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放牛哥哥

王宇明：大致上可以分成三种情况，一种是适合用干扰素，一种适合用核苷类似物，第三种情况两者都可以。
　　1．干扰素：如果病人第一次发病，转氨酶比较高，年纪较轻，肝脏基础情况和一般情况比较好，且经济条件也还不错，可以考虑用长效干扰素，即聚乙二醇干扰素（花费比较高，每周约需1 000多元）。其中，如果病人是女性，急着生孩子并希望尽早结束疗程，可用普通干扰素。
　　2．核苷类似物：核苷类似物对不同基因型无明显差异（干扰素对A型最好，B型其次，C型弱一点，D型相对不太好），如果病人是重症或失代偿患者只能考虑核苷类药物。
　　此外，过去有人认为一旦发生肝癌，因其病死率极高，曾认为没有必要抗病毒治疗，而现在不这样看，如果早期使用射频消融等，或手术切除，抗病毒治疗还是很重要的。抗病毒之后才可以把肝炎、肝硬化、肝癌这个路径整个有效阻断。
　　相对来说核苷类似物适应性比较广泛，应用者比较多，大部分的人群都可以，因而占据重要位置。
　　3．干扰素和核苷类似物均可：这需要结合病人的经济条件、意愿等综合考虑，有些病人开头用了干扰素不适应，或副反应太强，再用核苷类似物。也有些病人因较年轻，对干扰素的耐受能力强，且希望疗程不要太长，故可选用干扰素类。如前所述，如果病人转氨酶两倍以上，DNA在9次方以下，经替比夫定治疗，两年达标的几率较高，医生心中有数，就可以给病人交个底。在两类药物都合适时，病人的意愿也很重要，故医患交流不可缺少。
　　怀孕了还可以用抗病毒药物吗？
　　搜狐健康：干扰素在血清学转换率方面有一些优势，刚才介绍了核苷类似物里面的替比夫定血清学转换率也相对比较高，但是副作用稍微小，没有干扰素那么大。
　　王宇明：是的。核苷类似物总体上副反应都是比较轻微，特别是替比夫定现在被评为B级。亚太肝病学会（AASLD）指南现在提出一个推荐意见，生育期的妇女在抗病毒治疗中如发生妊娠，怀孕期间可使用妊娠B级药物即替比夫定，安全度比较高。
如何通过线路图来指导乙肝治疗
　　搜狐健康：您刚才提到路线图的概念，我们选择患者DNA小于10的9次方，还有一半的患者达不到停药的标准，这些患者是否需要继续治疗？
　　王宇明：国际上有一位很著名的肝病学家Keefe教授写过一个意见，分成三种情况：
　　第一种是应答率比较好的，DNA测不出来。
第二种是应答不适当，这种应答在10的4次方以上。我国专家意见，在10的3次方和4次方之间可以观察12周时间，这是因为我国检测的准确度只有10的3次方以下是测不准的，大于10的4次方须采取措施。这些措施是调整治疗，现在联合治疗比较多一点，在耐药方面不交叉的两种药物一起进行联合，现在选择比较多的是用阿德福韦酯。如果中间状态10的3次方到4次方之间观察12周，往上走作为应答不适当就加药，如果应答好的话可继续用药。
　　如病人最先用药时机并不是很好，系假性转氨酶增高，如有的病人生病或者喝酒或者用过肝损伤药物或者有导致转氨酶升高的其他疾病，并不一定反映乙肝免疫的应答，所以DNA降的特别不好，在这种情况下停药等待时机再治疗也可以。因为应用的时间短，相对说耐药株没有产生，只是宿主免疫应答不够，另外再找一个时间治疗的话，时机好的话同样药物同样可以产生疗效，这种可能性是存在的。
新指南中一线药物的选择有哪些变化？
　　搜狐健康：我们今天重点谈的是指南关于停药的建议，除了停药建议之外还有哪些问题？
　　王宇明：其实起始比停药更重要，比如一线药的选择。
这次指南基本把几种核苷类似物都做了推荐，这和我国情况比较一致，这是亚太地区的情况所决定的。虽然核苷类似物耐药性有不同，但这次把它都列为一线药。亚太地区很多都是发展中国家，有条件上面的限制，这些药物是不可缺少的，也不可能都全部用一模一样的药。从路线图的经验中，替比夫定这样的药物耐药率是可以避免的，假如总体上24周DNA不可测，ALT正常，在这种情况下两年的耐药率是4%，如果小于10的9次方，再加上这个因素耐药率只有2%，而E抗原阴性的慢乙肝耐药率只有2%。总体上来说，E抗原阴性的慢乙肝对于转氨酶不是太重要，转氨酶比较低的情况下药效也不差。在耐药可以管理，可以避免，疗效可以提高的情况下，亚太指南把它列为一线药是正确。
　　另外抗病毒治疗的胸腺肽α1也是抗病毒治疗的药物之一，在亚太指南宣布时有一点反响，大家觉得胸腺肽a1一般来说单用的少，联合的比较多，核苷类似物缺乏免疫调节的作用，但是为什么替比夫定的E抗原血清学转换比其他核苷类似物药物高，替比夫定和胸腺肽α1联合起来使用是不是强强联合？还值得探讨。
　　我个人在中华传染病杂志和中国医学论坛报上面都发表过文章，提出过一些个人看法：把E抗原阴性和阳性看成一样的，即ALT的水平要求都是两倍以上，我认为不必要，因为E抗原阴性的慢乙肝有很多特殊人群。

