慕名而来！敬请王教授和广大肝胆相照的战友为我支招！

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医


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慢性乙肝治疗三部曲
全网发布：2016-05-28 10:44 发表者：王春喜 1435人已访问
随着抗病毒治疗理念的普及，恩替卡韦和替诺福韦等药物的大幅降价，使用抗病毒药物的乙肝患者越来越多，这本来是好事，但是由于不少非专科医生比如中医、普通内科医生也大量处方抗乙肝病毒药物，这就可能造成抗病毒药物的滥用，由以前的“不及”可能走向“太过”。
为了避免抗病毒药物的滥用，临床医生认真学习乙肝指南是关键，乙肝患者了解相关知识也很重要。

慢性乙肝的治疗可以分三步走，
第一步：等等看，是否有自己恢复的可能。对于病情较轻的乙肝患者，可以暂不抗病毒治疗。密切观察肝功能、HBVDNA定量、HBeAg定量、HBsAg定量的动态变化，如果HBVDNA定量、HBeAg定量、HBsAg定量逐步下降，就有自己恢复的可能。观察3---6个月后如果HBVDNA定量等没有明显下降，就要果断开始第二步。


第二步：试试看，是否能够通过有限疗程的干扰素解决问题。对于那些没有干扰素禁忌症的乙肝患者，病毒量不超过八次方，转氨酶水平较高，年轻，大三阳的患者，应该首先考虑尝试干扰素治疗，首选长效干扰素。干扰素治疗的缺点主要是不良反应较多，有效率较低，注射给药不方便等，当然它的优点也不少：疗程可限，一般不会超过一年半；HBeAg血清转化率较高，有一定的乙肝表面抗原清除率，一般不耐药，一旦有效，停药后疗效稳定持久；干扰素治疗后持续病毒学应答的患者，罕见肝癌发生；可以更充分地观察病情变化；可以充分激活自身清除乙肝病毒的免疫反应，为后续的恩替卡韦或者替诺福韦治疗奠定免疫基础。

第三步：想想看，是否需要及时开始较长期服用恩替卡韦或者替诺福韦治疗。慢性乙肝自己恢复的可能性是比较小的，大约15%左右，大多数人必须进行规范的抗病毒治疗。普通干扰素的有效率不到30%，长效干扰素的有效率也就是40%左右，所以大多数乙肝患者必须规范使用恩替卡韦或者替诺福韦治疗。开始服药前一定要有打持久战的准备，要有和乙肝病毒抗争到底的决心。还是那句老话，长治才能久安，宁可较长期服药也比肝病进展成肝硬化、肝癌要好千百倍！

慢性乙肝患者如果都能按照这三步走一走，就能最大限度地避免恩替卡韦或者替诺福韦的滥用，避免“被抗病毒治疗”。

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医学科普

好好珍惜恩替卡韦

发表者：王春喜
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随着替诺福韦的降价，希望换用替诺福韦的患者越来越多。毫无疑问，替诺福韦是目前全世界公认的最好的抗乙肝病毒的药物，抗病毒作用最强，零耐药率，逆转肝脏纤维化作用最确切，可以用于孕期和哺乳期女性。那么是否可以这样认为，替诺福韦完全可以取代恩替卡韦，恩替卡韦应该慢慢退出抗乙肝病毒治疗的历史舞台呢？

小周今年30岁，她的儿子今年6岁，母子两人都是“大三阳”肝炎患者。小周一直希望能够生育一个健康的孩子，二胎政策落实后，她把恩替卡韦换成了替比夫定开始备孕，换用替比夫定一年她仍然没有怀孕，她出现了明显的肌肉酸痛症状，我建议她及时换用替诺福韦继续备孕。小周服用替诺福韦后出现了一些不良反应：失眠、大便不成形、腹胀和肝脏部位闷热感。小周告诉我：王医生，我吃了四年的恩替卡韦，人自我感觉一直很好，恩替卡韦真是好药。

我给大约一百多人处方过替诺福韦，使用替诺福韦将近四年，象小周这样出现明显不良反应的不多见，总体感觉替诺福韦还是很安全的。替诺福韦和恩替卡韦同为世界公认的抗乙肝病毒的一线药物，替诺福韦以药效最强取胜，但是安全性稍逊，有些患者会出现转氨酶偏高、皮疹、胃肠道不适、肌酸激酶升高等。肝硬化、高血压、糖尿病、肾脏病患者和老年患者使用替诺福韦，可能会出现肾脏损伤。

我给几千人使用过恩替卡韦，用药时间最长的患者已经有九年多了。恩替卡韦以安全性取胜，除了担心女性生育安全以外，恩替卡韦的确很少发现不良反应，它是公认的最安全的抗病毒药物。恩替卡韦只要规范使用，绝少发生耐药，五年耐药率只有1.2%。国产恩替卡韦价格逐渐下降，有些品牌的国产恩替卡韦一天仅需要几元钱。拉米夫定和替比夫定一旦耐药，会造成恩替卡韦交叉耐药，等于枪毙了这样一种不可多得的好药。千万不要再长期单独使用拉米夫定或者替比夫定了，我们要好好珍惜和保护恩替卡韦这种好药。将来一定会有越来越多的用药经验提醒我们，恩替卡韦是治疗慢性乙肝不可多得的好药，无可替代。

