乙肝三十年 久病的感悟

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浙江省医学会肝病学分副主委、宁大附院教授 王德杨

就目前来说，唯一可以信赖和作为依据是《指南》提出一些基本原则。这些原则既与国际先进接轨，又符合我国国情，对于医生与病员都应牢牢把握。

第一，要掌握好抗病毒治疗的适应证。对乙肝患者来说，抗病毒治疗是关键，但并非所有病人都适合。那么究竟什么情况下需要抗病毒治疗？《指南》讲到有三条：一是HBVDNA水平大于104拷贝/毫升（HBeAg阴性慢性乙肝）或者105拷贝/毫升（HbeAg阳性慢性乙肝）的患者；二是血清转氨酶水平大于正常的2倍（80单位以上），因为转氨酶高一般代表肝脏组织的病变比较明显，机体本身处于免疫清除阶段，更需要也更有利于抑制和消除HBV。三是对于转氨酶介于正常和2倍之间的患者，建议做肝活检，如果炎症坏死明显或已经有肝硬化，只要HBV DNA水平升高，就要进行抗病毒治疗。

第二，要选用国内外公认有效的抗病毒药物。主要包括干扰素类和核苷（酸）类似物。干扰素类有普通干扰素和聚乙二醇化干扰素（长效干扰素），优点是疗程相对固定，HBeAg血清转换率较高，疗效相对持久，耐药变异少；其缺点是需要注射给药，不良反应明显（如发热、白细胞和血小板减少、精神异常等），不适于肝功能失代偿者。核苷（酸）类似物的发展很快，在国内已被批准用于乙肝治疗的有拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦（贺维力、代丁、名正）和恩替卡韦（搏路定）。国外已有替比夫定上市。这类药的优点是口服给药方便（每日1片），抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者；但缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。以上这些药物虽然各有优缺点，但都已经过国内外大量临床研究证明是有效的抗病毒药物，可根据医生的经验和病人的意愿合理选用。其他抗病毒药物（如苦参素）和中医中药治疗，其抗病毒疗效尚需进一步验证。治疗性乙肝疫苗尚属临床试验阶段，目前还不能替代现有抗病毒药物治疗。

第三，需要长期治疗，不能擅自停药。干扰素的治疗疗程一般需要持续1年，其中HBeAg阴性的慢性乙肝疗程至少1年；核苷（酸）类似物的治疗疗程一般需要持续2年以上，其中HBeAg阴性的慢性乙肝应2年半以上。这样才能达到对病毒的完全抑制，停药后不易反跳。治疗期间和停药之后，都要定期监测和随访，以评价疗效和及时进行相关处理。

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误区：抗病毒需要终身服药

大多数患者认为乙肝和高血压、糖尿病一样，需要终身服药。这种错误的观念一方面影响了患者的情绪和生活质量，另一方面也让不少患者把抗病毒治疗视作“不归路”。南京第二医院杜建霞医生指出，抗病毒治疗不等于终身服药。“根据最新的《2008年亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南》（以下简称《指南》），e抗原阳性病人治疗后如果实现了‘双达标’，即血液中的HBV-DNA检测不到，同时e抗原发生血清学转换（e抗原消失、e抗体产生），此后每半年复查一次，连续两次都达标，就可以考虑停药。”近年来的临床数据表明，有一些抗病毒药物，在抑制HBV-DNA和促进e抗原转换方面均有优势，更有助于患者实现“双达标”。

玫瑰天使

30年之久让很多病友看到了希望，，，大家一起努力加油！！

玫瑰天使

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xiaohews

不知道治疗性药物什么时候能研发出来啊。期待，期待啊

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抗病毒治疗还要因人而异《浙江省医学会肝病学分副主委、宁大附院教授 王德杨》

首先，按《指南》的推荐方案进行分类治疗，如对非活动性HBsAg携带者（仅HBeAg阳性而HBVDNA阴性，肝功能正常、肝组织学检查无明显病变，一般不需要治疗；而对慢性乙肝病毒携带者（HBeAg阳性或（和）HBV DNA阳性，肝功能正常），如经肝组织学检查无明显异常者也暂不宜抗病毒治疗。但如肝组织学检查有明显异常者则需抗病毒治疗。抗病毒治疗的主要对象是具有病毒复制（HBeAg或HBV DNA阳性）及ALT升高的普通的慢性乙型肝炎（HBeAg阳性慢性乙型肝炎）和异型的慢性乙型肝炎（HBeAg阴性慢性乙型肝炎），以及具有病毒复制的乙型肝炎肝硬化（不论ALT是否升高）。

