彩色多普勒超声在诊断肝硬化和肝内占位性病变的应用（不断更新）

jackwen

序：

前几天随意发了一篇关于彩色多普勒超声的帖子，没想到得到斑竹的支持和建议，于是信心大增，上网查阅了1995-2004年中国期刊关于这方面的文章近400篇，时间跨度之大，范围之广，都是平生第一次。正所谓它山之石，可以攻玉。知识是人类共有的财富，不敢独占，拿出来与大家共享。仅仅为抛砖引玉，互相提高。只是工作量太大，只好分批贴出，请大家耐心，俗话说：慢工出细活。 概述

近十年来，随着彩色多普勒技术的快速发展，二维彩色多普勒超声(2DcDFI)诊断仪得到了不断的改进。这种既能做B超检查，又能检测血流的超声诊断仪，已经装备到各级医院和基层医疗单位。彩色多普勒血流显像(cDFI)的临床应用已从心脏发展到腹部脏器和外周血管。在肝脏的超声诊断中，B超是基础，cDFI检查是在B超基础上，对肝脏实质和病灶的血流进行检测，从而提高了超声诊断和鉴别诊断的水平。彩色多普勒超声在肝脏疾病诊断中的应用主要有以下几个方面。

1肝硬化和门静脉高压症

中晚期肝硬化具有典型超声表现，一般经B超检查能做出诊断。CDFI检查肝硬化时主要检测门静脉的血流方向、血流速度和血流量。肝硬化时门静脉主干内径增粗，血流速度减慢，在门静脉入肝血流中出现离肝血流，即返向血流。门静脉的这些血流动力学改变随着肝功能分级和门静脉高压程度加重而明显。当门静脉出现双向血流甚至完全呈离肝血流时，肝动脉血管增粗，血液流速加快，动脉血流阻力指数增大。

肝硬化时门静脉侧支循环增多，用cDFI观察这些侧支血流信号比单用B超观察更为清楚。比如在肝左叶门静脉矢状部至腹前壁之间可观察到脐静脉开放的红色血流信号，在肝左叶与胃小弯之间显示胃冠状静脉开放的红蓝相间的血流信号等。

经颈内静脉肝内门体静脉支撑架分流术(TIPss)，是一种门静脉减压治疗侧支循环曲张静脉出血的新方法。TIPss术后超声检查除常规扫查外，着重观察肝静脉与门静脉之间内支架位置及通道有无阻塞、狭窄及血流情况。cDFI对内支架内的血流速度、方向和性质有良好的显示效果，在评价手术疗效和长期随访观察中非常实用。

2肝脏肿瘤

目前B超能显示直径1一2Cm的肝脏局灶性病变，甚至高性能超声仪对直径0.5Cm的病灶也可以显示。问题是病灶发现后，超声诊断和鉴别诊断尚难以完全解决，即或是对直径3一5Cm以下的较小病灶，B超对其病理性质的鉴别也是相当困难的，常需要在超声引导下穿刺病灶取组织做病理检查。cDFI作为无创性检查，对肝脏良、恶肿瘤的鉴别诊断有重要的参考价值。

肝脏恶性肿瘤，特别是原发性肝癌的cDFI表现是在肝癌周边和内部有丰富的彩色血流信号，而且主要为动脉血流，血流速度很快(最大流速>0.6m/S)，动脉阻力指数(RI)增大(RI>0.05)。肝血管瘤含有血管组织和血液，但其内部很难检出搏动型血流信号，炎性假瘤等肝脏良性肿瘤也基本如此。

随着彩色多普勒超声仪的不断改进和对血流显示灵敏度的不断提高，cDFI对肿瘤内外血管数目的显示越来越丰富，肝脏良恶性肿瘤的动脉血流信号显示率差异正在缩小。但是比较一致的看法是，对一个肝脏内较小的局灶性病变，其内部和边缘有粗大、高速、高阻力指数的动脉血流信号，则应考虑为肝癌。

3门静脉海绵状变性

门静脉海绵变性，是指门静脉主干和它的分支或只有其分支完全或部分阻塞后，在其周围形成大量侧支静脉或栓塞后再沟通。在门静脉阻塞性疾病中，本病发生率约占50%左右，自开展cDFI以来，此病有报道增多趋势。在B超声像图上，正常门静脉主干及主要分支结构消失，呈现为强弱不均的蜂窝状结构。cDFI表现为蜂窝状结构区内有红蓝混杂血流信号，在多普勒频谱图上，门静脉方向紊乱，频带增宽，甚至可混杂有动脉血流信号。

4门静脉栓塞

门静脉栓塞可由血栓或癌栓引起，两者的B型超声图像表现基本一致，呈中低回声或弱回声团块，充填于门静脉腔内，B超诊断一般不难。但是，有时栓子回声很弱，图像浅淡，与门静脉血流回声很接近，漏诊可能性较大。此时，用cDFI检查，如果栓子没有完全阻塞门脉管腔，则可显示狭窄变细的门静脉血流信号，从而提示狭窄变细血流处有栓子存在。如果栓子完全阻塞门脉管腔，则cDFI检测门静脉腔内无血流信号。血栓和癌栓在B超表现上差别不大，但在cDFI表现上有区别，可对两者进行鉴别。癌栓属于恶性病灶，其内可能有血管长入，cDFI可检测出其血流信号，血栓一般无此特征。