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肝纤维化中西医结合诊疗指南

肝纤维化在国际疾病分类（ICD-10）中可作为一种病名（K74.001），但主要是一种组织病理学概念。肝纤维化指肝组织内细胞外基质（ECM）成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或（和）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。其形成机制主要由于肝炎病毒、乙醇、药物与毒物、血吸虫、代谢和遗传、胆汁淤积、自身免疫性肝病等多种损伤因素长期慢性刺激肝脏，使肝窦内肝星状细胞的活化，胶原等ECM成分代谢失衡，生成大于降解，促使肝脏ECM沉积与组织结构重构。肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝脏疾病中，进一步发展，可形成肝硬化，严重影响患者健康与生命。前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%；另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年（1～18.4年）的随访研究表明，进展为肝硬化的发生率为23%[1-3]。因此抗肝纤维化是慢性肝病的重要治疗措施。
20世纪60～80年代，肝纤维化的形态学特征及其在慢性肝病中的重要作用得到较明确的阐述，但多被认为是一种被动的不可逆过程。近20年来，肝纤维化的研究取得了长足进展，主要体现在：（1）概念上，明确肝纤维化是机体对慢性损伤的修复反应，是一种主动性的基质增生病理过程。（2）病理形成机制上，明确肝纤维化形成的细胞学基础是肝星状细胞活化，基本了解调控肝星状细胞激活的分子机制，如自由基、ECM环境与细胞因子、尤其转化生长因子-β1等刺激细胞活化的信号转导机制。（3）诊断方面，对于肝纤维化尤其是丙型肝炎肝纤维化的自然进展、发生的危险因子、遗传与环境影响因素等基本了解，肝纤维化的组织病理学诊断标准基本建立，血清学综合诊断取得显著进展。（4）治疗上，证实肝纤维化与一定程度的肝硬化都是可逆的，部分药物可促进肝纤维化逆转，尤其是中医药具有较好的综合疗效。
传统中医学并无肝纤维化概念。中西医结合抗肝纤维化研究经历了3个阶段：（1）临床探索时期（20世纪50～70年代）。对肝纤维化的认识往往与其病变结果-肝硬化相联系，并参照“癥积”、“胁痛”等中医病证，辨证论治。（2）实验研究时期（20世纪70年代末～90年代初），即中药抗肝纤维化作用的实验验证，代表性研究包括强肝软坚汤、丹参、桃仁及其提取物、葫芦素B、齐墩果酸、甘草甜素、汉防己甲素等。（3）新药临床试验与作用机制研究时期（20世纪90年代以后），即在中药新药研究原则与循证医学原理的指导下，采用多中心、随机对照、肝活组织检查病理学等方法评价中药抗肝纤维化临床疗效，并采用现代生命科学方法研究有效中药的作用机制与配伍原理。2001年9月，在上海召开全国首次中西医结合防治肝纤维化专题会议，交流总结了我国中西医结合肝纤维化的研究成果，具有标志性意义。
为了充分认识肝纤维化防治的重要性，对中西医结合诊断与治疗肝纤维化的研究成果进行总结，为从事肝脏疾病防治的中医、中西医结合临床医师提供指导性意见，本学会组织国内专家，自2003年开始，经多次讨论修改，编写成该指南，以供参考。正文中有关推荐意见所依据的证据共分3个级别5个等次（表1），以括号内斜体罗马数字表示。
表1  推荐意见的证据质量分级
证据等级       定义

Ⅰ 随机对照临床试验
Ⅱ-1 有对照但非随机的临床试验
Ⅱ-2 队列研究或病例对照研究
Ⅱ-3 多时间点病例系列分析，结果明显的非对照试验
Ⅲ 专家的观点及描述性流行病学研究
一、诊断
（一）临床表现
肝纤维化患者的临床表现无特异性，差异较大。常见的临床表现有：疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。部分患者可无明显症状与体征，或可表现为伴同于原发病的其他临床表现。
（二）病理学、实验室和影像学检查
1. 组织病理学检查：肝组织病理学检查是明确诊断、衡量炎症与纤维化程度、以及判定药物疗效的最重要依据。肝活组织检查的基本要求包括：力求用粗针穿刺（最好用16G），标本长度1cm以上，至少在镜下包括6个以上汇管区。肝活组织检查标本应做连续切片，常规做苏木精-伊红、Masson三色染色和（或）网状纤维染色。根据纤维增生程度与部位，将肝纤维化程度分别分为l～4期[4]（Stage，S，见表2）。也可参照Knodell、Ishak、Scheuer、Chevallier等[5-8]评分系统了解肝脏纤维化程度。
表2  肝脏炎症活动度分级和纤维化程度分期标准
           炎症活动度               纤维化程度
级(G) 汇管区及周围 小叶内 期(S) 纤维化程度
0 无炎症 无炎症  0 无
1 汇管区炎症 变性及少数点状坏死  1 汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化
2 轻度PN或嗜酸小体 变性，点、灶状坏死  2 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留
3 中度PN 融合坏死或见BN  3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
4 重度PN BN广泛，累及多个小叶（多小叶坏死）  4 早期肝硬化
  注：PN:碎屑坏死（界面肝炎）；BN：桥接坏死

