【如何看待抗病毒过程中的指标停滞与波动】

daydayfly2016

王教授，您好，有幸拜读您的大作，颇多感悟，附上个人情况，请您不吝赐教。
病人，男，1982年出生，现37周岁，大三阳乙肝母婴传染，母亲56岁肝癌去世，2008年ALT开始小幅超标，最高两倍多一点，2015年12月下决心吃药抗病毒，替诺起步并坚持至今，未服过其他任何抗病毒药物，服药依从性较好，基本没有断过。指标记录如下：

		alt（谷丙）(40)	ast（谷草）(40)	DNA	乙肝S抗原	e抗原
2015/12/15	第一片替诺			2.37E+08	2021	1544
2016/3/19	3个月	40	33	1.08E+04
2016/7/2	6个月	28.8	24	1.61E+03
2016/9/27	9个月	32	28	1.99E+03
2016/12/10	12个月	27.2	20	9.28E+02	2799	1241
2017/2/16	14个月	28.3	29.5	<100
2017/3/20	15个月	32.8	27	1.12E+03
2017/7/29	19个月	39.2	31	<100	3298	996
2017/9/8	21个月	34.4	26	<100
2017/9/30	21个月			<100	2986	931
2017/11/29	23个月	68.8	49	1.79E+02	3028	1192
2017/12/29	24个月	138.4	74	1.65E+02	3597	1253
2018/2/23	26个月	47.2	34	<100	4364	487
2018/5/25	30个月	25.6	25	<100	4268	163.6
2018/9/29	33个月	28	29	<100	4851	107
2019/2/3	38个月	22.4	24	<100	6091	81.55
2019/5/5	41个月	24	21	<100	6502	77.09
2019/9/6	45个月	23.2	25	<100	7001	75.88

问题：
1.抗病毒以来我的S抗原持续上升，E抗原中间有过下降，最近又陷入瓶颈，请您帮忙分析是何原因，后续应如何处理？
2.我的DNA直到两年左右才完全转阴，是应答不好吗？是否需要换药？

拜谢！

王震宇

	替诺	S抗原	E抗原
2019-2-3	38个月	6091	81.55
2019-5-5	41个月	6502	77.09
2019-9-6	45个月	7001	75.88

虽然E抗原仍处于递减状态，从经验上看，S抗原的递增提示【药效疲劳】，也就是耐药的先兆，建议更换成恩替+阿德或者单独恩替，如改成恩替+阿德，两个月后复查；如改成单独恩替，一个月后复查。第三种选择是不换药，继续替诺，一个月后复查。

daydayfly2016

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谢谢王教授，感恩！

向阳花草

小孩17岁，干扰27个月，拉米5个月，拉米+阿德22个月，阿德12月，阿德+半片拉米21月，恩替1月，阿德9个月，半粒恩替+阿德3个月，阿德44月至今。
2015年8月26日表面抗原500稀释394.58 IU，E抗原 1.31s/CO
2015年12月19日表面抗原500稀释522.68 IU，E抗原 1.34s/CO     （博路定）：
2016年1月30日表面抗原464.9 IU，E抗原1.23 s/CO， （2016年2月3日后听您医嘱改单服阿德）：
2016年3月12日表面抗原507.89 IU/ML，E抗原1.42 s/CO      
2016年6月4日 表面抗原462.5IU/ML，E抗原1.18s/co
2016年9月20日 表面抗原471.47IU/ML，E抗原1.41s/co    阿德+半粒恩替
2017年1月3日  表面477.81,E抗原1.35，阿德
2017年5月15日表面抗原 451.46，E抗原1.12。 转氨酶正常
9月22日  E抗原1.18（继续单服阿德）12月，3、6月转氨酶正常。
2018年9月12日表面抗原 306.7IU/ML  E抗原0.88S/CO（0-1）
2019年2月10日稀释500表面抗原430.38Iu/ML，E抗原1.07s/co
高敏dna<20（iu/ML）
2019年5月2日稀释500表面抗原
448.68iu/ML，表面抗体0.73，e抗原0.84s/co，e抗体1.59。呈1、5阳。转氨酶正常。
2019年10月2日稀释500表面抗原462iu/ml
e抗原1.04s/co，dna<500,转氨酶正常。
单服阿德44个月了，一会儿135阳，一会儿15阳。停滞了吗？

