2017 EASL慢乙肝领域新进展—抗病毒治疗肾脏、骨骼安#8131

生存权利

【widechain】2、目前我国乙肝治疗中，有较为严格的抗病毒治疗指征，换句话说即便HBV-DNA载量很高，没有肝功能异常的话，也是不用任何治疗的。但是这类病人就不应该定期复查，监测肝功能？如果肝功能异常，抗病毒治疗难道不是必要的？而是被药商夸大的必要性？

【杜波吾思】请不要把——部分乙肝人进行治疗的必要性——与——很多乙肝人被诱导着过度诊疗——或有意或无意地、混为一谈。

我从来没有主张所有乙肝人都不需要治疗，我对于中医西医也从来没有门户之见。我反对的只是：过度的诊疗。我一直努力揭露的只是：一些医生为了多卖检查多卖药，而把没毛病说成有毛病、把小毛病说成大毛病。

【widechain】3、临床有很多农村来的病人，以终末期肝病入院的，以慢重肝为表现，多数合并有急性、亚急性肝衰。而这些人中，很多是从此次起病时才发现的有乙肝。谁都不能否认乙肝--肝硬化--肝癌这个三部曲……诚心请教。

【杜波吾思】1、但愿您真的是个有良知的医生，而不是靠“乙肝恐怖论”来“推销疾病以卖药”的人。2、姑且相信您说的都是您的真实经历。但是，还是请您不要或有意或无意地、以个案无限外推，得出一个貌似所有乙肝人都必然“乙肝--肝硬化--肝癌”的谬论。请注意：很多乙肝人携带一生、颐养天年；而他们，没有去贵院。

【widechain】减少对乙肝关注的应该是公众，而不应该是医生！
【杜波吾思】“关注”本身没有问题；问题的关键是——“关注”什么；舆论广场上，信息的构成状况。当普通民众关注的是如何确保自己100%安全；当乙肝民众关注的是如何确保自己100%平等的就业权；当医生关注的是如何卖出更多的检查和药物；当舆论广场上充斥着“乙肝恐怖论”以及相关“灵丹仙药”的讯息、……一切都将进入万劫不复的死结、利益冲突的和平消解也将永无来日。

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【widechain】还有，“现有乙肝病例，绝大多数为慢性病毒携带者（大约80%左右），即便是不吃一片药，多半预后良好，可以平安度过一生；发病状态的乙肝患者，适当给予廉价而有效的治疗，病情大都可以控制；乙肝的传染性虽普遍存在，但是只对婴幼儿、儿童构成威胁，只要他们都注射了乙肝疫苗，乙肝病毒难有威胁。那些少数的、真正的急性乙肝90%都会痊愈，不留下后患。”

是否有循证医学证据

【杜波吾思】抱歉，这篇文章是刘士敬医生写的。我手头有一个资料，供参考：儿童满8周岁，免疫系统渐趋成熟，此时感染乙肝病毒成为乙肝病毒携带者的可能性只有5%，如果他们在新生儿期免疫，感染后5%成为携带者的可能性都没有，也很可能更低。——中国疾病预防控制中心

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【杜波吾思】为什么有上亿乙肝人？主要原因：90年代以前，中国大陆的医疗卫生很落后（既没有母婴阻断技术，又没有安全的注射器之类），使得很多孩子被感染，而孩子的免疫系统不成熟，一旦感染乙肝病毒，很容易成为携带者。资料：（1）一个月大的婴儿感染乙肝病毒后，80％以上都会转为慢性携带——网易专题《乙肝，被夸大的恐惧》；（2）我国乙肝携带者基本上在1岁前就已经感染乙肝病毒——庄辉院士；（3）我国乙肝病毒携带者超过1亿人，1/3是因不安全注射造成的，40%是通过母亲传染的——工人日报2009-8-9；（4）世界卫生组织对中国目前至少有百分之三十的医疗注射不符合安全规定的现象表示极为关注……中国目前普遍存在着回收不洁净和未经消毒的针头和针管的现象；在中国偏远和贫穷的农村地区，类似的不安全医疗注射现象几乎高达百分之百——联合国电台2002-11-25

【widechain】楼上就是这么研究问题的？什么专业的人写的？这些资料的可信度有多少？

【杜波吾思】1、根据上述4份资料，得出我的结论，逻辑链上有什么毛病，请先生明示。2、这些资料的作者有记者、编辑、也有科学院院士。网易、工人日报、联合国电台、庄辉院士，他们都是举世公认的很不爱惜自己“羽毛”的机构或个人吗？

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【widechain】告诉你一个事实：上世纪90年代，武汉某著名医学院的一个附属医院发现实习学生中突然出现了一批乙肝患者，而这些人在入校的时候检查是没有乙肝的，学校组织人员调查原因，最后一偶然的机会，发现这些人都经常在附近的一个瓜子店买瓜子吃，而瓜子店的老板是个乙肝大三阳。这是我上微生物学时教授讲的一个实例，尽管是很多年前的事了，我还清楚的记得她讲“尽管乙肝只通过血液、母婴传播，但谁又能保证自己的消化道没有一点破口”，当然，这肯定是不能归结为粪口传播的。