此外，cDFI在肝脏疾病的诊断中的应用还有移植肝等。移植肝的血供情况是其能否成活的前提，cDFI对肝血流的监测有较高的敏感性和特异性，特别是对门静脉血流量的定量分析，检测肝动脉频谱形态、阻力指数(RI)和波动指数(PI)等，对肝移植术后的预测，受到临床欢迎。

cDFI是在B超检查基础上，完成对肝脏及其病灶血流形态和血流动力学参数检测，提供了更多的血管和血流方面的诊断信号，在疾病的诊断和鉴别诊断中有着不可忽视的作用。开展好cDFI检查，一定能提高超声诊断肝脏疾病的水平。

[此贴子已经被作者于2005-3-13 20:49:19编辑过]

jackwen

彩色多普勒血流显像诊断肝硬化的临床值

肝硬化是一种常见的不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。肝硬化时，肝纤维组织增生和肝细胞再生，使门静脉(portal vein，Pv)血流受阻，压力增高。彩色多普勒血流显像(CDFI)不仅能观察Pv内径、血流显示情况及有关血流参数，而且还能了解脾静脉(sv)、胆囊壁静脉等侧支循环的情况，对诊断肝硬化有独特意义。

诊断要点

超声已是诊断肝硬化的重要方法，DPv>13mm，Dsv>8 mm已作为诊断肝硬化的标准。 李晓华应用彩色多普勒超声对206例肝硬变患者进行了门脉系血管检查其超声表现如下：①肝脏缩小；②肝包膜呈锯齿状；③肝内回声增粗；④门静脉扩张；⑤脾肿大；⑥脉冲多普勒频谱显示门脉系流速降低，肝动脉流速加快，阻力指数增高.

肝硬化Pv高压时，Pv主干可呈双向血流，流速减慢，当Pv有血栓形成时Pv内彩色血流出现充盈缺损，也已被肯定。DPv随肝功能分级增高而增加，vPv、QPv随着肝功能分级增高而下降。研究结果显示，肝硬化患者Pv、sv、sMv血流量参数较正常人显著增加，且Qsv与QS mv之和有接近甚至超过QPv的倾向，表明肝硬化门静脉高压内脏高动力循环状况的存在。肝功能分级与门静脉流速关系密切，肝功能损害越明显，门静脉血流速度越低。在门静脉高压内脏高动力循环状况下，门静脉血流速度进行性降低，反映了肝实质病变程度的加重及门静脉血流阻力的增加，即“后向血流’，学说。动态检测门静脉血流速度可作为无创性评价肝功能和门静脉高压程度较敏感的指标。而门静脉血流量参数与肝功能分级差异并无显著意义，提示随着肝功能损害程度的加重，门静脉血流速度减慢，门静脉内径代偿性增宽，保持肝脏血流灌注量不变。所以门静脉血流量参数并不是评价门静脉高压程度的敏感指标。当门脉血流速度低于15cm/S时，门脉高压的可能性更大，就其原因可能是肝硬化的病理变化使Pv压力增加，致使扩张，因而使得Pv系统血流速度减慢。当肝硬化合并门脉高压时已属肝硬化晚期。为了早期发现肝硬化，对慢性肝炎患者肝区光点欠均匀增粗者，除观察门静脉系血管的改变外，还需检测肝静脉的频谱变化。有作者认为，肝静脉的变化是诊断肝硬化的敏感指标。肝硬化时肝脏纤维组织增生使肝脏顺应性降低，增生的肝细胞可压迫肝静脉，使其狭窄、弯曲、弹性搏动减弱或消失。因而受心脏搏动的影响减小，故肝硬化时肝静脉的负相波消失。且随着肝硬化程度加重，肝静脉波渐趋向平坦，与门静脉血流频谱相似。肝硬化病人85.6%呈单向双峰波(Hvl)或单向平坦波(Hv2)，与已报道的文献相符。有作者认为认为慢性肝炎患者肝静脉呈Hvl可疑为肝硬化，呈Hv2型可作为肝硬化的诊断指标。