放牛哥哥

普通人群经过免疫耐受期，进入清除期，转氨酶不太一样。我们已经总结了一些病人，只要有慢性乙肝史，做过活检，有高度风险的病人也可以使用。有时黄疸上升了但是转氨酶反而下降了，有各种各样的情况，用免疫抑制药物，如激素、免疫抑制剂及采用化疗的肿瘤等情况下都强调转氨酶的升高并不合理。
现在有非专家人士在网上发表错误言论，说这些病人是不能使用核苷类似物治疗的。这完全是错误的，可以治疗。如果不治疗的话，发生的结果将是灾难性的，特别是一些肾移植以后的病人用的免疫抑制剂，或淋巴瘤实施免疫重建之后极易发生HBV活化，这种情况下的后果是非常严重的，以至于有些医生不敢看，因为结果很难预料。如果病人依从性不好，没有认真进行抗病毒治疗，后果非常危险，免疫抑制剂可促进病毒复制，而且在没有免疫反应的基础上病毒可以直接导致肝细胞组织的坏死，临床上称为纤维淤胆型肝炎（FCH），其预后极为恶劣，存活者罕见。
乙肝停药是一下子停还是逐渐减量？
　　网友：达到停药标准以后如何来停药？是不是先降低吃的次数慢慢停药？
　　王宇明：这个问题很好，我的回答是不能逐渐停。
有些病人甚至有医生提出各种各样的想法，可不可以逐渐减药，可不可以几天服一次？可不可以定期换一换药？在一个药还没有耐药的时候换另外一个药，现在专业学术界对这些观点都不赞成。
　　在治疗上面已经统计过包括艾滋病以及很多由病毒导致的疾病，病毒是以细胞为寄生的，自己不能完成一个生命周期，包括蛋白的合成、表达等等。在这种情况下应该警惕，穷追不舍，应该一直把它压下来。一般的核苷类似物的半衰期大都在24小时之内，如拉米夫定为17～19个小时，我们现在用的药基本全都是每天要服用的。如果用一天不用一天的话就放松了，那不好，我们松一松，敌人就攻一攻，病毒适应后，耐药的机会就会增多，如果剂量不够控制不住的话，发生耐药率的比例会增高。故应该保证全量一直巩固下去，该停就全部停下来，这样再治疗的话也不易出现耐药。
上述所谓“休耕疗法”实际上很多种情况下并没有完全抑制下来，外周血的DNA明显减少，但是肝组织的DNA减少还是有限，据研究肝内cccDNA真正要清除的话要14～15年的时间，在这种情况下还是主张不要轻易停药，如果一个药物效果好的话就紧追不放，不停地用下去，直至达标并经过巩固以后方可停药。
　　过去认为，如果发生耐药，继续用药可能获益，比如拉米夫定在没有其他选择的时候，继续用药仍可有效抑制敏感的野生株，加之耐药株复制能力不强，故仍可继续有效。而且，该药副反应极低，病人没有任何问题，继续用是可以的。现在有药可以补充，刚刚发生耐药的时候就要加上阿德福韦酯，两个药联合使用效果不错，这是联合用药的经验。以后的经验可能扩展到其他药物。阿德福韦耐药之后可加用或单用恩替卡韦、替比夫定或拉米夫定，已经显示较好效果，这些经验以后会越来越多。网友不能随意几天一次逐渐减药的方法，原因是很容易发生耐药，从而导致治疗失败。　
王宇明教授对患者停药的建议
　　搜狐健康：访谈接近尾声，搜狐健康去年做过一个调查，乙肝患者对于乙肝治疗的预期，他希望在多长时间内停药，大部分的网友选择很早就停药，但是也有接近一半的网友觉得两到三年可以接受。最后能不能给我们的网友一些建议，对今天的访谈做一个小小的总结。对于停药方面或者疗程方面给网友一些建议。
　　王宇明：这个问题非常现实，我过去给全国不同层次的医生讲了不少，跟病人也见过很多次面交谈过很多次，我本人是一线工作者。甚至有时候我还和其它科的医生交流，和一些药剂主任交流，问他们为什么高血压、糖尿病都能够接受长期治疗，为什么对于核苷类似物长期治疗就不能接受？大家回答我的意见是因为经费问题，这是一个最主要的因素。现在可以选择的高血压、糖尿病的药物，普通的劳动者都可以维持，所以病人的想法不一样。
　　我们还是通过教育让病人首先要认识，有些病人是需要引导治疗，说明书上讲的疗程至少一年，千万不要把每个人固定起来，干扰素虽然是固定疗程，实际固定疗程达标还是有限的，有些疗程需要延长。我们需要树立长期抗病毒治疗的观念，掌握合适的时机进行治疗，效果就会好。
　　另外，希望网友们找专业的医生，不能只看广告，99.9%甚至100%的治愈率，名称也叫的很好听，那是欺骗患者。还是要找专家，如果是比较熟悉的专家的话，也尽量不要东找一个西找一个。有些病人在网上找了很多东西，想的太多。
　　还有一种情况，说明书看得太绝对了，现实是不断变化的，说明书是滞后的，说明书和最新的信息是不一样的。
　　国外很强调指南、经典发表的文献，至少两篇以上的文献作为医生可以掌握的余地。专家最熟悉这个领域，医学总是在前进的，我们有很多灵活掌握的个体化治疗，这个是最精髓的。
　　有些病人读了不少东西，和我讨论起来也讲得头头是道，但是我们真正精通这方面的还是专家。和专家一起协商保持密切联系，从一开始相互信任，相互理解，依从性加强好，按照专家的意见进行治疗，我认为这个是最重要的。

