本贴不再更新，讨论交流点击签名档链接

放牛哥哥

原帖由 jiazishu 于 2009-6-9 00:23 发表
楼主已经对佩没有信心了吗？楼主要换派吗？

已经派了5针了，你没看到我日志吗？

AntiHBV8101

来顶一下牛哥的帖子！祝大家都早日拿金牌哦！

自由风吹

放牛哥哥

沉的太快，自己顶一下。

放牛哥哥

吃了个饭，居然跑倒第三页了，沉的太快，自己顶一下

紫奕

帮顶！祝你早日康复！

放牛哥哥

　　搜狐健康：今年4月的亚太区肝病年会和刚刚召开的沪港肝病会中，有一项很重要的内容就是《2008年新版亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南》（以下简称“新指南”）的发布和解读，指南中明确了慢性乙肝抗病毒治疗的停药问题，请王教授先给我们介绍一下这个指南的地位，指南中关于乙肝治疗停药的具体建议是怎么写的。
　　王宇明：亚太地区指亚洲和太平洋地区包括澳大利亚、新西兰等等，亚太地区在肝病方面是非常重要的，全世界绝大部分主要是乙肝患者集中在亚太地区，中国集中了全世界人口的1/4到1/5，而且我国的HBsAg携带率很高，在全世界的3.5亿中占据近1/3。
　　假如把美国的肝病联合会和欧洲的肝病联合会与亚太肝病学会作一个比较的话，前二者对于乙肝的关注只占约30%，70%是其他肝病包括丙肝；在亚太地区至少70%是乙肝，其中我国丙肝相对于欧美、日本来说比较少。日本比较特殊，虽然也属于亚洲，但是日本乙肝的患病率高于欧美，但低于中国。
　　亚太肝病学会这次颁布的新乙肝指南，对过去的内容有较多更新，其中有一条关于停药标准。对此业内人士正在讨论和学习过程中，基本精神比较简单，E抗原阳性的慢乙肝经过治疗之后达标，这个达标是指HBV DNA已经阴转即测不出来了，同时E抗原发生血清学转换，即E抗原消失和E抗体产生，如果加上ALT正常即三项达标的话，每隔半年检查一次，连续两次也就是说一年以上达标就可以停药了。
　　这一内容和我国的情况有点不一样，我国三年前（2005年）有一个慢乙肝指南，指南中要求治疗一年以后再进行倒计时巩固，巩固的方法也是一样，至少连续两次每半年查一次仍然达标的话才可以停药。这样看起来我国的基本疗程对于E抗原阳性的病人至少两年以上，而亚太《新指南》的要求不是特别严格，没有1年基本疗程的要求。这样，快速达标即1年内达标的人可能早一点停药。
　　《新指南》的这一规定是有一定合理内涵的，对于乙肝这种疾病，如果病人自身的免疫反应比较强，很快就发生血清学转换，特别是转氨酶比较高，加上免疫应答比较强，越早转换稳定性越高。我国目前使用的检测方法准确度不是很高，按国际金标准表面抗原可作定量，E抗原E抗体可作半定量，如果定量检测非常稳定，可以按《新指南》中建议的时间停药，如果检测的条件不完善，像我国指南那样巩固时间长一点对于病人是有好处的。
　　E抗原阴性的患者，因为无法在E抗原、E抗体上面做出任何的评判，E抗原阴性的慢乙肝包括E抗原阴性但是E抗体没有出现，还有E抗体出现就是小三阳，前面那一种有些病