陈 烃等也有利用超声积分法对肝硬化的早期诊断,可以借鉴 1 2 3

肝脏实质回声 光点均匀 增粗，不均匀 回声明显增强，可见斑片状或网状或条索状

肝脏表面 正常 不规则 锯齿状或波状结节状

肝脏边缘 正常 尖端变钝左叶形态正常 极度变钝，肝左叶失去正常形态

肝静脉 内径>6cm 模糊内径4-6cm 狭窄，粗细不等或走行弯曲成蛇形, 内径<4cm

脾脏面积 22cm2以下 22-28cm2 >28cm2

胆囊壁 正常 毛糙 明显增厚或双边征

超声总积分大于等于11分，诊断肝硬化的敏感性为86．1％，特异性为95．5％，准确度为92．2％

[此贴子已经被作者于2005-4-18 20:18:33编辑过]

jackwen

<P>                彩色及脉冲多普勒测量门静脉的压力</P>
<P>肝硬化在我国发病率高，其常见病因包括乙型、丙型病毒性肝炎以及慢性酒精中毒等。据统计90%的肝硬化患者会发展成为门静脉高压。其结果是影响腹部血流通过肝脏，使腹部静脉血管的压力增加，血管扩张，食道静脉曲张，严重时引起出血，甚至死亡。因此，尽早在第1次诊断或随诊过程中发现慢肝患者是否出现门静脉高压，是很重要的。内窥镜检查发现是否有食道静脉曲张一般是在超声检查异常时。二维超声检查，发现门静内径的增加，腹水和脾大，有门静脉侧枝循环的存在，探及脾静脉内径的变化，这些间接地反映了门静脉压力的影响指标出现时，或生化检查血小板的减少，往往不是门脉高压的早期。所以，这些检查方法早期诊断的准确性还不够理想，也存在一些争论。</P>
<P>    选择一种从慢肝中筛查门静脉高压的办法，应当具备敏感性高，特异性强，便宜，迅速，易被患者接受，并且易重复。彩超及脉冲多普勒超声的应用，被认为是符合上述要求的较理想的一种方法。二维和多普勒超声，可以发现门静脉内径增加，血流速度减慢，这两项是门静脉高压特征性改变。近年来，又提出了肝硬化患者，脾动脉的阻力指数和搏动指数都有所增加，并且它们与肝的血管指数有密切关系，有作者把手术中插管检测到的门静脉的压力与检测结果相对照，推算出了实践公式:门静脉的压力=门静脉血流量x门静脉血管指数。</P>
作者利用彩超及脉冲多普勒诊断仪对正常人及肝硬化患者的多项血流参数的测量，将其用到经实践推算出的压力公式，建议用一系数0.45校正后正常人组的门静脉压力为18.8mmHg”门静脉高压的患者压力为23.8mmHg.与国外实际测量的结果接近.希望成为一种半定量的估测门静脉压力诬并用于肝硬化患者的筛选方法,值得更深入的研究。

[此贴子已经被作者于2005-3-10 20:35:49编辑过]

[ 本帖最后由 jackwen 于 2009-11-12 18:38 编辑 ]

jackwen

<P>  彩色多普勒超声综合评分与肝纤维化分期的关系</P><B>肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化发展的一个中间环节</B><B>,</B><B>而早期肝纤维化是可逆的。为避免或减少肝硬化发生，肝纤维化早期诊断非常重要。肝活检是明确诊断的金标准但其有一定的创伤性，不便广泛开展作者对经病理诊断为肝纤维化</B><B>0-4</B><B>期的</B><B>140</B><B>例患者的彩色多普勒超声检查结果进行综合评分探讨其与肝纤维化的相关性。</B><B></B>
<P><B></B><B>分值</B><B>      1            2          3             4         <br><br>
<P></B>
<P><br>肝包膜   光整             欠光整    锯齿状      凹凸不平<br><br>
<P>
<P><br>肝实质    稀疏             增密       增粗         密集和结节状<br><br>
<P>
<P><br>肝内血管  清               尚清       欠清         不清<br><br>
<P>
<P><br>胆囊壁    光滑            壁毛糙  增厚<br><br>
<P>
<P><br>脾大小    正常               增大<br><br>
<P>
<P><br>门静脉内径《12mm  12一13mm    &gt;13mm<br><br>
<P>
<P><br>门静脉最大流速&gt;15cm/s &lt;15cm/S<br><br>
<P>
<P><br>肝静脉频谱Hv0          Hv1             Hv2<br><br>
<P>
<P><br>各组肝纤维化患者彩色多普勒超声积分参考值及其敏感性和特异性<br><br>
<P>
<P><br>组别                   积分参考值      敏感性(%)        特异性%)<br><br>
<P><br>A组(肝纤维化O期)        9                  63                96<br><br>
<P>
<P><br>B、c组(肝纤维化l一2期) 9- 1 1           66                  68<br><br>
<P>
<P><br>D组(肝纤维化3期)   12一1 5            60                   80<br><br>
<P>
<P><br>E组(肝纤维化4期)   &gt;15                  79                95<br><br>
<P>
<P><br>       肝纤维化是慢性肝炎向肝硬化发展的过渡阶段，其病理特点为汇管区和肝小叶内有大量纤维组织增生和沉积。反复或持续的慢性肝实质炎症、坏死可导致肝脏持续不断的纤维增生，从1一4期(sl一s4)逐级加重。肝纤维化病变发展到一定程度.引起肝脏的形杰及结构改变时.导致肝实质声学界面增多且杂乱，声阻抗差异增大，二维声象图可表现为回声增粗、增强、回声分布紊乱，肝表面回声不平整，这一形态学改变呈渐进性发展，对纤维化程度的判断有重要作用。彩色多普勒显示条状血流束变细，稀少，甚至不规则。肝脏血管区及窦周纤维化、肝细胞炎症肿胀坏死，使肝脏的柔韧性发生改变，影响了门静脉、肝静脉的顺应性，表现为门静脉最大流速下降，肝静脉搏动减弱。随着肝纤维化进一步发展，纤维间隔形成，隔内血管交通支建立，使高压的肝动脉血进入低压的门静脉内，使门静脉压力增高;由于肝窦纤维间隔收缩，胆管周围纤维化及胆汁淤积加重小叶周围的机械压力等，使门静脉阻力增加店〕，门静脉流速下降更为明显。由于肝纤维化导致肝静脉弹性减低，搏动减弱，顺应性下降，肝循环血量减少，使多普勒频谱从双向层流变为单向低速湍流。在慢性肝炎及早期肝硬化阶段，脾动、静脉血流速度及血流量已有增加，即已出现了脾循环亢进的现象，这一改变将对门脉高压的形成起着促进作用。脾脏增大可能是引起脾脏血流动力学改变的因素之一。脾脏厚度及长径在肝硬化形成的前期阶段不仅能很好地反映病毒性肝炎患者有无肝纤维化，而且能反映纤维化程度川。胆囊病变的原因可能是:病毒侵犯或继发感染，门脉高压致胆囊静脉回流障碍，胆囊壁水肿等。本文提示胆囊壁异常与肝纤维化也有一定相关性。3不少文献均报道肝静脉、脾动脉和门静脉血流改变等与肝纤维化有关，但在临床上单凭某一项指标难以明确诊断。如将几个项目综合起来分析，就可能更全面地判断肝纤维化是否存在及其程度。本文通过对140例经肝活检病理分期的病例进行彩色多普勒超诊断综合评分发现，随着肝纤维化的进展，0一4期的综合积分数值持续上升，各组间相比存在显著性差异(p&lt;0 .01)。因此，彩色多普勒超声诊断综合评分是一种可用于反映肝纤维化程度及进展的无创伤、有参考价值的方法.<br><br>
<P>
<P><br><br></P>