放牛哥哥

王宇明教授介绍：
　　王宇明 现任西南医院感染病专科医院院长、教授、主任医师，医学博士后，博士生导师。
　　1990～1991年入选国家卫生部笹川医学研修生，赴日本岐阜大学第一内科，从事肝炎及肝衰竭研究；1995～1998年先后在美国加州大学圣迭哥分校(UCSD)及约翰斯•霍普金斯大学(JHU)从事肝炎研究。从事医疗、教学、科研工作30余年，积累了丰富的临床经验，救治了大量危重疑难病人。
　　获国家专利6项，国家科技进步二等奖一项，重庆市科技进步一等奖1项，重庆市科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖7项，军队科技进步三等奖3项，军队医疗成果二等奖、三等奖各1项。被评为总后优秀党员、国务院教育委员会全国百名优秀博士生导师、总后优秀基层主官、总后优秀教师、“八五”科技工先进个人、院优秀党支部书记等荣誉，获军队院校育才金奖、校教学名师、重庆医学会优秀医学学术论文一等奖，荣立个人二等功1次、三等功2次。享受国家政府特殊津贴。
　　先后培养了硕士生和博士生60余名、博士后2名；先后承担863重点课题1项，国家自然科学基金课题9项（包括重点项目1项）负责人。主编专著9部，参编专著19部，以第一作者在国内外期刊上发表论文百余篇，现担任中华医学会感染病分会、生物技术临床应用委员会及中国中西医结合学会传染病分会三个全国二级学会副主任委员、同时任中华感染病学会肝衰竭及人工肝学组副组长、全军感染病专委会副主任委员、重庆市感染病专委会主任委员，为十余家国内外著名杂志编委、常委编委或副主编。
　　主要研究方向：重型肝炎/肝衰竭；病毒性肝炎的病毒变异与宿主遗传性；生物人工肝。

放牛哥哥

http://www.hbvhbv.com/forum/view ... &extra=page%3D1
好帖子，推荐给大家。

AntiHBV8101

放牛哥转的西南医院王宇明教授的文章很不错的！很有参看价值的！

放牛哥哥

http://health.sohu.com/yixingganyan/

紫奕

好贴  帮顶！

放牛哥哥

原帖由 紫奕 于 2009-6-10 13:56 发表
好贴  帮顶！

顶此帖的都将有望获得金牌！

放牛哥哥

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乙肝啊亮

帮牛哥顶一下贴。。上上上。马上就上去了。顶顶顶。顶成最牛贴~！