2. 影像学检查：B型超声波、电子计算机断层扫描（CT）和（或）核磁共振成像（MRI）的合理选用及相互对照验证，有助于动态观察纤维化程度。量化或半定量化标准观察肝脏弹性、肝脏体积、肝脏表面的形态、肝包膜厚度、肝实质、肝内血管和胆管、脾脏和脾静脉以及胆囊等指标的改变，对纤维化的诊断和评估病变的活动度可提供有价值的参考资料。现有资料表明，门静脉主干内径宽度、门静脉每分钟血流量、脾脏厚度、脾静脉宽度及肝右叶最大斜径等参数的改变与肝纤维化程度有较好的相关性[4]。CT和（或）MRI检查，其肝左叶和脾脏的大小以及肝表面形态、门静脉侧支血管等的影像学改变，有助肝纤维化程度和进展的观察[9]（Ⅱ-3）。
3. 血清纤维化标志物检查：有助于反映肝脏炎症和纤维化，主要有：（1）ECM代谢成分，包括透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽或其代谢片段（包括PⅢP或PCⅢ）、Ⅳ型胶原或其代谢片段（包括ⅣC、Ⅳ7S、ⅣNC1）及层黏蛋白（LN）；（2）ECM代谢相关酶及其抑制物，如基质金属蛋白酶组织抑制因子-1等；(3)纤维化形成的细胞因子，如转化生长因子β1等。上述指标的综合应用对判定有无肝纤维化及区分肝纤维化与肝硬化有指导意义，但血清纤维化标志物仍然缺乏特异性与敏感性，对纤维化具体分期无直接指导意义，宜联合检测与动态观察[4]。
4. 其他预测指标与相关危险因素[10-12]：包括血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平与AST/丙氨酸氨基转移酶（ALT）比值，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）水平，总胆红素（TBil）含量，AST/血小板比值（AST to platelet ratio index，APRI），α2-巨球蛋白与γ-球蛋白含量等。其中以AST/ALT比值、GGT、APRI等数值升高意义尤为重要。相关危险因素有患者病程较长与年龄较大，长期大量饮酒、体重指数（BMI）增加、胰岛素抵抗与肝脂肪变性、人类免疫缺陷病毒感染与使用免疫抑制剂、反复血吸虫感染等。
近年来，以肝组织学纤维化分期为基础，综合临床相关资料建立非创诊断模型已有较多的探索和报道[10-12]，我国针对慢性乙型肝炎肝纤维化的无创伤性诊断模型研究也取得了重要进展[13-15],可参照进行验证性应用以积累更多的临床证据。
（三）诊断要点
1. 慢性肝病病史：有慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎，血吸虫感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性或中毒性肝病、胆汁淤积与自身免疫性肝病等病史。病原学诊断参考中华医学会肝病学分会与感染病学分会制定的相关标准[16-20]。
2. 临床表现：临床症状无特异性，可无症状。除原发疾病临床表现外可有疲倦乏力、肝区不适或胀或痛、食欲不振、大便异常、舌质暗红或暗淡、脉弦细等。
3．实验室检查：血清肝纤维化标志物（HA，PⅢP或PCⅢ，ⅣC、Ⅳ7S或ⅣNC1， LN），以及AST/ALT比值、GGT、APRI等异常升高。
4. 影像学检查：B超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不清等，或见门脉内径增宽、脾脏增厚等。
5. 肝组织病理学检查：肝组织苏木精-伊红、Masson三色染色和（或）网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生（S1～S4）。
6. 危险因素：长期大量饮酒，患者病程较长与年龄较大，体重指数（BMI）增加、胰岛素抵抗、肝细胞脂肪变性、HIV感染与使用免疫抑制剂等。
二、治疗目标与策略
抗肝纤维化治疗的近期目标在于抑制肝纤维化进一步发展；远期目标在于逆转肝纤维化，改善患者的肝脏功能与结构，延缓肝硬化及其失代偿期的发生，改善生活质量，延长患者生存期。
肝纤维化是一主动进展与动态变化的复杂病理过程，涉及多个环节与因素，治疗策略上应顾及肝纤维化发生和发展的各个方面，包括治疗原发病或去除致病因素、抗肝脏炎症、抑制胶原纤维形成与促进胶原降解等，这实际上是一种广义的抗肝纤维化综合疗法。其中，病因治疗是抗肝纤维化的首要对策，如有效抑制肝炎病毒复制、杀灭血吸虫、戒酒等可减轻肝脏持续损伤，从而促进纤维化肝组织的修复。慢性炎症反应是纤维化形成的前提，抗肝脏炎症是抗肝纤维化的重要措施，病因与抗炎治疗的具体方案与药物见“慢性乙型肝炎防治指南”，“丙型肝炎防治指南”，“酒精性肝病诊疗指南”，“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”，“日本血吸虫病诊断标准和处理标准”[16-20]等相关指南和标准。但是病因与抗炎治疗不等于、也不能代替针对ECM代谢与肝星状细胞活化的狭义抗肝纤维化治疗，抑制肝脏ECM生成与沉积，促进其降解是抗肝纤维化治疗的重要对策。
（一）适应证与疗程
各种病因引起、符合肝纤维化诊断的慢性肝病患者，且应早期治疗。疗程6个月以上，可间断或持续用药，根据具体病情个体化设定疗程，须定期检测，长期随访。
（二）药物治疗
1. 中成药：（1）扶正化瘀胶囊（片）[21]：由丹参、虫草菌粉、绞股蓝、桃仁、松花粉、五味子（制）组成。功能：活血祛瘀，益精养肝。适应证：乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾不足”证者，症见胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。用法：口服，每次1.5g，一日3次，宜饭后服，早期湿热盛者慎用（Ⅰ）。（2）复方鳖甲软肝片[22]：由鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参等11种中药组成。功能：软坚散结，化瘀解毒，益气养血。适应证：慢性肝炎肝纤维化及早期肝硬化属瘀血阻络，气阴亏虚，热毒未尽证候者均可使用。用法：口服，1次4片（儿童减半），1日3次（Ⅱ-1）。（3）大黄   虫丸：出自《金匮要略》。功能活血破瘀、通经消痞。原为治疗五劳虚极，瘀血内结而设。用于瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，目眶黯黑，潮热羸瘦，经闭不行。孕妇禁用，过敏者停服。对实验性肝纤维化有效[23，24]，临床观察发现有一定的改善血清纤维化指标作用[25]（Ⅲ）。（4）鳖甲煎丸：出自《金匮要略》。功能消癥化积，原用于治疗疟母，症见疟疾日久不愈，胁下痞硬肿块，近代也用于肝脾肿大属血瘀气滞者。对于慢性乙型肝炎肝纤维化、早期肝硬化、肝硬化门静脉高压等均有治疗效果[26, 27]（Ⅲ）。（5）小柴胡汤：出自《伤寒论》。功能解表散热，疏肝和胃；用于寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干。原方主治少阳病，近代常用于治疗感冒、慢性肝炎与慢性胆囊炎，为国家基本药物（2005中国药典一部357页）。近年研究发现[28]，该方有调节免疫、保护肝细胞、抗实验性肝纤维化等作用，日本将小柴胡汤常规用于慢性肝炎的治疗。但目前尚缺乏临床对照的肝组织学疗效证据。
另有强肝胶囊（丸）[29]。由茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、泽泻、黄精、地黄、山药、山楂、六神曲、秦艽、甘草组成。功能：清热利湿，补脾养血，益气解郁。适应证：用治慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等证属气血不足，湿热蕴结者。妇女经期暂停服用，胃十二指肠溃疡或高酸性慢性胃炎患者减量服用。用法：口服，1次5粒（胶囊），1日3次。
2. 经验方：“复方861合剂”（由丹参、黄芪、陈皮、香附、鸡血藤等10味中药组成）[30]，临床肝组织学观察证实有逆转慢性乙型肝炎肝纤维化与早期肝硬化作用（Ⅰ）。“汉丹必妥冲剂”[31]（由汉防己、丹参、赤芍、败酱草、马蹄金、马鞭草等组成），临床肝组织学观察有抗肝纤维化作用（Ⅱ-1）。
3. 其他：重组人干扰素γ：1MU/支，肌内注射，9个月为1个疗程。前3个月1日1次，1次1支；后6个月隔日1次，1次1支（Ⅰ）。可用于肝纤维化的辅助治疗[32，33]。
苦参素胶囊[34]。适应证：慢性乙型肝炎病毒的治疗，乙型乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的辅助用药。用法：口服，1次300mg，1日3次（Ⅰ）。
（三）中医辨证治疗

