拉米康复交流帖！仅限拉米人和拉米组织（非拉米勿扰）

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      积极预防拉米耐药
   预防耐药也是这个道理，在它刚出现端倪还未形成临床耐药时，在耐药还没有影响的肝脏功能的时候,也就是“未病”之前就治疗，就开始治疗，患者受益更多。

　　万谟彬：如果治疗到24周，HBVDNA还测得到，不管它是3次方，4次方，5次方，还测得到，继续单药治疗到2年，96周的时候，这个HBVDNA能转阴的人，e抗原能发生血清转换的人比例都大大的减少，耐药的发生率都大大的增加，说明24周这个时候，要对方案进行优化，所以提出来，这个时候优化，其中一个主要的方法也是把阿德福韦联合上去再治疗，那么疗效会提高，耐药会减少。

　　成军：但是也有一部分的患者经过拉米夫定抗病毒治疗以后HBVDNA的水平有所下降，但是到了半年的时候还是阳性的，这部分的患者相对于HBVDNA水平检测不到的那部分患者来说疗效和比率是不一样的，这部分患者怎么办呢？我们希望他能够选择联合治疗的策略，然后来解决抗病毒治疗的后期问题，提高疗效，减少耐药。

　　根据口服药物，耐药位点不重叠的原则，拉米夫定联合的最佳搭档是什么药呢？就是阿德福韦酯。因为拉米夫定、阿德福韦酯这两种药物耐药的位点是不重叠的，用老百姓的话来说，这两种药没有交叉耐药，所以说它是一个比较好的搭档。事实上，从临床数据，我们看的非常清楚，用拉米夫定治疗24个星期，HBVDNA还没有转阴的这部分的病人，加上了阿德福韦酯以后，那么它的疗效可以得到显著的提高，最终耐药的比率可以得到显著的抑制，所以说这是一个不错的选择。

　　万谟彬：这个时候的优化方案是联合阿德福韦，为什么是联合阿德福韦呢？这个阿德福韦跟拉米夫定是没有耐药交叉位点的，如果是改用恩替卡韦的话，恩替卡韦跟拉米夫定是有两个位点交叉的，包括204位和180位都是恩替卡韦会发生耐药的这个位点。这是一个。

　　第二个如果要改成恩替卡韦治疗要提高1倍的剂量，由0.5毫克改成1.0毫克，大家知道，0.5毫克的恩替卡韦为是拉米夫定一片的价格的3倍，如果换成两片的话就变成6倍，如果是用6倍拉米夫定的价格去代替只有联合治疗是2倍拉米夫定的价格，用6倍的价格去换取2倍治疗的价格，而且还存在潜在的风险，那这样病人自己也可以分析，是用便宜的疗效好的治疗，还是用更贵的疗效不好的治疗呢，当然有人讨论，因为病人或者上网的有些人他毕竟不太专业，专业的人会告诉你，比如讲我告诉你，美国现在2009年新出的指南讲，拉米夫定耐药以后，应该推荐联合阿德福韦酯治疗，或者联合替诺福韦酯治疗，不要推荐恩替卡韦治疗，因为推荐恩替卡韦治疗它会增加恩替卡韦耐药的风险，更不要说美国用恩替卡韦还没增加钱，我们中国增加风险还要增加钱，我们让往网友自己想一想，拉米夫定疗效不好，或者耐药是联合阿德福韦呢，还是用恩替卡韦？替比夫定也是同样的道理，我刚才讲替比夫定和拉米夫定，它结构，它疗效基本相似，它应答不佳的处理方法也完全相同，也不能够改用恩替卡韦提高一倍剂量来治疗，那样是达不到疗效的，钱是多花的，也是白花的。

　　郭新会：到底是换药还是加药联合治疗呢，那么从目前的实验数据证实，加药的联合治疗它往往会提高你的病毒抑制率，同时呢大大降低你耐药的发生。日本就有一个实验证实，拉米夫定耐药以后，加用阿德夫为治疗3年，最终它的DNA的抑制率是86%，耐药的发生只有1.6%，希腊的另一个实验证实， 5年拉米夫定耐药以后，它加用阿德夫为治疗5年，最终它没有发生耐药的，DNA的抑制达到95%，那么从这个实验数据里，我们可以看到联合治疗可以大大降低耐药的发生，同时保证了它的DNA强的抑制的情况，所以呢，建议大家最好是联合治疗。

