拉米一年半，停药八年

与乙肝共舞

神女，你好友才哦  

高峡神女

与乙肝共舞 发表于 2010-9-27 10:38
神女，你好友才哦

俺无才，是骆抗先友才哦

高峡神女

浅谈耐药治疗  三、拉米夫定与阿德福韦、或与恩替卡韦双耐药(2010-10-10 12:26:28)转载标签： 核苷类药耐药拉米夫定阿德福韦恩替卡韦健康
新浪网友：我05年开始服拉米，一年后病毒反弹到7次方，检查M204V/I变异， 06改用阿德福韦，开始有效，一年病毒又反弹到6次方，检查N236T和A181V变异，07年联用拉米和阿德福韦，DNA缓慢下降，但降到10的3次方后就再也降不下去了。

道源先生：03年大三阳用拉米夫定，有效。06年停药3个月反弹，成1、5阳。换博路定2年半，至08年8月HBV DNA转阴，继续服博路定08年12月病毒反弹6次方，加服代丁，09年4月病毒3次方，5月5次方。耐药试验总共有3个位点变异：M204V(+)/而 I(−)、L 180M(+)、S202G(+)。

乙肝病毒用它的反转录酶来进行复制，反转录酶是由一串氨基酸组成的。核苷类药能够改变反转录酶氨基酸序列中的某一特定位点，从而抑制病毒复制。因为病毒改变了这一位点（病毒变异），它就不能再被核苷类药作用了，这就是耐药。

耐药试验报告的数字是变异氨基酸的位点，英文字母是代表某一氨基酸的符号，数字前面的是原来的氨基酸，后面的是改变了的氨基酸。拉米夫定的主要耐药位点在204位，氨基酸M变成V或I；辅助耐药位点在180，氨基酸L变成M（道源先生还有一个辅助位点变异，更不重要，所以没有写出来）。阿德福韦的耐药位点是N236T和A181V。恩替卡韦必需先有拉米夫定的204和180两个位点变异，然后才会有它自己的202、或250、或184中的1个位点变异，就完全耐药了。

上面2个案例分别是拉米夫定和阿德福韦、拉米夫定和恩替卡韦的双耐药。

拉米夫定和阿德福韦联合治疗还会耐药吗？

如果拉米夫定单药治疗，每年的耐药率约以20%递升。阿德福韦单药治疗“大三阳”肝炎，1～5年的耐药率逐年累计0、1.6%、3%、8%、12%；治疗“小三阳”肝炎，逐年累计0、3%、11%、18%、29%的患者耐药。

如果拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药，第1和第2年发生阿德福韦耐药的分别有18%和25%的患者。

如果在拉米夫定和阿德福韦都没有发生耐药前就联合治疗，那样拉米夫定的耐药率由每年的20%降低到2%；阿德福韦几乎不会发生耐药。

如果拉米夫定耐药后加用阿德福韦，1～3年阿德福韦的耐药率逐年累计是3.2%、8.8%和18%。

所以，拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药，发生双耐药的很多；即使加用阿德福韦，时间长了，双耐药的也有不少。

选择核苷类药的患者，要重视第一年用药选择，千万别让拉米夫定耐药！！！

拉米夫定和阿德福韦都耐药了怎么办？

发生双重耐药是很不幸的，办法也不多。

最好的方法当然是用恩替卡韦加替诺福韦联合治疗，但当前能用得起、和用得上的大概只能是很少数患者。

如果病毒水平还不很高，可以先用恩替卡韦双倍剂量（每天1毫克）再加阿德福韦，在6个月内使病毒转阴，然后继续用拉米夫定加阿德福韦联合。

用核苷类药的患者要绝对避免耐药不敢保证，如果能把住前面博文说的“第一原则”，继续计划用药，耐药的发生总是很少数。再能定期（第一年每3个月、病毒转阴后每6个月）检查，即使耐药了，病毒水平还不太高，肝功还正常，总还有些办法。

如果不定期检查，发现时病毒水平已经很高。甚至转氨酶也升高了，那你只好用恩替卡韦加替诺福韦联合治疗了，也许6个月你还能承受，等病毒转阴了，再继续用拉米夫定加阿德福韦就可以了。

既然拉米夫定和阿德福韦都耐药了，再用这两种药还有用吗？

拉米夫定和阿德福韦双重耐药，在用上述的强力治疗，病毒转阴后，可以继续用拉米夫定加阿德福韦联合治疗。这两种药都已经耐药了，联合起来还有用吗？

如果你的血清病毒水平是6次方，即每毫升血液中的病毒有几百万拷贝。一个人的血液相当于体重的7%，如果你有70公斤，就有4900毫升的血液，就有4,900,000,000病毒拷贝、是个天文数字的拷贝数。这些病毒也是一个社会，有各种不同的群体，也就是说：对拉米夫定耐药的是一群，对阿德福韦耐药的是另外的一群。