肝纤维化的基本证候病机为正虚血瘀。但在肝纤维化病变的不同阶段、不同患者，可表现为不同的证候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型。在辨证治疗时，应病证结合，基本治法与辨证论治结合灵活运用。
1. 基本病机与基本治法：基本病机为正虚血瘀，正虚主要表现为气阴两虚；血瘀则主要表现为瘀血阻络。其基本证型为气阴虚损、瘀血阻络。典型表现有疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。基本治法为益气养阴、活血化瘀。益气药可选用黄芪9～30g、白术6～12g、炙甘草3～6g等；养阴药可选用生地9～30g、沙参6～12g、麦冬6～12g、白芍6～15g等；活血化瘀药可选用丹参9～15g、桃仁4.5～9g、当归6～12g、赤芍6～15g、川芎3～9g等。
2. 主要证型与治法方药：在上述基本证型和基本治法基础上，可结合下述内容辨证用药。（1）肝胆湿热证：症状：口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、皮肤巩膜黄染、大便黏滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。治法：清热化湿。代表方药：茵陈蒿汤加味。茵陈9～30g、栀子6～9g、大黄3～9g、黄芩3～9g、泽泻6～9g、车前子（包）9～15g等。（2）肝郁脾虚证：症状：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。治法：疏肝健脾。方药：逍遥散加减。柴胡3～9g、芍药6～15g、当归6～12g、薄荷3～6g、甘草1.5～9g、川芎3～9g、白术6～12g、茯苓9～15g等。（3）肝肾阴虚证：症状：胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，心中烦热，头晕目眩，失眠多梦，两目干涩。舌质红，苔薄白少津，脉弦细数。治法：滋养肝肾。方药：一贯煎加减。北沙参6～12g、麦冬6～12g、当归6～12g、生地黄9～15g、枸杞子6～12g、山药15～30g、山茱萸6～12g、丹皮6～12g、泽泻6～9g、茯苓9～15g等。
（四）调摄与护理
禁止饮酒、宜进清淡而富有营养的饮食。规律作息，劳逸结合，根据体力适当安排工作与生活，勿过劳。注意心理疏导以及原发病与并发症的调摄与护理。
（五）疗效评估
肝组织病理学检查是肝纤维化治疗的疗效判定的最重要依据，应积极提倡开展肝活组织的病理学检查以判定疗效。鉴于目前实际，可结合参考肝纤维化血清学标志物、血清肝功能酶学指标、证候等变化进行综合评价。
显效：经肝组织病理学检查肝纤维化分期下降≥2期；肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、PⅢP及LN含量）两项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常；血清肝功能指标基本恢复正常，证候明显改善。有效：肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）有任何两项测定值较治疗前下降≥25%；血清肝功能指标改善和（或）肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1期，证候改善。无效：未达到有效标准者。

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对乙肝孕妇准妈妈的几点建议

全网发布：2016-01-03 09:36
发表者：方清
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方清医生对乙肝孕妇准妈妈的几点建议

这方面咨询问题的人非常多，我就以此文代表个人意见。

标准操作一：去正规的医院，对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。

标准操作二：去正规的医院，在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗。

预期效果：小三阳妈妈的小孩保护率在97%以上；大三阳妈妈的孩子在90%左右；乙肝疫苗的保护作用本身就已经足够高效了！！！！！因此，所以其他措施的辅助作用其实已经非常有限。