　　这点也得到专家的认可，在2009年美国肝病年会上，专家就建议，在你出现拉米夫定耐药的时候，建议你联合治疗，而不是换用其他药物的单药治疗，为什么不能换用单药的治疗？因为我们大家都知道，我们现在用的药物包括核苷类和核苷酸类两类，在这里边，核苷类药物之间是有交叉耐药的，只有和阿德夫为它是没有交叉耐药的，所以不管什么药物出现了耐药，它的选择都是阿德夫为比较合理一些，所以建议你核苷类和核苷酸类的联合治疗。

　　成军：所谓加药的策略，以拉米夫定为例，就是拉米夫定耐药以后，拉米夫定并不停，再加上一片阿德福韦酯，这就是加药的策略，也就是联合治疗对付拉米夫定的耐药。第二个方案就是换药的策略，就是把拉米夫定停掉，或者是重叠一到三个月以后，停掉拉米夫定，单用阿德福韦酯，这两种方案在一段时间内，在07年之前，都是并行的。为什么呢？因为对拉米夫定患者，拉米夫定耐药的患者，如果是采用加药和换药的策略，在半年的时候，在一年的时候，这两个策略疗效都是一样的，也就是说降低HBVDNA的水平是一样的，所以说那个时候专家就告诉患者，就说拉米夫定如果产生了耐药，你也可以采用换药，你也可以采用加药，都没有问题，因为效果是一样的。但是呢，这句话话音未落，就出来了一年半和更长时间的临床研究结果了，对拉米夫定耐药的患者来说，一年半以后，还是发现不停拉米夫定，就是采用加药的策略会更好，耐药率会更低。停掉拉米夫定，单用阿德福韦酯这组的患者，疗效会受到影响，它的耐药率也会比较高，这个时间只有这个方案改变了以后，到一年半，18个月以后才会出现这种差别。所以说，到后来专家都纷纷的呼吁，就是说，遇到拉米夫定的耐药，一定要首先考虑拉米夫定跟阿德福韦酯的联合治疗，不要轻易的停掉拉米夫定，因为阿德福韦酯这个药跟拉米夫定如果进行联合治疗的话，对付拉米夫定的耐药更有效，耐药率会更低。

　　最近这几年，也有很多的临床证据来说明联合治疗的重要性，我们知道，阿德福韦酯它也有一定水平的耐药的问题，如果拉米夫定耐药的患者，使用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗的方案，3年以后，阿德福韦酯的耐药基本上是见不到的，但是如果拉米夫定耐药停掉拉米夫定换成阿德福韦酯，那么3年以后还是有小比例的病人会出现阿德福韦酯耐药，所以关于这个方案的优劣，我们比较了它的疗效，比较了耐药的比率，还是最后确定针对拉米夫定的患者，还是采用拉米夫定加阿德福韦酯联合治疗的方案，这点在我们国内贯彻的不是特别好，很多的病人觉得是为了省钱，或者有其他的原因，或者不知道医学的知识，但是我们主张还是针对拉米夫定耐药的患者，还是主张拉米夫定、阿德福韦酯联合治疗，效果会更好，耐药率会更低。

　　刚才我们已经提到了拉米夫定耐药以后，如果你第一个想到的是阿德福韦酯的话，你一定要坚决要求拉米夫定、阿德福韦酯的联合治疗，这是没有问题的。第二个选择就是恩替卡韦两片的治疗，我们且不说两片恩替卡韦治疗非常贵，最近这几年也积累了这方面的临床资料，但就耐药比率这个角度来看的话，现在对拉米夫定的患者不主张恩替卡韦两片的治疗，为什么呢？因为拉米夫定耐药以后，使用恩替卡韦，即使使用两片的恩替卡韦去治疗，4年的耐药比率可以达到40%，50%，耐药率太高了，所以说你付出的代价很大，得到的结果是不满意的。所以说拉米夫定耐药以后，用两片的恩替卡韦，这个策略已经不作为优先的策略去推荐了，这个大家都要明白。