[此贴子已经被作者于2006-3-31 18:37:30编辑过]

[ 本帖最后由 jackwen 于 2009-11-12 18:35 编辑 ]

jackwen

肝硬化患者门脉系统血流动力学指标与chlld一Pugh分级的相关性研究

在肝硬化不同阶段的病程进展过程中，肝组织内的炎症活动和纤维化反复或持续发生，导致肝功能和门静脉系统的血流动力学也发生了不同的变化。本研究根据肝功能分级法将肝硬化患者分为A、B和c级组，并与对照组进行了对比分析。结果显示:随着肝硬化病情的进展，肝脏的功能逐渐下降，门静脉系统血管内阻力逐渐增加，门静脉和脾静脉内径逐渐增大，同时，出现血流速度变慢，血流淤滞;肝脏血流动力学的变化更加重了肝功能的损伤。研究资料显示:随着Qsv/QPv的升高，肝硬化患者的肝功能不断下降，各组患者之间比较有非常显著性差异; Qsv/QPv之所以能较准确地提示肝硬化患者的肝功能状态，是因为脾静脉是门静脉的一个非常重要的属支，两者血流动力学关系密切。正常情况下，门静脉压低于脾静脉内压力，故脾静脉的血流回流入门静脉，当肝硬化时，由于影响门静脉系统血流循环的肝脏病变长时间存在，脾静脉血流回流阻力不断增加，导致脾静脉血流量代偿性增加。又由于门静脉内压力持续升高，血流通过侧枝循环分流增多，导致门静脉血流量下降，因此Qsv/QPv升高。随着肝硬化患者肝功能损害的逐渐加重，脾静脉血流量占门静脉血流量的比值越来越高。如果将Qsv/QPv的截断值定于40%，则其提示肝硬化患者肝功能下降至B级或以下的敏感性、特异性、准确性分别达80.80%口4.42%和79.17%。彩色多普勒超声测量门静脉系统及其血流动力学指标比较简便、快速、准确、无创伤性、可反复操作，用于判断肝硬化患者的肝功能状态是一个较好的临床手段。