所以，拉米夫定可以抑制阿德福韦耐药的一群病毒；阿德福韦可以抑制拉米夫定耐药的一群病毒，用两种不会交叉耐药的药物，分别去控制另一种耐药的病毒。但这只能在病毒数量不多的情况才可以，如果数量太多，必需先用强力的药物（双倍剂量的恩替卡韦）先把病毒复制控制下来。

拉米夫定耐药换恩替卡韦怎么还会耐药？

拉米夫定和恩替卡韦同是核苷，有交叉耐药性。因恩替卡韦的抗病毒活性是拉米夫定的100倍，换药后的短期内可能降低病毒水平，如果继续用改服恩替卡韦治疗，耐药病毒株会越来越多，病毒水平当然会反弹。

初用核苷类药，如果就用恩替卡韦，几年也很少耐药。如果拉米夫定耐药后改服恩替卡韦，即使用加倍剂量，对耐药病毒株的抗病毒活性也只有对野毒株（即没有耐药的病毒株）的十分之一，在大多数患者还是有效的。

在拉米夫定发生耐药时，经常加用阿德福韦，因为阿德福韦是核苷酸，与作为核苷的拉米夫定不交叉耐药，如果耐药病毒株水平不很高，都会有效。

如果耐药病毒株水平很高，阿德福韦的抗病毒活性最低，就很难有效。这时需要用加倍剂量的恩替卡韦。

因为恩替卡韦对耐药病毒株的抗病毒活性只有对野毒株的十分之一，于是在人体的病毒群体中，野毒株逐渐被清除，而被清除掉的耐药毒株只有野毒株的十分之一，耐药毒株逐渐占了优势，恩替卡韦终于又耐药了。所以在前面的博文中提出：恩替卡韦1毫克用6个月，病毒转阴了就要换拉米夫定加阿德福韦。

如果6个月后还继续用下去，在拉米夫定的耐药位点（204V/I和180M）之外，还会增加恩替卡韦本身的1个耐药位点（202 I、250V或184G），治疗就更困难了。

拉米夫定和恩替卡韦都耐药了怎么办？

拉米夫定和恩替卡韦都耐药了，如果你发现早，病毒水平还不很高，可以试用拉米夫定1片加阿德福韦2片。因为阿德福韦抗病毒活性弱，需要加倍剂量，你不必顾虑阿德福韦的肾毒性，过去没有替诺福韦，西方国家的医生就是这样用的，我一直到现在，也是这样用，只要每3个月，定期检查肾功，一般年轻肾功正常的患者不会有问题。等到病毒转阴，就把阿德福韦减少1片就行了。

如果你拉米夫定和恩替卡韦都耐药，病毒反弹已经很高，那只能用恩替卡韦和替诺福韦各1片，6个月病毒转阴后再改回拉米夫定加阿德福韦。
       ------------------骆抗先

与乙肝共舞

神女女好好伟大哦         

lhwwjx

高峡神女

小小提拉 发表于 2010-10-19 18:42
好久没来盖楼了，
我又有了新的体检结果了。
拉米5个多月，终于拿到银牌了，呵呵，肝功正常，DNA阴，转 ...

祝贺你，小小提拉

高峡神女

今天是拉米停药第19个月。。。。

1045696812

我还是个一五阳性者,继续期待变小三!拉米两年半了.

高峡神女

浅谈检查  一、肝纤维化(2010-10-31 18:21:10)转载标签： 香港宋体肝纤维化转氨酶升高肝硬化健康 分类： 乙型肝炎  
‘做到最好’先生在1年前的跟帖：我男性36岁。 “大三阳”，HBV DNA 1.88乘10的6次方，ALT 71，AST 46；11月香港检查1.08乘10的8次方。 11月7日 在香港做的肝纤维化扫描是7.7kPa，医生说有中度的纤维化。我想先用干扰素，DNA已经很高，而ALT 60多，预期干扰素效果不会很好。但持续的炎症一直在损害我的肝，因此心里很焦急，怕再拖时间，持续ALT60多炎症使肝纤维化更进一步，甚至接近肝硬化，对以后想用药逆转纤维化也更难。

转氨酶水平只表示一时的炎症活动，即使很高，只要及时治疗，未必表示病情很重；但如果炎症活动长期不治疗，即使炎症轻微，少数肝细胞破坏，就有少量肝纤维化，长期积累，肝纤维化逐渐增加，也会发生肝硬化。所以，转氨酶表示肝炎症，只是肝纤维化的原因；肝纤维化的数量才是肝病变程度的指标。那么，怎样才能比较正确的判定肝纤维化的程度呢？