　　郭新会：谈到联合治疗的问题，大家可能还会有一些问题，联合治疗两个药了怎么服法？一般呢，为了你能够不忘记，我最好选择一个时间点，两个药一起吃就可以了。第二个问题呢，也有朋友会问，说你联合治疗，我的治疗的费用就增加了，确实经济承受能力会有一定的压力，但是要告诉大家，并不是说无缘无故的在这个时候就让你把药加上，如果能有比较好的结局，不会产生耐药，我们还是建议病人单药治疗，能单药解决治疗的问题就不用联合治疗，如果我们出现耐药，如果说耐药没有得到及时的控制，出现了病毒的反弹，出现了肝功能异常，那时候你所花的医疗费用，可以说是没有办法测它的数字的，这要看你病情的轻重，看你出现的这个问题的严重性，有没有一些严重的并发症，一旦如果出现严重的并发症，那治疗的费用是非常高的，就不是我们现在联合治疗可计算的数字了，所以联合治疗的费用的增加是事实，是实际情况，但是大家也要认识到，联合治疗是必须的，就是在你治疗过程中出现了这种情况，你只有联合治疗，没有其他的选择，所以大家还是要面对这个问题。

　　刚才提到了抗病毒治疗的管理问题，尤其在耐药的检测上，这好比用一个形象的比喻，就像比如我们看的篮球赛、排球赛一样，它也分上半场和下半场，那么中间会有教练叫停，还有中场的休息，在这里边呢，主要的目的就是说我们上半场打的有什么问题，出现的什么问题，对方有什么弱点，我们应该，下一步我们应该采取什么策略来保证我们的胜利，这个实际上就是我们的一个治疗中的检测和耐药的管理，和策略的调整。
优化治疗是指在治疗过程中及时监测乙肝病毒的水平，调整治疗方案，以期达到减少耐药提高疗效的目的。 优化治疗的目的有3个：

　　1) 使乙肝病毒减少到最少，就是检测不到的水平

　　2) 提高e抗原的转阴率

　　3) 管理治疗中可能出现的耐药

　　以足比赛为例，在比赛开始前就要挑选合格的队员参加比赛，这就是专家讲到的基线优化患者，挑选符合口服抗病毒治疗条件的患者开始治疗；然后在比赛过程中，根据比分的情况，教练会在中场休息的时候再调整比赛的策略，对口服抗病毒治疗来说就是在治疗开始24周的时候，看一看患者的病毒水平，再决定是否要调整治疗方案，目的是为了赢得抗病毒治疗的胜利。

　　万谟彬：当然有些疾病，比如讲已经是晚期的肝硬化，他后面的日子本来就不太多了，你两个药治能够一下子把病毒控制住，然后使他不耐药，当然可以了，所以我们对于那些晚期的失代偿的肝硬化，那些病毒载量很高的肝硬化，那些失代偿很顽固，老是不能纠正，老是有腹水，老是有水肿，甚至有消化道出血的，这些病人要不惜代价赶快把病病情控制，因为钱是买不来病的，所以这些病人就可以考虑起始联合，而对于普通的慢性乙型肝炎，甚至对于代偿性的肝硬化，都是可以采取刚刚我说的优化的治疗，能一个药解决我就不两个药，一个药解决不了的我才两个药，这个才是优化，又优化了疗效，又优化了不良反应，又优化了钞票，这三优。
总结

　　成军：今天主要是跟大家做交流的就是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的优化治疗，优化治疗就是根据基线的资料，选择那些可以需要进行抗病毒治疗的人，或者对每一个患者来说，要选择一个正确开始抗病毒治疗的时机，这是非常重要的。现在也有一些误区，比方说，一些转氨酶水平正常的比较年轻的病毒携带者，这时候我们不主张立即进行抗病毒治疗，但是这些病人，转阴心切，然后也开始了抗病毒治疗，其实，大可不必，因为我告诉大家，别人都替你试过了，你不用再去花那个冤枉钱，受冤枉罪，这个结论是非常清楚的。

