拉米不要首选，拉米不要首选，拉米不要首选

lyq2003526

对于大三的初始治疗：
方案1~恩替----拉米+阿德----阿德。（或全程恩替2年以上）
方案2~拉米3-6个月看效果，效果好6个月就联合阿德，效果不好，考虑换方案。
方案3~还是有人在全程阿德，一般不推荐。
其它方案~
总结，dna转阴前，使用恩替是上策。之后可以调整方案。
长期用核苷类药，可以先用恩替卡韦1年，然后继续用或换药。
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对于小三阳初始治疗：恩替----拉米+阿德（或全程恩替）
全程阿德的也有吧。其它方案。

与庄共舞

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1. 拉米夫定（lamivudine， LAM）
　　国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28％和35％[60]；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。

　　拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。

　　2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)
　　国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%[76]。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%[77-79]。

　　阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。

　　3.恩替卡韦 (entecavir, ETV)
　　一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似（21%和18%）[87]。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70% [88]。

　　长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7％~3.3％[90]。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高[91]，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92, 93]。

　　4.替比夫定（telbivudine，LdT）
　　一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94, 95]， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率（22.5%）与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效（除HBeAg消失及血清转换率外）和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。国内外临床研究提示，基线HBV DNA<109拷贝/mL 2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA?及ALT<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[97, 98]。

　　替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶（CK）升高者为分别7.5% 和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%[94, 95]。

　　5. 替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）
　　TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。
　　在一项随机双盲对照临床试验中，TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为76％和13％，ALT复常率分别为68%和54%；对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为93%和63%；该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA＜400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异[100]。

anny8527

回复 与庄共舞 的帖子

这个指南都看过，阿德不错，但是论坛里好多帖都说 阿德一但上了  就停不了呢，这怎么办的  难道一生都要吃这个药？以后耐药怎么办？服阿德后 停药的标准又是什么？？？多久可以停啊，这才是我要问的关键

心路2009

核苷停药比较难是现实存在的问题，阿德耐药可以联合拉米，换用恩替，以后替诺也会用于临床。多久能停药很难说，有些人能顺利停药，停药的标准是大三阳转小三阳半年以上，dna保持阴性。小三阳需要长期用药，就是达到停药标准复发也不是少数，要特别注意。停药必须在医生的监督下进行。

太狼

与庄共舞 发表于 2011-5-3 13:31
不许笑，别以为你挂个阿诺头像党就怕你 ，俺可是很黑滴

可怜的非洲娃！

工兵

一家之言而已。我们这里的医生也是首选拉米的。上次我问了一下这里的医生为什么首选拉米不选恩替，他说拉米便宜，恩替很多人经济上承受不起。拉米的耐药率没那么高的，之所以每年20%是因为早几年只有拉米，没有指南，很多携带者吃拉米，医生也没经验，病人依从性不好，吃吃停停。所以导致拉米的名声搞臭了，把拉米用好的话真的是一个很不错的选择。
后来说到指南，欧美国家的医生是不用考虑患者经济因素的，所以推荐首选恩替。中国的指南其实什么都没有，是做给外国人看的，国家要面子而已。中国的很多民工养家都困难，甚至有些连拉米都坚持不下去，抗病毒不但要药费，还要算上体检费。是要几年时间的长期负担。首选恩替不符中国国情，会导致很多患者依从性不好，很多人经济上承受不起长期昂贵的药费

工兵

国产阿德和替比是有回扣的，这个不谈。
贺普丁没回扣，博路定一样没回扣，这个平等。结果是：
这位战友在2011-2-1的今天，依然在医院证实：用拉米比用恩替的人多
http://www.hbvhbv.com/forum/thread-1002974-1-1.html

工兵

刘姥姥你认识的：
一盒国产阿德30--40元回扣，一盒拉米0元。


所以：医生宁愿用阿德也不用拉米，因为拉米没回扣

健康12

请勿必公开收藏

与庄共舞

工兵 发表于 2011-5-3 17:53
刘姥姥你认识的：
一盒国产阿德30--40元回扣，一盒拉米0元。

你这话在这帖想要表明你什么观点？

那是天朝逼良为娼的医疗制度造成，难道你认为我能得到什么利益？

而事实是不经医院购买的阿德比拉米便宜的多（有些经过医院购买的阿德也不过100RMB左右），很多阿德不到5元一天，更适合经济拮据的老百姓