请王教授指导下一阶段用药。
谢谢王医生。

王震宇

小孩17岁，干扰27个月，拉米5个月，拉米+阿德22个月，阿德12月，阿德+半片拉米21月，恩替1月，阿德9个月，半粒恩替+阿德3个月，阿德44月至今。
2015年8月26日表面抗原500稀释394.58 IU，E抗原 1.31s/CO
2015年12月19日表面抗原500稀释522.68 IU，E抗原 1.34s/CO     （博路定）：
2016年1月30日表面抗原464.9 IU，E抗原1.23 s/CO， （2016年2月3日后听您医嘱改单服阿德）：
2016年3月12日表面抗原507.89 IU/ML，E抗原1.42 s/CO      
2016年6月4日 表面抗原462.5IU/ML，E抗原1.18s/co
2016年9月20日 表面抗原471.47IU/ML，E抗原1.41s/co    阿德+半粒恩替
2017年1月3日  表面477.81,E抗原1.35，阿德
2017年5月15日表面抗原 451.46，E抗原1.12。 转氨酶正常
9月22日  E抗原1.18（继续单服阿德）12月，3、6月转氨酶正常。
2018年9月12日表面抗原 306.7IU/ML  E抗原0.88S/CO（0-1）
2019年2月10日表面抗原430.38Iu/ML，E抗原1.07s/co
2019年5月2日表面抗原448.68iu/ML，e抗原0.84s/co，
2019年10月2日表面抗原462iu/ml，e抗原1.04s/co，（单服阿德44个月）

疗效出现停顿，建议改用替诺，三个月后复查，加查肾功能。

向阳花草

小孩17岁，干扰27个月，拉米5个月，拉米+阿德22个月，阿德12月，阿德+半片拉米21月，恩替1月，阿德9个月，半粒恩替+阿德3个月，阿德45月。2019年11月1日改替诺福韦至今4个月多。
2015年8月26日表面抗原500稀释394.58 IU，E抗原 1.31s/CO
2015年12月19日表面抗原500稀释522.68 IU，E抗原 1.34s/CO     （博路定）：
2016年1月30日表面抗原464.9 IU，E抗原1.23 s/CO， （2016年2月3日后听您医嘱改单服阿德）：
2016年3月12日表面抗原507.89 IU/ML，E抗原1.42 s/CO      
2016年6月4日 表面抗原462.5IU/ML，E抗原1.18s/co
2016年9月20日 表面抗原471.47IU/ML，E抗原1.41s/co    阿德+半粒恩替
2017年1月3日  表面477.81,E抗原1.35，阿德
2017年5月15日表面抗原 451.46，E抗原1.12。 转氨酶正常
9月22日  E抗原1.18（继续单服阿德）12月，3、6月转氨酶正常。
2018年9月12日表面抗原 306.7IU/ML  E抗原0.88S/CO（0-1）
2019年2月10日表面抗原430.38Iu/ML，E抗原1.07s/co
2019年5月2日表面抗原448.68iu/ML，e抗原0.84s/co，
2019年10月2日表面抗原462iu/ml，e抗原1.04s/co，（单服阿德44个月）
2019年11月1日改服替诺福韦至今
2020年2月29日表抗稀释500后410.88iu/ml；e抗原0.98S/CO；e抗体1.12.高尔基蛋白73=15，高敏dna<20。
                     转氨酶正常，肌酐正常，磷1.53（0.85--1.51），碱性磷酸酶153（45-125）
求指导！