不同的肝纤维化程度，门静脉和脾静脉的血流动力学指标差异甚大。因此，在肝硬化的不同阶段，门静脉系统的血流动力学变化亦不一致。另有研究根据肝功能分级法将门静脉高压患者分为ChildA+B级和C级组分别进行对比分析。结果显示l)随着病情的进展，门静脉阻力逐渐增加，使得血管直径和面积逐渐增大，变化的先后次序为门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉，但两组门静脉高压患者的血管直径并无差异。(2)随着病情的进展，门静脉阻力和侧支循环的增加，门静脉血流速度逐渐变慢。(3)门静脉高压A+B级组患者的门静脉血流量较门静脉高压C级组、正常组和慢肝组患者的血流量明显增多;两组门静脉高压患者的脾静脉和肠系膜上静脉的血流量较正常组和慢肝组明显增多，而门静脉高压A+B级组与C级组间差异无显著性。即不同的肝功能状态其门静脉的血流量和血流速度亦不同。ChildA+B级患者门静脉血流量的变化可以应用“前向血流”学说解释，但ChildC级患者门静脉血流量的变化就不能单纯应用“前向血流”学说解释。这说明肝硬化患者门静脉血流有一个增多、淤滞、分流、减少到逆向的变化过程。但由于门静脉系统及其侧枝阻力的进一步增加，使得门静脉压力仍维持在轮高水平。 直线回归分析表明，门静脉血流量(QPv)与门静脉压力(PPv)呈高度相关性(r=0 .69，p<0.0001)，其方程式表达为Ppv=1 .8951+0.001 IQpv。该方程式的建立，可以利用彩色多普勒超声非常方便地监测患者的门静脉压力，不但可以进行定量诊断、病情判断、疗效评价、指导药物选择，还可帮助选择手术方式和评价手术效果。随着超声技术的发展和实验病例数的增多，这一方程式必将更加完善和精确。

[此贴子已经被作者于2005-3-13 21:03:17编辑过]

jackwen

附

肝硬化患者血小板计数与血小板生成素及脾脏指数间的关系

血小板减少症是肝硬化患者的常见表现。以前人们认为肝硬化患者门静脉高压致脾功能亢进使血小板在脾脏中储留与破坏增加，是血小板减少的主要原因。通过外科手术或TIPS降门静脉压力后，部分患者血小板计数并未恢复正常。通过流式细胞仪检测肝硬化患者外周血小板计数，发现网状血小板数量减少，提示血小板生成减少。又因慢性肝炎、肝硬化患者血小板相关免疫球蛋白明显升高且与血小板计数呈显著负相关而认为免疫介导的破坏付程可能早血小析减少的原因之一。

TPO是血小板受体(c一MPL)的配体，是肝脏实质细胞产生的细胞因子，促进骨髓巨核细胞的发育成熟与血小板的生成。目前就肝脏TPO生成减少是否是肝硬化患者血小板减少的一个主要原因仍存在争议。由于检测人群不同、检测TPO方法灵敏度不同，使得关于慢性肝病患者血清TPO水平的研究报道并不一酬。研究显示随着肝脏损伤程度的加重，即从Child一PughA级到C级，外周血小板计数、血清TPO水平逐渐下降，脾脏指数逐渐上升;通过相关性分析，血小板计数与血清TPO水平间存在正相关，可见血小板生成素与血小板计数间可能存在一定的因果关系，血清TPO水平下降可能是血小板计数减少的原因之一。血小板计数与脾脏指数/脾脏厚度虽无明显的相关性，但血小板逐渐减少的同时脾脏指数（厚度）琢渐增加。以往认为，脾脏在血小板的破坏中可能起着一定的作用，这与肝硬化门静脉高压致脾脏淤血肿大，对血小板的储留与破坏增加相吻合。但脾脏指数(厚度)与脾脏功能并不一致，即脾脏影像学的改变可能不能完全反映其功能的变化，因此脾脏的功能变化在血小板减少中的作用值得进一步研究。血小板减少的终末期肝病患者肝移植前TPO血清水平低于正常，移植后TPO水平迅速上升，移植第5天达高峰，高峰后4一6d血小板恢复正常，提示终末期肝病患者由于肝脏合成功能减退致TPO生成减少可能是血小板减少的重要原因。有学者发现伴血小板减少的肝硬化患者总TPO mRNA水平较无肝硬化患者减少30%一40%，当敲掉基因小鼠TPO mRNA表达减少50%时，外周血小板计数减少至正常值的67%。因此肝硬化患者血清TPO水平下降可能是血小板减少的重要原因，至于脾脏的作用须进一步深入研究。

钙拮抗剂B一受体阻滞剂联合治疗门脉高压症

门脉高压是导致肝硬化患者上消化道出血、腹水形成及肝性脑病的重要病因，尤其是上消化道出血最为常见，其中食管胃底静脉曲张破裂出血死亡率为50%-60%，降低门脉压力是预防上消化道出血的关键。由于手术治疗门脉高压疗存存着严重缺陷.近年夹开展了大量的药物治疗研究，特别是血管活性药物在门脉高压治疗中的应用。肝硬化门脉高压与高血流动力学有关，其发病机制大体来讲建立在后相血流学说和前相血流学说之上。前相血流学说主要指内脏高动力循环、门脉血流量增加;后相血流学说是指门脉及其侧支循环血流阻力的增加。目前药物治疗的目的是通过减少门脉血流量、降低肝血窦阻力和增加门脉及其侧支血管的顺应性来降低门脉压。近年来，临床上一直应用心得安治疗门脉高压，心得安为非选择性B一受体阻滞剂，可减慢心率，使心输出量减少、内脏循环血容量相对减少进而降低门脉压，还可抑制B2受体引起的内脏动脉血管收缩，血流量减少，肝窦内压降低，致门脉压下降。由于门脉高压发病机制复杂，单用心得安作用机制局限，多数文献报道其临床有效率仅在30%一40%之间，据报道，单一用药很少可使门脉压下降20，且副作用较多，更严重的是心得安对内脏血管的作用可减少肝血流量从而诱发肝昏迷，故仅适用于肝功能尚好的患者，心得安还可引起心动过缓，心率小于60次/min的患者也不适宜。采取具有不同作用机制的药物联合治疗肝硬化门脉高压是目前研究的新方向，波依定是一种新型的长效钙拮抗剂，可使平滑机松驰、外周血管及肝内外门脉血管阻力降低，肝肾血流量增加，门脉压随之降低。心得安与波依定合用，两者作用于不同环节而无拮抗作用，还可降低心得安所致肝血流量减少的副作用，两者合用副作用小，能更明显降低门脉压且不会增加肝脏侧支循环阻力。本组资料显示钙拮抗剂与日一受体阻滞剂合用治疗门脉高压症疗效高，副作用小，患者能长期耐受，服用方便、经济，值得临床推广应用。