争议操作：

（1）怀孕后期如7,8,9等3个月是否注射高价乙肝免疫球蛋白。是否可以减少垂直传播目前还没有定论，至少是作用不大。是否注射，往往由医生个体的经验判断为主，不论是否注射，都不是错误的意见。

我的意见：意义不大，尤其是高价乙肝免疫球蛋白是血源制品，也潜藏风险；使用有低风险的干预措施去干预另外一个低风险事件，且干预效果未定，我个人不主张。现在已经有多方临床研究证据证实为无用操作。

（2）妊娠晚期(24周以后)是否可以使用核苷类抗病毒药物。目前科学证据不充分;

我的意见：意义不大，道理同前；若本身已经抗病毒治疗，建议坚持，目前相对而言，替比夫啶或商品名素比伏被推荐为最安全，必要时短期换用该药可行；若没有抗病毒治疗，就不要为了母婴阻断而抗病毒治疗。虽然近来国内有单位研究表明针对HBVDNA负荷高的孕妇可以进一步提高阻断率，但是仍限于临床试验级别，缺乏仔细评估利弊风险和多方验证，不适合普遍采用。

    即便是采用，也要有一下几个条件：1  HBVDNA高复制水平（在G24-28W查DNA至少E7以上）2 病人及家属必须充分知情。即便不用抗病毒阻断，乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白的保护成功率已经非常高 ，即使用，也只是在原本很高的保护率上有所改进； 然而，为了这一点统计学数字上的小改进，将抗病毒药物提前使用也不光是钱不钱的问题，也带来药物治疗本身的潜在未知风险和可能诱发病毒耐药或诱导母亲肝功能异常的风险  3. 因此，妊娠晚期阶段的抗病毒治疗来提高母婴阻断成功率需要慎重，不仅要看中期妊娠阶段的HBVDNA水平，还要给予足够健康教育和医患沟通，当然这必须是在高度负责任和有水平的专科医生指导下才能够进行判断。如果不注意适用范围，这样的推荐意见可能是灾难性的后果。

（3）是否剖腹产。没有充分的证据证明能降低乙肝母婴传播几率。

我的意见：意义不大，主要取决孕妇本人的意见，毕竟剖腹产生产比较安全，现在的女性缺乏锻炼，身体素质差，自然产怕吃苦。不论自然产或剖腹产，尽可能足月产（新生儿免疫更趋于成熟），避免的是生产过程中新生儿损伤少是关键，妇产科医生具体操作技术相对比较重要；

（4）是否给孕妇怀孕晚期接种乙肝疫苗。没有作用。

我的意见：拒绝

（5）是否可以母乳喂养。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。[健康生活方式]
母乳喂养的好处

我的意见：支持母乳喂养。特别是出生后的前2周的初乳要保证。原因是孩子是否感染慢性乙肝，是乙肝疫苗和生产过程中的血液病毒暴露的一场赛跑，注射疫苗后，是否保护住的结局就已经基本注定，虽然不能提前预知，需要后验。母乳中的病毒具有量低，暴露时间相对晚，且是消化道途径，其危害与血液暴露的风险差很多个级别，乙肝疫苗能否成功主要对手是血液暴露，和母乳基本无关，既然如此，就不用去考虑母乳是否增加疫苗接种失败的风险了。母乳对孩子和妈妈都很重要，当然要坚持母乳。

（6）究竟什么时候复查孩子母婴阻断成功率：至少是出生后7个月后（即最后1针乙肝疫苗接种完1个月以后），这很关键，不然检查过早，即便表面抗原阳性也不能够说明什么问题。

（7）小三阳或HBVDNA低复制水平（<10000拷贝/ml)的母亲的孩子高价乙肝免疫球蛋白注射：按照指南意见如果是HBsAg阳性母亲，就需要注射乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白，没有区分病毒复制高低或大小三阳；高价乙肝免疫球蛋白对于HBVDNA低水平复制母亲的母婴阻断究竟有多大作用，目前本人尚未见临床有力证据；尤其是对于小三阳母亲孩子的第二针高价乙肝免疫球蛋白是否还有必要注射，现在存在一些争议和医生们的不同操作习惯，这些均需要进一步的临床证据；当病友面临上述争议时，请以自己医生意见为主；

（8）指南推荐乙肝疫苗+高价乙肝免疫球蛋白需要在出生后24小时内完成注射，最佳是12小时内：我个人意见是对于大三阳或HBVDNA高水平复制的母亲，可以和医生实现多沟通，确保12小时内给孩子完成注射；其他人则没有必要；

（9）选择国产或进口产品问题: 这不是关键问题，关键问题是需要选择在正规医院生产，选择技术操作熟练的医生，尽可能避免新生儿产伤和；在生产前和医生沟通确认乙肝疫苗和或高价乙肝免疫球蛋白的及时注射；另外高价乙肝免疫球蛋白容易缺药，对于大三阳或HBVDNA高水平复制母亲，一定要事先询问医院备药情况或自行备药（注意储存）；