王震宇

小孩17岁，干扰27个月，拉米5个月，拉米+阿德22个月，阿德12月，阿德+半片拉米21月，恩替1月，阿德9个月，半粒恩替+阿德3个月，阿德45月。2019年11月1日改替诺福韦至今4个月多。
2015年8月26日表面抗原500稀释394.58 IU，E抗原 1.31s/CO
2015年12月19日表面抗原500稀释522.68 IU，E抗原 1.34s/CO     （博路定）：
2016年1月30日表面抗原464.9 IU，E抗原1.23 s/CO， （2016年2月3日后听您医嘱改单服阿德）：
2016年3月12日表面抗原507.89 IU/ML，E抗原1.42 s/CO      
2016年6月4日 表面抗原462.5IU/ML，E抗原1.18s/co
2016年9月20日 表面抗原471.47IU/ML，E抗原1.41s/co    阿德+半粒恩替
2017年1月3日  表面477.81,E抗原1.35，阿德
2017年5月15日表面抗原 451.46，E抗原1.12。 转氨酶正常
9月22日  E抗原1.18（继续单服阿德）12月，3、6月转氨酶正常。
2018年9月12日表面抗原 306.7IU/ML  E抗原0.88S/CO（0-1）
2019年2月10日表面抗原430.38Iu/ML，E抗原1.07s/co
2019年5月2日表面抗原448.68iu/ML，e抗原0.84s/co，
2019年10月2日表面抗原462iu/ml，e抗原1.04s/co，（单服阿德44个月）
2019年11月1日改服替诺福韦至今
2020年2月29日表面抗原 410.88iu/ml；e抗原0.98S/CO；肌酐正常，

求指导！

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有效，继续替诺，三个月后复查，加查肌酐即可，有条件的话1年查一次超声。

soil2

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王医生~~见到你真好:c-59:

ergo1973

14年抗病毒的历程：拉米6月，拉米+阿德12月，阿德9月，拉米+阿德5月，阿德6月，拉米+阿德74月，阿德16月，拉米10月。恩替卡韦13个月，停药10个月
最近数据：
拉米+阿德最后：
2015.12.9:表面抗原：129.84U/ml；  E抗原0.23PEI u/ml；
2015.12.12，按王老大指示撤拉米，单用阿德
2016年1月14表面抗原：111.31U/ml；  E抗原0.02EI u/ml；
2016年4月14表面抗原：92.38U/ml；  E抗原0.01EI u/ml；
2016年9月30表面抗原：92.93.31U/ml；  E抗原0.03EI u/ml；
2017年4月1日起单用拉米
2017年5月8表面抗原：68.50U/ml；  E抗原0.0EI u/ml；
2017年8月18表面抗原：69.25U/ml；  E抗原0.0EI u/ml；
2018年2月7表面抗原：100.20U/ml；  E抗原0.01EI
2018年5月起，听王老大的，单用恩替卡韦分散片(安徽)想扫尾
2018年6月6日结果表面抗原：66.24IU/ml；  E抗原0.0EI u/ml；
2019年1月6日结果表面抗原：100.30IU/ml；  E抗原0.0EI u/ml
2019年5月27日结果表面抗原：100.58IU/ml；表面抗体：2mIU/ml；  E抗原0.06EI u/ml；E抗体：0.16EI u/ml；核心抗体：6.65PEIu/ml
2019年6月6日请示王老大后开始停药
2019年7月9日结果表面抗原：90.66IU/ml；表面抗体：0mIU/ml；  E抗原0EI u/ml；E抗体：0.29EI u/ml；核心抗体：>>8PEIu/ml
2019年9月16日结果表面抗原：88IU/ml；表面抗体：0mIU/ml；  E抗原0EI u/ml；E抗体：0.29EI u/ml；核心抗体：>>8PEIu/ml
2020年4月15日结果 表面抗原：》250IU/ml；表面抗体：0mIU/ml；  E抗原》60EI u/ml；E抗体：0.0EI u/ml；核心抗体：>>8PEIu/ml
HBV-DNA 1.15E+08, AST27  ALT  66

因为疫情，最后一次检测时间相隔太长（王老大嘱咐三个月一检），成大错！！！
再次请教下一步的打法，从拉米开始？阿德开始？还是拉米联用阿德？还是恩替？谢谢！