其中，对HBeAg阴性慢性乙型肝炎，因需要长期治疗，《指南》推荐最好选用干扰素或阿德福韦或恩替卡韦耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。对代偿期乙型肝炎肝硬化，干扰素有导致肝功能失代偿等并发症可能，应十分慎重；对失代偿期乙型肝炎肝硬化，干扰素治疗可导致肝衰竭，禁止使用。
第二，两类、五种抗病毒药物各有特点，选择有讲究。普通干扰素最早用于慢性乙肝抗病毒治疗，又兼有免疫调节作用，故取得疗效后较为稳定，对治疗前有较高的ALT水平、较低的HBV DNA含量（≤105拷贝/毫升）以及女性患者疗效较好，但需在有经验的专科医师指导下慎重使用。有精神病史或抑郁症史、癫痫、失代偿肝硬化、有症状的心脏病、甲状腺病以及未控制的高血压、糖尿病均不宜使用。新一代长效干扰素，即聚乙二醇干扰素，使用时间还不长，但初步认为治疗慢性乙肝的疗效高于普通干扰素，同时只需每周注射1针，比普通干扰素（需隔天1针或每周3针）方便又减少了痛苦，不良反应并无明显减少。

拉米夫定（贺普丁），第一个用于治疗乙肝的口服抗病毒药。能直接有效阻止乙肝病毒的复制，长期治疗可以减轻炎症，降低肝硬化和肝癌发生率。同时，只需每天口服一粒，较干扰素大为方便，又是目前唯一进入医保范围的药物，但易出现病毒的耐药变异，虽然耐药变异后的病毒大多毒力减弱，但也有少数会出现病情加重。

阿德福韦（贺维力、代丁、名正），继拉米夫定后第二个口服抗乙肝病毒药物。它的抗病毒能力略低于拉米夫定，起效也较慢，但对拉米夫定耐药变异的病毒株则非常有效，从而为使用拉米夫定的病人消除了后顾之忧，也带来了新的希望。阿德福韦长期治疗出现耐药的机会也远比拉米夫定少，故更适合需长期治疗的患者。阿德福韦在较大剂量时有一定肾毒性，故不适合肾功能受损的患者。

恩替卡韦（博路定），是最近上市的抗病毒新药。该药能快速抑制乙肝病毒的复制，降低HBV DNA水平，疗效优于拉米夫定，而且耐药变异率低，是目前三种口服抗乙肝病毒药中佼佼者。对拉米夫定耐药的患者也能有效抑制其乙肝病毒复制，但药物剂量需要加倍（2片）。

第三，要为病人着想，尊重病人意愿。要向每一个适合抗病毒治疗的病人，充分讲清抗病毒治疗的必要性、可治性、难治性和长期性，客观介绍5种抗病毒药的特点、疗效、疗程、价格和是否进医保等，并根据《指南》原则和医生临床经验提出最佳治疗方案和建议，在病人充分知情的基础上，最终选定治疗方案，并告知治疗注意事项，以增强病人依从性，确保长期治疗的实施。

xiaohews

那现在治疗乙肝就这三种药物吗？

limitin

肝病常见问题解答
1、为什么常出现头晕、失眠与多梦？
肝脏受损，其代谢与解毒功能均降低，致使体内代谢产物及毒物蓄积于血中，故引发头晕等症状。加上病程迁延，患者精神压力，发生自主神经功能紊乱，引起失眠、多梦、精神抑郁、烦躁易怒。由于睡眠不好，反过来又加重头昏的症状。

2、为什么有恶心、呕吐、腹泻、便秘？
原因几点①、病毒血症以及胆红素血症②肝代谢功能、解毒功能出现障碍③胰腺消化酶的分泌减少④胆汁分泌异常⑤胃及是十二指肠常伴随肝脏产生炎症表现⑥门脉内血流淤滞，肠道功能紊乱。

3、为什么感觉疲乏？
疲乏程度轻重不一，轻者懒言少动，重者全身乏力。原因几点：1、肝炎病毒引起的病毒血症2、消化道症状导致摄入减少3、肝炎消耗增多，合成减少，使体内某些营养素缺乏，尤其是维生素B族及E族等的缺乏，以致疲乏无力。4、休息、饮食等生活习惯原因

4、为什么感觉发热？
慢性肝炎经常出现低热，体温多在37.5到38度，以午后或夜间发热较明显，可反复出现，或迁延日久。其原因是由于肝炎引起的肝细胞坏死，肝功能受到损害，肝脏解毒功能降低，促使人体新陈代谢发生改变，且代谢物不能及时清除，刺激体温调节中枢造成的。
此外，病人运用抗病毒药物，如干扰素、阿糖腺苷、白细胞介素-2等，也可以引起发热。

5、为什么肝区不适？
有时候右上腹部不适及肝区疼痛，有时亦可波及到右背部。疼痛性质主要表现为持续性胀痛或短暂性的针刺样痛，劳累后及久坐时加重，行走时可有牵扯痛，少数病人可出现不能伸腿大步行走。清晨轻，午后及夜间加重。原因几点：1、肝包膜伸张2、肝周围炎症3、肝实质炎症4、合并胆囊炎、胆道炎症5胆囊周围炎症