    综上，疫苗注射和大三阳母亲孩子的高价乙肝免疫球蛋白保护的正规操作是关键！！！在有争议的操作上面，请各位母亲尊重您专科医生的建议，自己就不要操太多心了。

乙肝准妈妈妊娠期休养注意事项：

       妊娠对肝脏的负担，随着孕周数的增加而加重，肝功能受损或加重的风险随之加大。所以，在整个妊娠期间，必须对孕妇的肝功能进行检测，一般每1～2个月检测一次，一旦发现异常，就要咨询专科医生予以处理。另外，以下几点孕妇要注意：　　1、注意休息和营养，特别是肝炎活动时更强调卧床休息，多进食优质蛋白饮食，如牛奶、鱼肉、鸡肉、瘦肉等，还有高维生素饮食，如蔬菜、水果等。　　2、必须在医生的指导下用药，特别是孕12周前，由于胎儿重要器官尚未发育成熟，不适当的用药易致胎儿受到损害。肝炎活动时，必须评估孕妇的肝脏情况，如果仅是丙氨酸转氨酶升高，没有出现黄疸，可以在休息和营养的基础上补充维生素。如果反复恶心、呕吐(排除是早孕反应)，或者出现黄疸甚至腹水，必须到医院住院治疗。
　　3、由于妊娠期患者对戊型肝炎病毒的易感性高，中晚期妊娠感染戊型肝炎病毒易发展为重症肝炎，病死率达10%～20%，同时，戊肝病毒感染可促使乙肝的活动，进一步加重病情，所以孕期要注意预防戊肝病毒的感染。由于戊型肝炎病毒经口传播，特别是进食不洁、不熟的贝壳类海产品易于感染，所以应避免此类食品的摄入。
　　总之，乙肝准妈妈们在决定怀孕时，应多些征求医生的意见，妊娠期要注意检测肝功能，一旦出现肝炎活动，应到医院就诊，以便得到及时的处理。

     补充：对于体重<2000g的早产儿，由于这些婴儿可能减少hbv疫苗的免疫原性，首次疫苗剂量(出生剂量)不应计为系列疫苗部分。另外3次疫苗(总共4次)应该在婴儿满1月龄时开始注射(即0、1、2、7个月)4针，生下来第一针，满月第二针，2个月第三针，7个月后第四针。
可参考2011年中华传染病杂志的文章

  
再次补充：提醒乙肝未来的准妈妈们，抗病毒治疗与否与生孩子之间不要建立直接联系。首先不要为了减少生孩子感染乙肝的风险而采取抗病毒治疗（因为不论大三阳或HBVDNA阳性，其实乙肝疫苗+免疫球蛋白的保护力度都已经很棒了），其次，正在接受抗病毒治疗的乙肝准妈妈也不要过于担心核苷酸类似物对孩子的影响而擅自停药，即便想停，也必须在医生密切指导下进行（首先药物总体比较安全对孩子影响的风险很低，其次中断治疗也会给母子带来新的风险）

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健康生活方式
十大常见错误服药方法
发表者：方清 1311人已访问
错误一：一日三餐前后服药
因为药品说明书上简单写着“1日3次，饭前服用”，所以。一些顾客便每日准时在三餐前服药。事实上，这种方法是错误的。
“1日3次”是药物学家根据实验测定出药物在人体内的代谢速率后规定的，意思是将一天24小时平均分为3段，每8小时服药一次。只有按时服药才能保证体内稳定的血药浓度(血液中药物的浓度)，达到治疗的效果。如果把3次服药时间都安排在白天，会造成白天血药浓度过高，给人体带来危险，而夜晚又达不到应有的血药浓度。
“饭前服用”则是指药物需要空腹(餐前l小时或餐后2小时)服用以利吸收。因此，如果顾客在饭前吃了一大堆零食，那么‘此时的“饭前”便不等于“空腹”。反之，“饭后服用”则是指饱腹(餐后半小时)时服药，以利用食物减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。同样，如果顾客在饭前刚吃了不少零食，也不必非要等到饭后才服药。对此，店员一定要向顾客解释清楚。

   错误二：躺着服药
   躺着服药，药物容易黏附于食道壁，不仅影响疗效，还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症，严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧。所以，店员最好提醒顾客要站着或坐着服药。
   错误三：干吞药片
   一些顾客为了省事，在服药时不喝水，而是直接将药物干吞下去。其实，这也是非常危险的：一方面，可能与躺着服药一样损伤食道，甚至程度更严重；另一方面，没有足够的水来帮助溶解，有些药物容易在体内形成结石，例如复方新诺明等磺胺类药物。
   错误四：将药片掰碎或以水溶解后服用
   一些顾客吞药困难或怕孩子噎住，就自作主张地把药片掰碎或用水溶解后再服用，这样不仅影响疗效，还会加大药物的不良反应。以阿司匹林肠溶片为例，掰碎后由于没有肠溶衣的保护，药物无法安全抵达肠道，在胃里就被溶解，不仅无法发挥疗效，还易对胃黏膜造成刺激。将药物用水溶解后再服用也有同样的不良影响。
   不过，服用一些中成药时则有所不同。例如对于常见的大粒丸剂，就应该用清洁的小刀或手将药丸分成小粒后用温开水送服。为了加速产生药效，还可以用少许温水将药丸捣调成稀糊状后用温开水送服。
   错误五：用饮料送服
   牛奶、果汁、茶水、可乐等各种饮料都会与药物发生相互作用，可能影响疗效，甚至导致危险。例如用果汁或酸性饮料送服复方阿司匹林等解热镇痛药和黄连素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，会加速药物溶解，损伤胃黏膜，重者可导致胃黏膜出血；送服氢氧化铝等碱性治胃痛药，会导致酸碱中和，使药物完全失效；送服复方新诺明等磺胺类药物，则会降低药物的溶解度，引起尿路结石。用茶送服治疗贫血的铁剂，茶中的单宁酸就会与铁结合，减弱疗效。
正确的方法是用温度适中的白开水送药，但以下特殊情况反而有助于发挥药效：以绿茶水送服降压、利尿的西药；以淡盐水送服六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等中成药；以热姜汤送服藿香正气片、香砂养胃丸等中成药；以热米粥送服调理脾胃的中成药。
   错误六：对着瓶口喝药
   这种情况尤其多见于喝糖浆。这样一方面容易污染药液，加速其变质；另一方面不能准确控制计量，难以发挥最佳药效。
   错误七：多药同服
   多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些意想不到的麻烦。例如，意外怀孕也许不是漏服避孕药，而是在服用避孕药的同时服用了抗结核药物或防止脑溢血的药物，导致避孕药失效。抑郁症的症状得不到控制也不一定是药物疗效不好或个体差异，而是在服用治疗抑郁症药物的同时又服用了抗过敏药。导致治疗心脏病药物失效的原因可能是那些用来治疗咳嗽的甘草片。因此，医师或药店工作人员应仔细询问病人正在服用哪些药物，以免几种药物相互作用产生不良反应。
   错误八：喝水过多
   服药后喝水过多也不行?是的!因为这样会稀释胃酸，不利于对药物的溶解吸收。一般来说，送服固体药物1小杯温水就足够了。对于糖浆这种特殊的制剂来说，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，所以，可提醒顾客喝完糖浆后5分钟内不要喝水。
   错误九：服药后马上运动
   和吃饭后一样，服药后也不能马上运动。因为药物服用后一般需要30-60分钟才能被胃肠溶解吸忮、发挥作用，期间需要足够的血液参与循环。而马上运动会导致胃肠等脏器血液供应不足，药物的吸收效果自然大打折扣。
   错误十：服药期间不注意饮食禁忌
   服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。如服用治疗头痛的药物期间就要忌酒，因为酒精进入人体后需要被氧化成乙醛，乙醛再被氧化成乙酸在体内代谢。而治疗头痛类的药物会妨碍乙醛氧化成乙酸，导致体内乙醛蓄积，从而加重头痛症状。