放牛哥哥

人称之为二阳（第一、五项阳性），即第一项表面抗原阳性和第五项核心抗体阳性，这种情况的达标在评判上是比较困难的，近年提出以HBsAg消失作为标准，但仍有争论。
　　按照我国的指南，国外绝大多数学者都认为，对于e抗原阴性乙肝，只要求DNA阴转（E抗原不作为要求），这种情况下基本疗程一年，巩固的时间延长半年，总共一年半的时间，基本疗程是两年半。
　　然而，新近国际上提出一个新的概念，希望这种病人最好能达到表面抗原的血清学消失，但是实际很难做到。因为这些病人不管是用干扰素还是核苷类似物治疗，获得表面抗原血清学转换的比例都很低。总而言之，国际上尚未公认一定要达到表面抗原消失或者血清学转换，基本还是参照过去的标准，巩固的时间更长一点。如果有病人发生了肝硬化失代偿，巩固治疗的时间还要长，甚至考虑终生治疗。
　　中国乙肝患者E抗原阳性与阴性的分布情况如何？
　　搜狐健康：对于大部分的慢性乙肝患者E抗原阳性占到更大的比例。
　　王宇明：到现在为止我国绝大多数还是E抗原阳性的病人（约60%），但是在欧美国家不一样，如意大利等地中海国家，E抗原阴性的慢乙肝占到80%～90%，这和人群人种（如高加索人）有关，另外此类患者年龄偏大，可能过去的E抗原阳性后来发生变异形成免疫逃避的状态，E抗原变成阴性，因而随年龄增长E抗原阴性的慢乙肝增多。我国统计40%左右，现在逐渐在增加，以后E抗原阴性的慢乙肝可能是重要的研究领域。
干扰素和核苷类似物各有何优缺点？
　　搜狐健康：从您介绍停药的情况当中我们判断，有几个指标很重要，HBV—DNA还有血清学，网友更关心的是现在判断乙肝的治疗方面，包括两大类药物，干扰素、核苷类似物。
这两类药物在降低DNA方面还有血清学转换方面有什么特点？
　　王宇明：干扰素主要以免疫调节为主，也有抗病毒的作用，它主要针对免疫调节，早期治疗时转氨酶一段时间可能比较高，DNA下降幅度不像核苷类似物那么快，但是E抗原血清学转换比较高，其中少数可出现表面抗原的消失或者转换；另外疗程有限，基本固定是一年，现在有延长的趋势。现在对于普通干扰素大家公认4～6个月，这是国际上的金标准，有的病人会延长一点，聚乙二醇干扰素延长到一年甚至更长时间，如果有继续治疗价值者可延长疗程。
　　相对来说核苷类似物抑制DNA很快，有重症风险病人尤为适宜，且服用方便，无不良反应；缺点是血清学转换比较慢，服药时间长，但是替比夫定这个药物比较特殊，它的血清转

放牛哥哥

换率比较高，几乎可以与干扰素媲美。不过，按照此类药物的基本疗程规律，在我国一般很少低于两年的治疗时间。否则，由于巩固时间太短，易发生复发。
乙肝治疗双达标才能长治久安
　　王宇明：过去我们讲治疗目标，核苷类似物的目标主要是长期稳定抑制HBV DNA，改善组织学状态。
干扰素则侧重于血清学转换，只有这样才能保证停药之后不会复发。两者都很重要，既要肝功能正常，又要组织学、血清学转换，只有这样才能长期停药，让病人长治久安。
　　现在新的发展趋势是各取所长。例如，现在恩替卡韦和替比夫定这两个药物在强效快速抑制HBV DNA方面非常快，肝功能很容易正常，组织学好转也非常快。同时前者耐药率较低，而后者的血清学转换在所有核苷类似物中是比较高的。
　　举个例子，如果病人的转氨酶是两倍以上正常值，经过24周替比夫定DNA不可测的话，在两年的时候有47%可以完全达标（即实现E抗原血清学转换）。这个完全达标是指ALT正常，DNA测不出来，E抗原血清学转换，通过半年不到的时间就可预测，从而使病人和医生增强信心。再加一个条件，如果病人的DNA偏低，是9次方以下，ALT两倍以上，24周测不出的话，52%的病人可以达标。这种达标经过1年以上巩固之后就可以停药，这一数据是非常令人振奋的。
　　目前根据循证医学研究，提出路线图的概念。所谓路线图自古以来就有，张仲景、李时珍当时就有路线图，要望闻问切，要看舌苔，服药之后过几天要加减药物，进行个体化的治疗，这就是路线图。路线图在总的治疗上是一个潮流，乙肝治疗的路线图比较重要，当然目前的经验只是初步的，有些情况不是特别清楚，但是其他各个药物各种路线图有些有一点苗头，有一些不太清楚，我们不能把一个药物的路线图放到另一个或所有的药物上面。现在替比夫定的路线图对于临床上还是很有好处的，很有帮助。
乙肝治疗过程中多长时间进行一次检测？
　　搜狐健康：以前大家强调慢性乙肝的治疗是非常漫长的过程，刚才也谈到最少需要两年，在两年的治疗过程当中对于病毒的DNA还有E抗原、E抗体的检测也是非常重要的，大概有多长时间的定期检测？
　　王宇明：检测DNA是比较重要的，如果病情比较重或系重症肝炎，DNA的检测应频繁一些，因为这是一个高变期，病情变化特别快，有必要的话需半个月或一个月检测一次。
有的病人由于经济条件等的影响，在没有危险的情况下，根据临床实际监测也可以放宽，为每3月一次。