6、 为什么有些病人出现肝区疼痛？?
一部分病人常常诉说肝区疼痛，在急性期有的病人因肝细胞发炎、肝实体肿胀，致使肝脏外的包膜扩张、刺激了包膜上的感觉神经末梢，因而产生隐痛或胀痛。一旦病情稳定，肝脏回缩，痛就会减轻或消失。但有一部分病人病已愈，或病情已稳定、肝脏也不肿大，仍诉肝区隐痛。这可能与肝包膜曾发炎胀大，而今有些粘连有关；也有一些人是由于对疾病顾虑所产生的一种心理反应。这种疼痛是能忍受的，当注意力集中在其他方面时，就没有什么感觉了。因为肝细胞没有感觉神经分布，所以即使肝细胞坏死得很严重，肝脏也不会痛。因此，肝区疼痛与肝炎的严重程度是不一致的。如果没有肝脏肿大、肝功能化验也正常，就不必忧虑，保持心情舒畅，适当服用疏肝理气的中药（如逍遥散），疼痛常可减轻或消失。若痛续不缓解或阵发性加剧者，须到医院详细检查，排除胆囊炎、胆石症、蛔虫症、肝肿瘤等疾病。　　　　　　　　　　　　　
7、得了肝炎后为什么会出现乏力,恶心,黄疸及肝区疼痛等症状?
肝脏是人体的一个大的“化学加工厂”,人吃进去的食物经胃肠吸收后都运送到肝脏。在肝脏“加工”成人体自身的蛋白质、脂肪和人体代谢所需要的糖,还可变成能量使人能正常地从事工作和学习。一旦这个“化学加工厂”受到破坏, 吃进的食物不能正常地进行“加工”而出现恶心、呕吐及食欲不振等症状, “化学加工厂”也不能正常地供给人体能量, 因此人就会感觉乏力。人体红细胞的寿命一般为120天,红细胞死亡后变成胆红素, 在肝脏转化为胆汁,排入胆道,最后经大便排出, 因此大便呈黄色。当肝细胞发生病变时, 就不能正常地转化和排泄胆汁, 血中的胆红素就会升高, 人体就会出现黄疸,病人的大便颜色也会变浅,甚至变成灰白色。 肝脏内部没有神经, 肝脏的神经都分布在肝脏外面的肝包膜, 肝炎时引起肝脏肿大, 或者炎症波及肝包膜, 或者肝包膜与周围组织发生粘连, 就会出现肝区疼痛, 在劳累后更加明显。

8、肝炎病人为什么有的会出现脾舯大？
肝炎的一个体征是脾肿大,急性肝炎病人通常极少发生脾肿大,即使有,也仅为轻度肿大,且质地较软.部分病人出现左季肋部疼痛,并有扣击痛.究其原因,是因为肝脾二脏同属网状内皮系统器官,当致病因素作用于机体,肝脾内网状内皮细胞发生增生及吞噬现象,使脾脏充血、肿大，待急性期过后，肿大的脾脏就会随病情而逐渐回缩至正常。慢性肝炎病人脾肿大相对多见，且质地较硬，部分病人肝区痛或脾触痛。肿大若呈进行性，提示肝炎病变处于活动期，很可能发展为肝硬化，估计是与脾红髓窦状隙充血及门静脉高压有关，肝硬化病人的脾脏呈进行性肿大，可能是因为门静脉压升高所致，提示有消化道大出血的可能。此时必须高度警惕。

9、蜘蛛痣和肝掌是怎么产生的??
人体性激素的代谢调节与肝脏有关。雌激素持续的分泌(包括男性也有少量雌激素的分泌)，如不把它灭活，势必使雌激素在体内过多，这个灭活的功能由肝脏负责，使之雌激素在体内保持相对平衡状态。当肝脏较长时期受到损害时，雌激素的灭活就发生障碍，体内的雌激素积聚，引起小动脉血管的扩张，出现蜘蛛痣和肝掌。显露在皮肤上酷似蜘蛛，用笔尖压之即消失，放开又恢复原状。肝掌主要表现在手掌大、小鱼际及手指掌面及手指基部呈粉红色，胭脂样斑点，压之退色。雌激素增加还可出现月经失调，睾丸萎缩，男性乳房增大及面部色素沉着，这些往往是肝病时间已久或已演变为肝硬化的一种表现。　　　　　　　　　　

10、肝炎病人为什么容易出血??  
肝炎患者，特别是慢性肝炎、肝硬化和重型肝炎，可出现牙龈渗血、流鼻血、皮肤淤斑、注射针孔流血，血性腹水以至便血、呕血。出血的原因很复杂，但与肝脏合成凝血因子减少，凝血因子消耗增加，血管内皮损害，血小板数量减少和质量降低，以及胃炎和食管、胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血等原因有关。

　　未完 待续

快乐001

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snow8317

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