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乙肝基本常识

两大因素影响肝病患者性功能

全网发布：2015-08-14 00:01
发表者：方清
6264人已访问

      肝脏是人体内重要的器官，然而，在我们有肝病患者一亿以上，他们的正常生活或多或少因此而受影响，相信肝病患者自己也能感觉到。许多肝病患者最关注的是他们的性生活问题，得了肝病性生活是否要节制，或者性功能有障碍，其实，不用过分担心，性生活被影响的肝病患者只是一小部分。

　　一、肝病男性患者雄激素水平下降会导致性功能障碍

　　大多数慢性肝病患者性功能和性兴趣正常，只有一小部分人会性欲减退，完成和保持勃起能力下降(称为阳萎)，性生活的满意度下降。

　　无肝病的中年男性性欲减退和勃起功能障碍的发生率约为2%，肝病初期的发生率和无肝病的人群相近。然而，进展性肝病的男子，很有可能存在睾丸功能障碍、体毛减少、乳房增大、身体脂肪重新分布、女性阴毛稀疏、肌肉减少、性欲下降、阴蒂勃起功能障碍。

　　这些特征是因为进展性肝病男子体内的荷尔蒙水平发生了变化，在这样的男子体内，男性荷尔蒙雄激素水平降低而女性荷尔蒙雌激素水平升高。这些变化在酒精性肝病男子尤其常见，如酗酒(即使无ALD)亦可引起雄激素水平下降，因此导致性功能障碍。

　　女性肝病患者一般性功能正常，而过量饮酒后的女性肝病患者例外。肝移植后妇女在性兴趣、身体外形和性亲密性方面可改善。

　　二、肝病患者药物的选择会影响性功能

　　任何慢性疾病都可能与性功能障碍有关，尤其是肝病患者，疲劳和抑郁可降低对性生活的兴趣。此外，治疗肝病的药物，尤其是干扰素，更易引起男性性功能障碍和性欲减退。

　　用于治疗因干扰素和利巴韦林引起的抑郁症和焦虑症的抗抑郁药，亦能引起性功能障碍。如果停药，则药物诱导的性功能障碍可消退。

　　用来治疗肝病的中药，例如甜甘草，能引起睾酮水平的下降，因此，亦能导致性功能问题。其他非治疗肝病药物亦可引起或加重性功能障碍。

　　故患者需敞开心扉地向医生谈论性方面的问题，来决定是否由于有些药物所引起，有前列腺疾病和精神疾病的患者尤应如此。

      用干扰素和利巴韦林治疗的慢性丙型肝炎的女性患者，经常患有阴道干燥。这有可能引起性交痛、阴道烧灼感和阴道瘙痒，最终导致性欲降低。对于阴道萎缩的妇女，阴道不适有可能变得尤其严重，尤其是在绝经后的妇女中，雌激素分泌减少，亦存在此种情况。