【杜波吾思】

1、姑且相信您不是有营销压力的医药贩子。姑且相信您说的确是您的真实经历。

2、请教widechain先生一个关键问题：这位微生物学领域的伟大教授，有没有学过《概率论与数理统计》这门课程？对于两者之间的相关性，他是如何推导的？他有没有推导过？这个相关系数的大小又究竟是多少？0.0001%还是99.99999%？如果“最后一偶然的机会，发现这些人都经常在附近的一个球场打球，而球场的老板是个乙肝大三阳”……那么，请问尊敬的先生，您觉得这位伟大的教授又会得出什么样的结论？

3、概率统计学扫盲。“在概率论和统计学中，相关（Correlation，或称相关系数或关联系数），显示两个随机变量之间线性关系的强度和方向。在统计学中，相关的意义是用来衡量两个变量相对于其相互独立的距离。在这个广义的定义下，有许多根据数据特点而定义的用来衡量数据相关的系数。对于不同数据特点，可以使用不同的系数。最常用的是皮尔逊积差相关系数。其定义是两个变量协方差除以两个变量的标准差（方差的平方根）。 ”
http://zh.wikipedia.org/zh-cn/%E7%9B%B8%E5%85%B3

4、烦请将下面几段话转达给您伟大的教授。

（1）“传染性”和“传染”不是一码事。医贩子习惯于对乙肝疫苗的作用避而不谈，对成年人自身免疫系统的抵抗能力避而不谈（成年人即使在没有接种乙肝疫苗的情况下感染了乙肝病毒，他成为携带者的概率仍小于5%），对概率的乘法原理避而不谈(传染源、传播途径、人群易感性，三个环节缺少任何一个，传染就不会发生）。资料：儿童满8周岁，免疫系统渐趋成熟，此时感染乙肝病毒成为乙肝病毒携带者的可能性只有5%，如果他们在新生儿期免疫，感染后5%成为携带者的可能性都没有，也很可能更低。——中国疾病预防控制中心

（2）洛克有言：谁企图将另一人置于自己的绝对权力之下，谁就同那人处于战争状态。我认为：人类文明的进步，是在相互妥协中实现的，是在---谁也不去要求100%---的善意互动中实现的。……“在饥民看来，寥寥衣食意味着性命本身，绝非身外之物。跨越这条内外分界之后，博命换钱就可以视为等价交换，甚至是有利可图的交换。”——请您回想一下，您可曾在QQ里收到过艾滋人上街扎zhen头的消息？您对艾滋人态度的转变，是不是也跟这种消息的出现有着某种微妙的联系？如果确是如此，请您不用有什么不安，这，就是人性。我想说的是：这个社会是不是非要把乙肝人也逼到那份上，才愿意开始真正地考虑——修正一下那种对乙肝人要求100%的态度呢？

（3）身处尘世，何处无尘？---在这个普通人普遍被新三座大山层层掠夺的年代，你是否因为自己没有携带上乙肝而在心里获得了一份自我安慰、而且悄悄地沾沾自喜，而且不知不觉地在内心深处藏着一种对携带者的优越感？今天，我要正告所有自认为属于“健康人”的人们，医贩子团伙今天可以用70码出来的科研论文，奴役乙肝携带者，明天，同样可以用70码出来的科研论文，奴役其他携带者！不要以为你的身体里，就没有任何病毒。戴上放大镜，哪个地方没有灰尘？！戴上显微镜，谁的身上没有病毒？！……面对困境中的人们，即使不愿伸手帮一把，不落井下石、不沾沾自喜，也是一种善。资料：西方60年代以来，对于疾病的看法已经从“杀灭疾病”转型到“人与疾病长期共存”，只要疾病不发作，不危害个人健康，则可基本视作健康人。实际上，“全然健康”是几乎不可能的。世界卫生组织调查显示，人群中真正健康（第一状态）的只占5％，…——网易专题《乙肝，被夸大的恐惧》

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病毒性肝炎抗病毒治疗的迷雾

http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0

Yuuyake  2009-05-20 00:22  发表于丁香园论坛

首先自我介绍，我是一个在医药公司医学部工作的，负责的产品和肝病有关。

现在全球病毒性肝炎很热，而且从各大公司的pipeline（产品线）来看，乙肝基本已经到头，但丙肝还大有可为，没办法，欧美绝对是丙肝比乙肝多很多，而且乙肝有疫苗，丙肝目前还没有。

废话不说了，我感觉目前抗病毒治疗，怎么说呢，是病毒性肝炎领域一个席卷全球的革命，同时也是一个有很多漏洞和问题待解决的革命，只是不知道是否会有第二次革命，但我个人表示怀疑。

简单说一下，不知道我看到的文献是否全面，但我认为目前抗病毒治疗的证据存在以下一些问题和不足

1、以外周血病毒载量作为一个非常重要的应答指标，而且一般是临床研究的主要终点。问题是，肝炎病毒主要损伤肝脏，因此自然情况下肝脏内病毒、以及cccDNA和外周血的病毒之间的关系，似乎目前还没有很好的临床报道。