　　优化治疗的第二个含义，就是开始抗病毒治疗以后，我们要注意规律的去检测HBVDNA的水平，因为现在我们知道，24周HBVDNA的水平是一个非常重要的时间点和参数来决定后续的治疗和耐药的发生，也就是说，用拉米夫定治疗，在24周的时候HBVDNA检测不到，是阴性的，可以继续单药治疗，但是如果是阳性的，应该加上阿德福韦酯进行联合治疗，这样的话会提高疗效，然后会减少耐药的比率。对于拉米夫定耐药的患者，我们可以采取积极的拉米夫定、阿德福韦酯联合治疗的措施去寻求更好的疗效。

　　郭新会：今天给大家谈了很多问题，关于我们治疗的必要性，治疗的结果，以及治疗中的药物的选择和策略的制订，那么通过今天的交流呢，大家应该认识到，这个抗病毒治疗是一个长期的治疗的过程，那么通过有效的抗病毒治疗，它可以有效的控制疾病的进展，减少肝硬化以及肝硬化并发症的发生，减少肝癌的发生，最终提高大家的生存质量，延长生存期，这是我们可以通过抗病毒治疗可以达到的目的，药在治疗的过程中，保证比较好的疗效就有一个治疗策略的选择和优化治疗的问题，那么优化治疗包括药物的选择，包括治疗时机的选择，以及治疗过程中的检测，尤其是24周这个节点它的病毒情况的重要性，尤其是24周这个病毒控制的情况它所预示的价值还是大家要充分认识到的。

　　关于药物的选择上，大家应该遵循的原则，这个药物应该是有它长期的治疗数据的，第二个就是它比较安全，治疗的过程中不会发生太大的副反应。第三个就是治疗费用。也就是三少，治疗的肝硬化、肝癌的发生少，还有就是副作用少，以及它的花费少，这是我们在药物的选择上应该考虑的问题。

　　万谟彬：控制病毒对于核苷类似物来讲是主要的，而控制不良病毒会发生耐药倒是次要的，因此我们先是要看它的疗效，先是要想办法提高它的疗效，提高疗效就不会发生耐药，如果疗效不够才可能会发生耐药，疗效不够我们来优化方案，优化了方案以后就不耐药了，所以希望病人、患者要端正好疗效和耐药的关系。

　　作为一个乙肝患者来讲的话，首先是要到专业的医院，专业的科室去治疗，不要急病乱投医，这是第一个很重要的。第二个要记住的，如果是慢性乙型肝炎，有治疗指针要坦然的接受治疗，不要因为害怕不良反应，不要因为有长期用药就不治疗，我们见到很多治疗太晚的人，就治疗太晚了，可惜了。但是，我这里还是要说，即使治疗太晚，也应该治，要亡羊补牢，我在门诊，对于那些治疗太晚的人，老跟他们说，我讲你本来有100头羊，现在就剩下50头，50头尽管少了，你现在把这个牢补补好，这50头还在，你现在不接受治疗这50头也没了，所以要坦然的接受治疗。第三条呢，要很好的遵循医嘱，按时的吃药，有句专业话叫顺应性，大量的事实证明顺应性好的患者治疗的效果就好，顺应性不好的患者效果就差，耐药，耐药我们讲跟药物有关，其中相当一部分跟患者不规则的用药有关，有的病人呢，用了一个月，两个月的药病毒就好了，就转阴了，病人心里就有点不重视了，用药起来就不那么规矩了，用药的时候就有三天打鱼两天晒网，经常有点漏服药的意思了，然后还经常出去莺歌燕舞了，喝点小酒，这样的话实际上疗效会下降了，也会产生耐药的，所以配合医生的治疗，这样也很关键。再一个呢，就是讲要坚持长期用药，直到能够达到停药终点为止，这样是可以改善疾病的愈后的，对于一个乙肝患者来讲，实际上我觉得也是可以重述人生的。