　　妇女应该警惕这种潜在的副作用，并且应该用一种能够增加皮肤水分的膏剂。一种局部用的雌激素和孕酮合成的膏剂，有可能改善或者减轻这些症状。

　　然而，应该避免口服补充雌激素，因为能增加引起或者加重黄疸或者胆汁郁积的风险。植物大豆中的雌激素，有可能与引起肝炎相关，故应该禁用。

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乙肝基本常识

乙肝经过性传播的风险有多大

全网发布：2015-08-14 00:23
发表者：方清
33183人已访问

   刘士敬先生关于这方面的专题文章，就转发过来，供参考。并特别对刘先生表示衷心感谢。 在乙肝病毒感染者的血液、唾液、精液。阴道分泌物、月经血中均可检测到乙肝病毒，性行为传播乙肝病毒早已得到肯定，国外甚至将乙肝列入“性行为传播疾病”当中，足见对性行为传播乙肝的重视。　　有人曾做过试验，对长臂猿的阴道作如性交动作的处理，然后将含有乙肝病毒的精液注入它的阴道中，结果长臂猿感染了乙肝病毒。这提示同感性交确实可以感染乙肝病毒。有人在人体进行观察，新婚夫妇一方是乙肝病毒携带者，另一方不是，但婚后约有10％－２０％的另一方感染了乙肝病毒。我国还有对52例新婚青年（其中男30例，女20例）的乙肝带毒者，婚后进行为期一年的观察，他们的配偶均不是乙肝携带者，未感染乙肝病毒的配偶中婚后一年２９％感染了乙肝病毒，成为乙肝携带者，经过分析，排除其它感染主要是夫妻同房性交感染的。
　　所以，夫妻间的性行为导致的乙肝病毒感染率约在1０％－３０％左右。有学者认为夫妻间性行为乙肝病毒感染率并不高，我们也见到过夫妻一方为乙肝病毒携带者，共同生活十几年，几十年也没有感染实例。并非双方必然都要感染，这已为大量事实所证明。
　　异常性行为导致乙肝病毒感染率可更高一些，我国有人对性乱者调查，他们乙肝病毒感染率搞达39.1％而正常人乙肝病毒群感染率才9.8％，相差非常显著。国内还有对５６０例妓女调查，他们乙肝病毒感染率为21.6％，国外学者报告在西非某国妓女中乙肝病毒感染率竟达58.1％－80.2％，这个结果令人惊叹。
　　异常性行为还包括同性恋，其性行为有“口——生殖器”、“口——肛门”、“生殖器——肛门”，尽管他们在性交前都要清洗直肠，但有学者用纤维镜检查同性恋者的肠道，发现59％的人肠道存在无症状病损，这是频繁的冲洗和肛交造成的。如一方是乙肝携带者，使对方感染乙肝病毒的危险性极高。
　　性行为传播乙肝病毒是肯定存在的，它与下列因素有关：
    （1） 性伴侣越多，感染的风险越高。

    （2）乙肝病毒感染者体内病毒载量越高，病毒复制越活跃，感染的危险性越大
    （3）越是不讲卫生越容易感染乙肝病毒
    （4）异常性行为，变态性行为感染乙肝病毒的高危行为
    （5）自己必须是一名乙肝病毒易感者，也就是说体内没有看乙肝病毒抗体（抗—HBs），就容易感染乙肝病毒，如体内以产生抗体“抗—HBs”就不会再感染乙肝病毒

   
方清医生解读

    （1）乙肝病毒感染者的血液、唾液、精液。阴道分泌

四十己过

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再次补充：提醒乙肝未来的准妈妈们，抗病毒治疗与否与生孩子之间不要建立直接联系。首先不要为了减少生孩子感染乙肝的风险而采取抗病毒治疗（因为不论大三阳或HBVDNA阳性，其实乙肝疫苗+免疫球蛋白的保护力度都已经很棒了），其次，正在接受抗病毒治疗的乙肝准妈妈也不要过于担心核苷酸类似物对孩子的影响而擅自停药，即便想停，也必须在医生密切指导下进行（首先药物总体比较安全对孩子影响的风险很低，其次中断治疗也会给母子带来新的风险）

楼主，这段话不知你从哪摘抄而来，我觉得有待商榷。
大三阳，DNA从五次方起每增加一次方，宫内感染概率就要增加5%.如果HBVDNA大于8次方，宫内感染率超过25%。供你参考

王震宇

我的意见，垂直传染的主要原因并不是宫内感染，而是产程。

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如何合理应用保肝抗炎药物？

全网发布：2012-11-27 23:22
发表者：方清
5722人已访问

目前，保肝药物种类繁多，作用各异，价格相差也很大。虽然本类药物一般而言毒副作用轻微，安全性较好，但如果选择和用药方法不当，也会影响治疗效果，增加患者经济负担，甚至产生某些不良反应。因此，合理使用保肝抗炎药物对临床医生来说非常重要。
1．急性病毒性肝炎：多为自限性经过，保肝药物应用宜遵循简单、安全的原则，忌大量、多种滥用。一般给予维生素、肝泰乐，可再选用一种中药如茵栀黄等。
2. 慢性病毒肝炎：病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自身免疫反应相关，保肝治疗是主要手段。此时选用保肝抗炎药物更为适当，适当辅以营养补充类药物和中草药，比如美能、维生素类、易善复等，一般选一种药物即可。
3．自身免疫性肝病：往往需要应用激素和免疫抑制剂，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类药物为佳，如强力宁、双环醇片或复方甘草甜素片等。本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。
4．药物性肝炎：发病机制包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴有肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素，较轻者以选用抗炎类药物(如复方甘草酸单铵)和利胆药物为主；同时可以加用解毒类药物如还原型谷胱甘肽(泰特)等，减轻药物毒性反应，促进药物排出。
5．脂肪肝：多因肝细胞内脂肪堆积或酒精摄入过多造成、不良饮食生活方式所致。治疗以低脂肪饮食、戒酒等为主，肝功能异常明显者用必需磷脂类如多烯磷脂酰胆碱等。也可以试用熊去氧胆酸。
6．先天性疾病：主要是肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺和硫普罗宁。对于各种先天性黄疸患者，各种药物效果均不理想。
7．其他疾病并发肝脏损害：如全身重症感染或肝脓肿等，以治疗原发病为主，保肝抗炎治疗参考急性病毒性肝炎。以上基本包括了临床上应用保肝抗炎药物的各种情况，当然一些更具体的问题，比如是静脉用药还是口服用药? 同类药物选择哪种? 这些都需要结合患者的实际情况包括经济条件而定。总之，临床应用保肝抗炎药物应当遵循简单、安全、有效、经济的原则。