2、治疗后，外周血病毒不可测是否一定伴有肝脏内病毒的显著抑制？目前似乎也不是很清楚。

3、病毒是一个始动因素，但抑制了始动因素是否能显著改善预后？以前LAM曾经做过临床（就是GSK常拿出来讲的在严重肝病中可以降低肝功能恶化、延缓疾病进展的那个研究，应该是廖家杰做的），有一点写在那篇文章里，但一直没有怎么讲的就是，LAM和安慰剂组的死亡率无明显差异。从临床上来说，我曾经做过消化科医师，经常碰到一些肝硬化失代偿的患者，乙肝血清学检查（有的甚至只有sAb阳性，一问，从没有打过疫苗）提示肝硬化与乙肝有关，但外周血HBV-DNA阴性；而且根据此前的少量流行病学数据，乙肝相关肝硬化失代偿的患者中，外周血HBV-DNA阴性的居多（当然，这个要结合检测手段来考虑）

4、还要警惕的一个问题是，直到目前，病毒载量的检查都是“上不着天、下不着地”的境地，即有一个线性范围的上限，超过这个上限就要采取稀释等方法，否则就测不准了（其实稀释本身就降低了准确性），还有一个下限，低于下限就是测不出。当我们看到一些临床研究，说入组的患者病毒载量如何如何的时候一定要警惕，可能存在问题。最典型的就是几乎各大公司都会拿出来说的在台湾做的研究，说基线病毒载量越高，HCC发生率越高。这个研究应该是本世纪初台湾学者发表的，那他当时用的什么机器？测定范围是多少？外周血的病毒载量在不给予抗病毒治疗的情况下是否也会波动？以某一个时点的值来反映今后一段时间内患者的病毒复制情况，是否合适？

胡言乱语一番，感觉现在的抗病毒治疗存在以下一些问题：

1、缺乏严谨的流行病学数据来反映病毒复制和预后的关系、外周血病毒载量和肝脏病毒的关系、外周血病毒载量和肝脏炎症坏死、纤维化的关系

2、药物诱导的和自然发生的，两者是否会一样？很多公司都会说，以往调查显示eAg血清转换会如何如何，sAg消失会如何如何，但那是自然发生的状态，药物治疗诱导后的情况是否和自然发生的情况会一样？（尤其是对预后的影响）

3、常常会用老的数据来说明一些情况（如，90年代的研究已经证实普通干扰素如何如何），但需要清楚，对疾病的认识、临床研究设计的严谨性、辅助检查手段等等，是随着时代而发展的，引用老的数据说明一些情况，然后在这个基础上再进行推定，恐怕并不可靠。

最后，感觉这个领域已经在很大程度上被污染了，掺杂了太多的利益纠葛。

放牛哥哥

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它们又受累了。

放牛哥哥

原帖由 泡沫冰淇淋 于 2010-4-15 16:30 发表
谷丙转氨酶58（0-42）
谷草转氨酶36（0-42）
谷氨酰转肽酶21（4-50）
碱性磷酸酶73（42-128）
总蛋白84.4（66-87）
白蛋白50.2（38-51）
HBV-DNA3.82E+06
大三
放牛哥哥：病毒复制比较高的话，即使肝功能正常，你赞同抗病毒吗？
          我现在ALT稍高，是不是需要过段时间再检查一次肝功能，
          确定ALT不是临时的升高再决定要不要抗病毒？

1 不赞同。
2 3个月后复查ALT+AST即可，其他不用查。
你目前不符合抗病毒适应症，属于窗口期，是monitor阶段。

放牛哥哥

原帖由 心愿108 于 2010-4-15 19:40 发表
牛哥，我48针在我们这里三甲医院风湿科查了ana是阴性（参考范围就是阴性，实验方法是间接免疫荧光法，好像不是定量的，是不是不准确？），dsdna是阳性7.02（单位iu/m，参考范围0-7，试验方法放免法），我31针在艾迪康，41针在地坛，ana都是1：100弱阳，31针时dsdna还是阴性，这次已经高了，会不会有什么危险？我们这里的检查是不是可能不准？dsdna阳性了，是否有什么影响？谢谢牛哥

抗核抗体ANA是管总的，1：100表示你处在临界点状态，阴阳都不一定的。这跟检测方法有关，这种定量检测其实还是个定性检查。
ds_DNA 是抗双链DNA抗体，它为阳性，临床上一般对应的疾病是红斑狼疮；该滴度越高，病情越重。
可能你不同，因为你干扰近1年，有可能是干扰素体内调节免疫导致。我接触了将近300位干扰群友，大约20%的人在干扰途中ANA或者甲功会出现些许问题，但ds_DNA变阳性的你还是头一个，所以不好多说。这可能是个小事，但你绝不能马虎，因为涉及到免疫学的问题会牵扯到太多的子学科，不懂的我不能乱说，
你最好找经验丰富的专科医生（感染科和皮肤科）咨询一下。

心愿108

好牛哥，我问问王震宇行不？这里专科医生我就认识他一个

放牛哥哥

原帖由 心愿108 于 2010-4-15 21:26 发表
好牛哥，我问问王震宇行不？这里专科医生我就认识他一个

当然可以。