[此贴子已经被作者于2005-3-13 21:39:15编辑过]

jackwen

肝脏实性占位病变超声诊断的临床研究

目前，超声已成为无创性检查和诊断肝脏实性占位病变的影像学之一，使肝脏局限性病变特别是<3Cm病变的检出率有了很大的提高，但对这些病变定性诊断仍然是超声领域研究的课题。鉴于此，作者对近两年160例168个不同回声的病灶行超声引导下肝脏穿刺组织活检，以期探讨肝脏实性局限性占位病变尤其是<3Cm的小肝癌声像图的早期诊断。 肝脏局限性实性占位病变的诊断尤其在二维图像不具备典型特征的前提下，往往很难做出良恶性之区分。鉴于此对造成不同性质病变同一回声特性的肝脏实性占位病变的组织学因素，目前已引起超声工作者的关注及研究。近二年作者结合临床实践进行了有关肝脏占位的超声诊断与超声引导下病理结果相对照的研究工作，旨在进一步提高肝内占位的诊断。肝脏不同性质的病变之所以表现回声特性相一致是因为病理组织学表明:不论何种性质的病灶只要在一个病灶内组织成分相对单纯，脂肪及纤维组织成分少，即可显示低回声;而成分复杂，纤维组织成分多的病灶则显示为高回声。这就为肝内占位病变的定性诊断带来了困难，同时进一步说明肝内占位病变不能单纯从回声强弱来定性诊断。

但是有关文献报道，肝癌生长过程中其内部回声将发生改变，随着肿瘤增大内部回声将由低回声/等回声/高回声/混合回声的方向发展。

彩色多普勒对肝癌诊断具有重要意义:在作者的临床观察中不仅肝癌因组织结构不同可表现为不同的回声特性，在肝脏其他实性占位病变不同性质、不同组织来源的病灶，只要具备相似的病理组织结构均可表现为同一性质的回声特性。因此临床发现肝脏实性占位病变，可应用cdpi:观察病灶内血流信号的性质和丰富程度来评价其良恶性。彩色多普勒超声作为一门较新的技术能反映肝脏肿瘤的血供情况，研究表明肝癌多以高阻力的动脉血流为主，而良陛肿瘤多以低阻力的动脉血流或无血流信号为主。动脉收缩期峰值>40Cm/S，阻力指数>0.60有助于恶性肿瘤的诊断。彩色多普勒超声既能反映该病灶所特有的血流情况，又可对明确诊断有很大帮助。

肝硬化结节与小肝癌的鉴别:原发性肝癌大多发生于肝硬化患者，并多发生于肝硬化的发育不良结节。因较大的发育不良结节及其它各型肝硬化增生结节与小肝癌在B超下均可呈低回声或强回声，不易鉴别，所以肝硬化患者的各型肝细胞增生结节与小肝癌的鉴别至关重要。超声引导下对肝脏实性占位穿刺活检的临床研究，为提高定性诊断具有十分重要的价值。另外L等研究认为，肝硬化时多普勒血流灌注指数(DPI)升高，DPI不仅对肝内占位病变的良恶性有鉴别价值，对肝癌的早期诊断与增生结节的鉴别也有重要意义。

进一步提高小肝癌的诊断率:尽管近年来超声仪器的技术不断发展，分辨率也越来越高，但由于某些微小肝癌在形成及增大过程中还未与周围肝组织产生一定的回声差异，故对其检出有一定困难。研究中<3Cm的小肝癌(均为亚临床型小肝癌)的定性诊断要比病灶直径大的肝占位有一定难度。