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  积极地预防拉米耐药！半年是一个重要的转折点！如果病毒阴了，可以拉米单飞！之后还是要注意复查E抗原定量和病毒量的变化水平！如果病毒还是阳性，就果断的拉米阿德双飞！可以选用拉米丁贺，丁贺是最便宜的阿德！双飞之后，也要定期复查！肝功，病毒和E抗原定量！进一步判断治疗效果！
  总结，拉米阿德经典的天仙配，稳妥的双飞燕，大部分使用者都会很给力的！治疗效果是可以更好的！除非，你是那个少数派！总之，对首选拉米的拉米人，对拉米的治疗要有信心！对拉米的高耐药率要更加的理性看待！其实，任何一种核甘药，都存在着耐药的问题，只是耐药的概率大小的问题！服药是不是规律？检查是不是到位？是不是定期复查？耐药是可防可控的！
  大部分患者，还是因为经济的因素，首选了拉米！确实有些无奈！作为一名合格的拉米人，就必须有足够的胆量和必要的智慧！在前面，我也有说过！坚持有自己特色的拉米之路，了解拉米的特性，遵循拉米的使用规律！跟着拉米大师—老王大哥，真正受益的是拉米人自己！您说呢？
  反正，我是会这么做的！做自己该做的事儿！遵循原则，远离悔恨！做自己想做的拉米人，胜似闲庭信步！
   我很淡定……
    拉米人，准备好了吗？准备好了吗？好了吗？好了哦……

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顶顶，更健康！今天，你顶了吗？呵呵，我可顶了，也健康啦！您，还很等什么呢？

wang1981

顶一个  几种亥咁都是好药啊  各有各的优点
期待老王早日出现

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还有，我想说的是！E抗原回升的时候，就当机立断的加阿德！E抗原先于DNA回升，往往是耐药的预兆！
必须熟读拉米人的兵法—拉米攻略！不要把自己的命运完全交到一群庸医的手里！
求医不如求己！命运掌握在自己的手中！兄弟，祝你好运！

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老王一直都在！一刻也没离开过！经常和我打招呼呢！嘿，老王，明天见！呵呵…老王天天见…

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以下选自战胜乙肝网
拉米夫定优化治疗慢性乙肝的探索

作者： 舒扬 整理 文章来源： 中国医学论坛报 点击数： 3997    更新时间：2009-4-16

    3月29日至4月5日，《优化治疗 探索之旅》的拉米夫定（LAM）优化治疗慢性乙肝研讨会分别在重庆、北京、广州和上海举行。来自台湾大学的高嘉宏、香港的袁孟峰教授以及内地任红、王宇明、斯崇文、魏来、侯金林、高志良、翁心华、万谟彬、谢青和张文宏等专家作了相应报告。现将会议重点内容整理如下，与读者分享。

    基线参数与早期病毒学应答预测疗效

    台湾大学高嘉宏教授报告了患者基线参数和早期病毒学应答预测LAM疗效方面的研究。

    基线参数的预测作用

    基线HBV DNA载量可预测患者对LAM的应答。一项研究显示，基线HBV DNA<400或400～103 copies/ml的乙肝病毒（HBV）e抗原（HBeAg）阳性患者，LAM治疗48周，其组织学显著改善的患者比例显著高于病毒载量高者（图1）。

    基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平也可预测应答。一项Ⅲ期试验显示，患者基线ALT水平与其LAM治疗应答（HBeAg血清学转换）显著相关（图2）。

    同样，在一项针对亚洲患者的研究中，基线ALT>1×正常值上限（ULN）者和>2×ULN者相比，LAM治疗5年时HBeAg血清学转换的患者比例差异显著（63%对77%）。

    早期病毒学应答的预测作用

    患者早期（治疗24周）病毒学应答可预测LAM的持续病毒学应答。GLOBE研究显示，接受LAM或替比夫定治疗的HBeAg阳性与阴性患者，其治疗2年时HBV DNA检测不到率、ALT复常率与24周时的HBV DNA载量均显著相关，24周时HBV DNA低于检测下限者2年的疗效最好。

    该研究还显示，LAM或替比夫定治疗组的HBeAg血清学转换率也与24周的病毒载量相关。

    早期病毒学应答可预测耐药的发生。一项平均随访29.6个月的研究显示，在LAM治疗6个月时病毒载量高的患者中，发生YMDD变异者多，而病毒载量低者中较少患者发生YMDD变异。

    GLOBE研究也显示，患者接受LAM或替比夫定治疗24周时的HBV DNA载量与其治疗2年时的耐药率相关。

    香港袁孟峰教授对74例HBeAg阳性患者进行的长达5年的临床观察显示，基线ALT≥2×ULN、HBV DNA<109 copies/ml的患者，治疗24周有58.8%的患者DNA<103 copies/ml，继续治疗5年，高达90%患者DNA<104 copies/ml，90%发生血清转换，而YMDD变异仅10%。