放牛哥哥

关于E抗原E抗体的定量，目前我们只能做半定量，表面抗原和抗体也可做定量，更多的方法正在逐渐增加，但我个人提议，首先检测的应该是肝功能，因其非常便宜；其次是DNA，因为如果走路线图不测DNA就不知道发生了什么，不知道有没有耐药问题；至于血清学E抗原和E抗体的半定量，我个人主张是快要接近目标的时候测，而且只测这2项时价格并不贵（我科为60元）。快要接近目标的时候做两、三次定量就可能了解真正的血清学转换。我认为这是一个非常好的方法，经济上比较节约。
停药复发的患者如何选择药物和治疗时机？
　　搜狐健康：停药之后如果复发，如何选择药物和治疗时机？
　　王宇明：要分成E抗原阳性还是阴性，按照2000年的肝炎防治方案很少这样讲，慢性肝炎最先是慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎，两者的区别是有没有肝坏死。
后来发现这个界定不是太合适，慢牵肝也有炎症，只是程度有差异，慢性肝炎分成轻中重还是不一样，轻中重还是有用处，严重程度、纤维化的程度，肝结构的变化……E抗原阴性阳性这个分法还是很正确的，不管用干扰素还是核苷类似物，E抗原都很重要。
　　E抗原阳性的病人，E抗原发生血清学转换之后，反弹较少。干扰素的反弹比较少，核苷类似物反弹略高，但是经过巩固，按照正规的亚太或者我国的巩固治疗之后，它的反弹也会比较低。比如我们现在各种核苷类似物大致都是在80%以上的稳定率，经过长时间的观察，对E抗原阳性来说比较好，起码有80%以上的可能不会反弹，但是也需要经过监测。
　　反弹以后在什么时间进行再治疗是非常有效的，过去用药有效的我们再用它的药物往往是有效的我们称之为经验性治疗，反弹以后治疗的时间点也非常重要，一般来说抗病毒治疗都有一个特点，免疫反应ALT的水平，如果反弹的时候伴有ALT水平增高，从医生的角度来说越高越好治，从病人角度来讲太高变成重症肝炎也不行，治疗的时间点很重要。
　　现在有一个很大的挑战，E抗原阴性的慢性乙肝反弹率比较高，不管用哪种方法治疗都是偏高的。干扰素用的时间长一点，会不会反弹低一点？可能会低一点，但是耗费的财力花费比较大，明确的结论现在观察还不足。针对E抗原阴性的慢乙肝达到表面抗原消失是最好的，如果不能达到的话停药以后再治疗要做好准备，检测是很必要的。
　　通常，我们的检测要考虑实际，结合患者的病情和经济情况，平衡一下风险利益进行再治疗，一般转氨酶高并伴有DNA增高时都需要进行再治疗。
干扰素与核苷类似物在适用人群上有没有区别？
　　搜狐健康：刚才谈到对于治疗慢性乙肝两类药物，这两类药物在选择病人方面有没有一些优势人群？