素反跳能否有效的一个关键因素是治疗前病毒的位置。就像山坡上陷住的滑雪者，如果陷在山顶附近，即便是乘缆车也再生不上去多高了，不会有多大帮助。因为他陷在那个位置本身就表明不是因为缺乏外周病毒，免疫系统看不见。但如果位置过低也不行。接近山脚，在激素使用期间病毒都还没有来得及在肝脏内普及，怎么说得上在外周升高呢？所以免疫回来的时候还是“看不见”。最好的情况是针对那些因为外周的病毒消失过快而使得免疫停止扩增所造成的沦陷。从临床证据来看，的确有报道表明者两种情况都不一定适合使用激素反跳治疗。特别是对病毒起始位置已经很高的病人，对其病毒DNA的检测表明停激素后根本就看不到病毒的大规模升高。比如1988年美国的一个试验中报道的应答病人DNA起始值大约为130pg/ml，而非应答病人的起始值为200pg/ml。这样当激素抑制了免疫时，应答病人的病毒量上升到170pg/ml左右，升幅近30％，而非应答病人DNA的升幅只有7％，从200pg/ml到217pg/ml。同样的现象在其他试验也有报道。所以我看一个试验报道的时候，对病毒DNA的起始位置很关心，因为我认为位置过高很难造成病毒上升及免疫反弹。当然，高病毒位置本身就意味着耐受的强度高，对免疫的抑制也强。但是如果我们明白了为什么激素反跳会有效，什么情况下有效之后，我们可以除了可以选择合适的病人，还可以通过其他手段调整病毒的位置，使其符合使用激素反跳的条件。比如说，对高位置上的病人，我们可以首先考虑打破耐受的问题，把平衡点推倒低一点的位置，然后在使用激素反跳。顺便说一句，这种调整与单纯使用核苷类药物的调整不一样。后者是单纯把病毒量降下来，没有解决耐受的根本原因。一旦停药，病毒会迅速反弹。关键是靠核苷药物造成的病毒下降和随后的反弹不会引发免疫回放。比如04年的一个研究给大三阳患者使用短期（3个月）拉米，结果停药以后病毒很快回到原位（4000pg/ml），且没有在任何一个受试者当中观察到ATL的上升，表明没有免疫回放。

走遍四方

如果没有其他措施，有少数病人可以通过这个免疫的“反跳”抑制病毒复制（DNA和e抗原转阴）。而这是如果有干扰素的协助，会有一半以上的病人可以达到e抗原转阴。不同的试验甚至有报道e抗原转阴病人当中的一半会在不久之后清除感染（表面抗原转阴）。虽然多数试验没有发现严重的毒副作用，个别试验中的确看到在肝脏状态不好的病人当中会造成严重的非补偿肝损伤。从这些试验中可以判断干扰素如果使用得当，不一定需要多长的时间。比如在上述的几个试验中，干扰素的使用时间从4周到12周不等。我的感觉是在免疫反跳开始的2周内应该已经发挥主要作用，不需要一直使用半年到一年。

----------------如果达到这个目标，那会比所有目前的治疗方案都要好很多很多。
1.50% e抗原转阴，
2.25% 表面抗原转阴。
3. 干扰素的使用时间只有从4周到12周，多诱人

[ 本帖最后由 hcs_usst 于 2009-1-19 16:14 编辑 ]

战战兢兢

换个思路：您提到“干扰素真正起作用的时候并不需要很长时间，也许就是那么几天”可能要临床数据来证明。就我个人情况而言，我将在南方医院一段干扰素“大三阳”到“小三阳”（同时DNA转阴，肝功能正常，即所谓治疗终点贴在这里），（年代久远，有些细节可能不对，但化验数据都有化验单为证）。


当时主要的依据是e抗原，自从2003年4月21日，e抗原266.91,使用赛若金国产干扰素每天一针，到2003.7.28，e抗原156.68，效果不理想，改用长效干扰素派罗欣每周一针，开始效果还不错，到2003.11.13e抗原69.89,但到2004.2.23，e抗原不降反升，为119.05，于是改回赛若金，效果较好，到2004.5.12,e抗原10.19,胜利在望，可惜造化弄人，产生了干扰素抗体，原因是我因为出差，停了三天赛若金,e抗原立马上升。于是停止药物治疗半年。到2004.10.26，e抗原195.21，又开始使用派罗欣，到2004.12.31，e抗原83.38，由于派罗欣有效但效果不好，改赛若金由于担心产生抗体（主要是国产干扰素杂质导致），改用进口干复津，到2005.2.25 e抗原37.02，2005.8.31，转为“小三阳”，随后，dna转阴，转氨酶下降。

从我个人经历来看，干扰素是持续起作用的，可能不是仅仅几天就行。

[ 本帖最后由 战战兢兢 于 2009-1-19 20:06 编辑 ]

FORRESTFU

我替楼主解释一下。

你的小孩，当上了总统。这肯定是他50岁以后的事情了，但这一成功的关健因素，却在于你对他短短几年的幼儿教育。--举个例子。

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模型大体上已经有了，但需要补充和完善。

mgsamsung

楼主的语言表达能力--太欠缺！！！

语文教育--要加强！！！

[ 本帖最后由 mgsamsung 于 2009-1-19 18:41 编辑 ]

不知也

太辛苦您了，您很像令狐冲，我相信成功最终属于您!

maxhbv

这么看来干扰素联用疫苗很适合现在大部分使用干扰素的病人，虽然不能准确估算干扰素起作用的几天，但是应该可以事半功倍吧，只是不知道是否安全。另外，一部分病人干扰素效果有滞后性，如果给楼大设计实验如何判断干扰素真正起作用的有效时间

changchong

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