    早期加药还是初始联合？

     北京大学人民医院魏来教授报告了LAM联合阿德福韦酯（ADV）治疗LAM耐药患者的疗效，并对初始联合进行了探讨。

    LAM+ADV联合治疗可有效管理LAM耐药患者

    因HBV对ADV耐药突变位点与其他核苷类似物不同，故ADV可与其他核苷类似物联合应用。

    LAM+ADV可有效治疗LAM耐药患者。日本的研究显示，LAM耐药患者接受LAM+ADV治疗2年，其HBV DNA<400 copies/ml）者随治疗时间延长而增多。

    另一项正在进行的研究也初步显示，LAM耐药的HBeAg阴性患者加用ADV治疗5年，随着联合治疗时间延长，HBV DNA检测不到率逐渐升高，生化学应答率也逐渐升高，未发生ADV耐药（表1）。

    LAM+ADV治疗恩替卡韦耐药的患者有效。研究显示，恩替卡韦耐药患者在接受LAM+ADV联合治疗后，可重新获得病毒学抑制，HBV DNA载量显著降低（P=0.005）。LAM+ADV治疗LAM耐药患者的继发耐药率低于换用恩替卡韦或ADV单药治疗。研究显示，对LAM耐药患者治疗4年，换用恩替卡韦患者的耐药发生率为43%，联合治疗患者中未发生继发耐药。

    联合治疗时机：早期联合还是初始联合？

    在病毒学突破前及时改变治疗策略，抑制发生耐药突变病毒的复制，对防止发生临床突破十分重要。

    是否可主动干预可能出现的耐药？研究证实，对于核苷类似物，如患者早期病毒学应答不理想，须尽早加药。优化治疗建议24周HBV DNA仍>103 copies/ml者，需联合ADV治疗。

    初始联合治疗疗效如何？2008年美国肝病研究学会年会上报道的一项研究显示，乙肝相关肝硬化患者接受初始联合LAM+ADV治疗4年，病毒学应答率高达94%。

    对于耐药风险高的患者，如其基线HBV DNA载量高，是否需要对其初始就进行联合治疗？这可能需要更多的临床研究证据来证实。

    从耐药管理到优化治疗乃至初始联合，实际上是一个主动管理耐药即“关口前移”的过程。

    优化治疗

    LAM是最早上市的核苷类药物，其应用为口服抗病毒治疗提供的临床经验最多。10年来，国内专家先后制定了《拉米夫定临床应用专家共识》及《慢性乙型肝炎防治指南》，为乙肝的防治提供了科学的指导意见，是慢性乙肝的一线治疗。在研讨会上，第二军医大学长海医院万谟彬教授对LAM优化治疗方案进行了总结。

     根据基线参数选择合适的治疗患者

     2008年的《优化LAM慢性乙型肝炎专家会议纪要》提出（图3），对于基线ALT>2×ULN且HBV DNA<109 copies/ml的HBeAg阳性患者或ALT>2×ULN且HBV DNA<107 copies/ml的HBeAg阴性患者，选用LAM治疗，可获得较好的早期应答及远期疗效。

     根据早期治疗应答进一步调整治疗方案

     LAM治疗24周时HBV DNA <103 copies/ml者，建议继续使用LAM单药治疗，并监测耐药。如高于此水平，提示早期应答不理想，此时可加用ADV。研究证实，对于LAM耐药，LAM+ADV疗效确切，耐药率低，故可作为LAM耐药者的首选。

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以上为权威性的资料，拉米人自己开动脑筋吧！充分发挥你的智慧的力量！自己来寻找答案吧…相信你自己吧，你可以的！我相信你的哦…努力吧，一定要加油哦！

梦想成真AAA

做中国人难，做中国的乙人更难！既要忍受HBV病毒的折磨，又要拼命工作挣拉米钱，还得偷偷上《肝胆相照论坛》学习乙肝知识，时时担心被无良医生黑----------

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呵呵，夹缝生存吧！这是必然的选择！只会让我们更加坚强！懂得感恩！懂得珍惜！好好地把握自己的命运！加油吧！好兄弟！你我一路同行！肝胆相照！