彩色多普勒的使用为小肝癌诊断提供了可靠依据，肝癌的生长过程中有肝动脉和门静脉双重血供。<1.OCm的小肝癌不能被x线肝动脉血管造影所发现的小肝癌中病理显示病灶内有残留的门静脉小分支遗迹。彩色多普勒能反映肝内占位病灶血供情况，特别是对肝癌诊断更有意义。小肝癌的血流显示多是沿瘤周探及绕行的细窄断续的血流或瘤内显示星点状血流信号，少数可在瘤内及瘤周均可探及血流信号。对小肝癌信号捕捉时取样框及取样点均不应过大，以免影响频谱的测值。但<2Cm病灶中，其血流信号、血流频谱显示率较低。可能由于初期小肝癌结节内还残存门脉血管，动脉血管尚不发达所致。随着肿瘤的增长，癌组织内压上升，病灶内的门脉破坏，血管密度减少，从而加速了动脉血管的发育。对微小肝癌彩色多普勒显示不满意、诊断有异议时，作者均采用超声引导下的穿刺活检有利于确诊

[此贴子已经被作者于2005-3-30 13:03:51编辑过]

jackwen

彩色多普勒超声和超声造影在肝脏占位性病变中的应[br][br]

用进展[br]

[br]彩色多普勒及超声造影成像原理及技术[br]

[br] 彩色多普勒是在二维扫描图像土叠加上彩色血流信号，以利于快速评价血流信号的存在及血流方向，以及血管的空间分布，后者有助于显示肿瘤血管结构。尽管彩色多普勒在肿瘤诊断和鉴别诊断上有较高价值，但仍存在不足，特别是在评价深部肿瘤，血流速度较慢的肿瘤和少血管肿瘤等方面。[br]

[br] 超声造影有望弥补以上不足，现有多种超声造影剂可用于肝脏的造影增强，包括微泡型造影剂levovist和Sono Vue)等。微泡型造影剂经外周静脉使用后，可顺利通过肺循环达到全身血管系统，持续足够长的时间，增强回声强度和多普勒信号强度，提高低速血流的检出能力，提高肝脏良恶性肿瘤的鉴别能力。造影剂微泡在超声声场的行为较复杂，与微气泡的大小、微气泡包壳的机械特性，而最主要则与人射声波的超声功率有关，当超声功率较小，微气泡主要表现为线性振动，导致常规灰阶超声和彩色多普勒超声的回声信号增强:随着超声功率的加大，微气泡出现非线性的振动、共振现象，释放出多种谐频成分，其中2倍频成分最为显著，由于微气泡谐波信号强，组织谐波信号弱，故二次谐波成像能提高信噪比，敏感的发现微小血管内微气泡的存在，判断微循环血流变化;当超声功率达到某一临界点，微气泡局部受到的压力超过了它本身的的气压，因而触发微气泡的破裂、解体，产生瞬间高强度、丰富谐频信号，显示受检区血管容量信息。微气泡离开血管后在肝实质内滞留，尽管不知道其存在于肝窦内或Kuppffe:细胞内，但初步研究结果揭示该期可提高小转移瘤显示率，对大的血管瘤、Hcc、转移瘤的鉴别诊断也非常有意义。[br]

[br] 肝脏肿瘤的超声造影方法有多种，如彩色多普勒造影，能量多普勒造影，谐波成像血管造影等。特别是近年来出现灰阶谐波成像血管造影，利用造影剂微气泡的非线性效应，可以敏感的检出常现彩色多普勒超声不能显示的微血管血流，且没有与运动有关的多种伪影，受到普遍重视。在低声压下应用专用造影软件和新型造影剂如Sono vue，保持微泡持续稳定，使之到达末梢毛细血管，同时又有很强的谐波回声，起到类似于CT与MRI造影剂的作用，[br]

[br]可对肝脏肿瘤灌注进行连续动态观察，用于肝脏占位性病变血流灌注类型的评价，对肿瘤的检出和定性鉴别诊断有重要意义。[br]

[br] 由于各种肝脏肿瘤的血液供应存在较大差异，血液流人和流出肿瘤的速度和方式不同，故不论采用那种超声造影力一法，肿瘤造影增强的方式不同，从而可对各种肝脏占位性病变进行诊断和鉴别诊断。[br]

[br] 肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，多在常现超声检查时偶然发现，彩色多普勒检查仅见少许或无血流信号，有时在病灶周围也可探及到血流信号。超声造影检查，动脉相中肝血管瘤一般从病灶周围呈球状或环状增强，而没有肿瘤供血血管的显示，随着时间推移，造影剂呈渐进性、向心脏填充，病灶增强时间显著延长，可达5min以上。[br]

[br] FNH是肝脏的假性肿瘤，多发生于20一50岁女性，彩色多普勒显示其较特征性的血供特点，即肿瘤为多血供，有粗大供血血管，血流流向病灶中心，病灶内所有血流信号均为动脉血流频普，为高速低阻血流。使用超声造影谐波成像，早期动脉相病灶可显示轮辐状血管分布，稍晚期病灶均匀明显强化，中央疤痕常无强化，在肝实质期，肝实质和病灶均强化，反使病灶显示不清，这对鉴别诊断多血管恶性肿瘤是非常有帮助的。[br]