B超能判定肝纤维化吗？

肝炎时肝实质弥漫性增粗和增强，许多情况可出现相同的表现，并不能特征地反映肝实质炎症或肝纤维化。

B超对一些肝占位性病变较有诊断价值，对弥漫性病变除脂肪肝外，并不敏感，对肝纤维化这样的精细病变，不可能依靠B超诊断。B超是很重要的肝病变的筛检方法，因为便宜，可以广泛应用，但对判定肝炎的病情程度帮助有限。

血清肝纤维化标志还能反映什么？

血清纤维化标志由四种成分组合：III型前胶原和IV型胶原是形成纤维的成分；透明质酸和层连蛋白是一切组织细胞（包括肝细胞）外面的充填物质，在细胞炎症坏死时也同时降解），由这4种组成所谓的“血纤四项”。

血纤四项对诊断肝纤维化是有缺点的：

“血纤”可以反映体内任何组织的纤维化，如一位重瘾烟民、或患慢性支气管炎的老人，“血纤”增高可能由于肺纤维化引起。

肝炎症很活跃时，不仅血清转氨酶升高，“血纤”也会增高，因为炎症不仅破坏肝细胞，也破坏细胞外的充填物质，就是说炎症也能使一些成分降解。因此，在血清转氨酶升高时，“血纤”的检查结果并不反映肝纤维化，而是反映肝内纤维溶解。

完全静止的肝硬化患者，即使肝穿刺已经有浓厚密集的胶原纤维束，也不一定有“血纤”增高，因为肝纤维已经很稳定坚固了，没有新的形成和旧的破坏，就不会有这些成分释放到血液中来。

当前较好的肝纤维化检查是什么？

最近几年一种叫做肝纤维化扫描的超声检查风行全球，国内这种仪器也在逐渐增加。肝纤维化扫描比B超更简单容易做，数字量化，不掺杂检查者的主观性，不同操作者能重复相同的结果，排除一些干扰因素，是最准确的非创伤性检查。

这种检查对较明显的肝纤维化和肝硬化的诊断比较准确，对轻度纤维化的检查不灵敏。不如肝穿刺能按病变轻重清晰分期，如在显微镜下可直接观察不同程度、不同肝小叶部位的病变，扫描只是能灵敏显示肝组织的弹性（硬度）。

对几百位检查过没有肝病、也没有能影响肝脏因素的健康成人做扫描检查，男性的平均弹性值是5.8千派、女性是5.2千派（kPa）。但有10%的轻度纤维化可低于此值；>6.0～9.0 kPa是轻度（S1-2）或中度纤维化（S3）的灰色区；>9.0～12.0kPa可以确定为中度纤维化(S3)；>12.0kPa绝大多数已是肝硬化(≥S4-6)。

随肝硬化进展发生的合并症也与弹性值增高一致，中重度食管静脉曲张、失代偿性肝硬化、过去有过腹水或曲张静脉出血的弹性值相应为：27、37、49和63kPa。

问题是检查的患者大多数转氨酶升高，肝脏有炎症，也使弹性值增高。比如急性肝炎患者的转氨酶可以有一、二千，并没有肝纤维化，但扫描出来的弹性值可以比肝硬化更高。所以慢性肝炎的患者检查的结果，不太好判断有几成真正属于肝纤维化。

怎样判断肝纤维化才比较接近实际？

肝纤维化的检查非常重要，现在有了肝纤维化扫描是这方面的可喜进步，但此种检查还是受一些限制，如太胖的、肋骨间隙太窄的患者就做不成，更大的问题是转氨酶升高时的结果不够正确。

其实，任何一项检查都只能是综合分析中的一项资料，正确的诊断需要尽可能多的资料，尤其需要有长期资料的积累。

我们必需利用临床的多方面资料，尤其是详尽的病史，如发现慢性乙肝病毒携带后，能定期检查，就能确定肝炎发病和炎症活动时间的长短，了解病情轻重，黄疸有无，消炎降酶药物使用情况，抗病毒治疗效应，生化检测的频度和结果，有无酗酒，并存的疾病等等，可能有助于对肝纤维化发展的臆测。此外，常规体检、影像检查结果(如脾脏大小、门静脉直径、胃食管静脉曲张等)，对评估肝纤维化都可能提供一些有用的信息。

然后，结合血清学检验和肝纤维化扫描，必要时还可以肝穿刺，使我们的判断更接近真实的肝脏。


--------------------------------------------骆抗先