[br] 肝细胞癌多为富血供肿瘤，且以动脉供血为主，在较大病灶，几乎100%的病例中能够检测到多普勒血流信号。因此，在超声造影的早期动脉相上，小的肿瘤可显示多条肿瘤血管杂乱分布，晚期动脉相呈均匀增强，在肝实质期，肝实质增强，而病灶不增强，因而回声比肝实质低;在较大的病灶呈非均匀性增强改变，病灶内多有不强化之变性坏死区域，而在[br]

[br]肝实质期增强减弱.Dillg等对58例患者65个HCC结节行间歇式发射谐波成像造影检查，与三期螺旋CT动态扫描相比，检出肿瘤血管的敏感性和特异性分别为93%和100%。[br]

[br] 肝转移瘤的声像图表现复杂，从而给鉴别诊断带来困难。在很多病例中，多普勒超声也不能提供更多的诊断信息，因为很多小的转移瘤检测不到血流信号，Nino一Murcia等在一组64个肝转移癌中，67%未检测到多普勒血流信号，部分较大的病灶中可检测到动脉血流频普。造影成像为超声检查转移瘤提供一了新的诊断能力:不仅检出病灶，也可以定性诊断。部分转移瘤在早期动脉相无明确的血管显示，稍晚动脉相肿瘤轻度增强，而在肝实质相，肝实质明显强化而肿瘤无强化，使肿瘤显示更清晰;部分转移瘤仅在晚期动脉相呈周边轻度增强，但增强不会出现在早期动脉相，可与肝癌鉴别，有时肿瘤内部也出现点状增强，但与血管瘤不同，转移瘤一般不伴渐进性向心性增强的特点，而多在门静脉和实质相造影剂快速退出，在肝实质内显示灌注缺损，这种方法可检测到5mm大小的病灶。[br] [br]

[此贴子已经被作者于2005-7-24 17:46:31编辑过]

jackwen

超声引导下肝癌的介人性治疗经过了近20年的临床研究和实践，无论在理论上还是实践上都日趋成熟，已从一种辅助性、姑息性治疗方法发展成一种以追求根治性疗效为目的的重要临床治疗手段。彩色多普勒和造影超声不仅指导肝癌局部治疗，而且在评价肝癌局部治疗效果和术后随访也有其重要性，对于治疗不彻底的病灶，可以敏感而直观的显示肿瘤内残存的血流信号，即时再次引导经皮局部穿刺治疗。同时，声像图不易受碘油沉积的影响，在某种程度上较CT更易评价肿瘤内的残存血流信号。Mochida等取道该方法在评估肝动脉化疗栓塞的疗效明显优于ct。Meloni等对43个原发性肝癌结节经射频治疗后4个月分别行双期螺旋cT动态扫描和反向脉冲谐波成像造影检查，cT发现12例(27 .9%)有残存肿瘤组织，超声发现10例(23.3%)，两者有很好的相关性。

未来肝脏占位性病变的组织定性研究可能与超声技术和造影剂的发展紧密相关现在应用的微气泡造影剂大多为无定向选择作用的全身造影剂，而一种具有定向选择作用的靶向性声学造影ffl]可能更能满足临床需要国外近几年在该领域的研究已取得一定进展，如德国，scherig公司推出的网状内皮系统特异性造影剂SHU 563A，进人血液循环约20min后，大部分微泡被肝脏、脾脏及淋巴结的网状内皮系统摄取，使摄取该造影剂的正常肝实质回声增强，而肿瘤因缺乏网状内皮系统不强化，呈负性影像。forsheng等比较应用该种造影剂Nc1 00100和MRI对38个兔vX2瘤检出效能，超声造影的正确率为92%，敏感性和特异性分别为87%和!00%，而MRI的正确率为86%，敏感性和特异性分别为82%和93%，显示了该种造影剂在发现肿瘤方而的优势。

最近，意大利百胜公司推出一种新的造影成像技术，外周静脉团注超声造影剂，用低机械指数非破坏性超声造影，应用特殊分析软件，测员不同肿瘤造影增强的时间一信号强度参数，包括造剂到达时间、造影剂到达高峰时间(wash一in)、造影剂退出时间(wash一out)等，绘制时间一信号强度曲线，建立不同肿瘤造影增强参数和时间一信号强度曲线对各种肿瘤血液供应进行定童分析，以达到早期诊断和鉴别诊断之目的。 Blomley等报道在肝转移癌患者，造影剂到达肝静脉的时问比正常对照明显加快，可能和肝动脉化或动静脉瘘形成有关.200l年spiezia等首次运用特殊分析软件结合超声造影技术对甲状腺结节性病变进行造影强化的定量研究，发现良恶性肿瘤的各时间一信号强度参数存在显著差异，时间一信号强度曲线显著不同。该技术有望在肝脏占位性病变的鉴别诊断方面有所突破

总之，彩色多普勒超声和超声造影在肝脏占位性病变中的应用前景是令人鼓舞和迅猛发展的，随着新技术新设备的应用，新型超声造影剂的开发，必将进一步提高肝脏占位性病变的检出能力，进一步提高其鉴别诊断能力，减少费用更高和更有创伤性的检查手段，真正造福人类

[此贴子已经被作者于2005-4-28 11:36:27编辑过]

jackwen

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