我妈妈的病历【不断更新中，敬请关注】

liver411

你母亲心脏可能和高血压，动脉硬化等有关。需要给他买个简单的自动量血压器，每天测量血压，药物控制血压在正常范围内。血压减低才能减低造成心至室肥大的因子。比如，钙拮抗剂。钙拮抗剂通过对钙离子内流的调节，在松弛血管降低血压的同时，可使心肌肥厚因子活性下降，促使肥厚的心肌逆转；而且尚能扩张冠状血管，增加肾血流量，松弛到支气管，对老年高血压尤为相宜。老年高血压长期服用钙拮抗剂（比如：硝苯啶），可使左心室肥厚逆转率达68%，并使中风的发生率降低57%，且不会引起血脂代谢紊乱。第二代钙拮抗剂尼群地平早期可预防高血压性心肌肥厚，晚期对已肥厚的心肌也有较好逆转作用。β阻滞剂如美多心安也能显著缩小左心室体积，使左室肥厚明显减轻。通常会两个药物合用。心血管系统的结构异常与异常的肾功能有关，β阻滞剂如美多心安治疗可使其恢复正常或接近正常。硝苯啶与美多心安联用，前者反射性的增快心率可被后者减慢心率所抵消。可以和医生咨询一下。不然。左心室肥大常常会易引起心律失常，严重者突发的心室纤颤令人猝死。别掉以轻心。

而且心得安对于门脉高压也会有帮助。

Artemisia

谢谢411老师，提供的利福昔明资料我都看了，第一个是药厂的介绍，第二个是国内用于肠炎的临床研究，肝性脑病部分只是介绍国外资料，没有自己的临床数据，其他都类似，都是引用国外的临床数据。我在继续找找看，非常感谢！

关于心脏方面，医生的处方和彩超报告还没有到我这里，不过她的血压还从来没有高过，血压计一定会买，其实早就有打算。

Artemisia

2007年1月27日，彩色超声心动图报告
临床诊断：CAD
M型及二维（测量单位：mm）：
主动脉：瓣结构 正常；升主动脉径 32；
左房：前后径 32； 横径 42；房间隔延续正常；
左心室：室间隔厚度 9.1；运动与后壁反向；室间隔延续 正常；舒期末期前后径 42；EF 69%；后壁厚
度8.9；
心包：正常；
右心：右房 正常；右室前后径 20；
肺动脉结构 正常
二尖瓣结构 正常
三尖瓣结构 正常
多普勒超声：
二尖瓣 舒张期 流速（m/s）1.16 压差（mmHg）5.6
三尖瓣 收缩期 流速（m/s）3.0 压差（mmHg）36.0
舒张期 流速（m/s）0.69 压差（mmHg）1.93
主动脉瓣 收缩期 流速（m/s）1.52 压差（mmHg）9.2
肺动脉瓣 收缩期 流速（m/s）1.18 压差（mmHg）5.1
超声所见：左心房内径增大，余房室内径在正常范围。室壁厚度正常。左室前壁运动减弱。各组瓣膜形
态 回声未见明显异常。
CDPI: 三尖瓣可见少量+返流信号。
      估测肺动脉压约46mmHg。
诊断：   左心房增大，提示局部心肌缺血性改变。三尖瓣少量返流。肺动脉压轻度增高。（请结合临床）

处方：消心痛 10mg 3次
      倍他乐克 25mg 2次
      救心丸  5粒  3次

刚红

我有您l楼主一半聪明就行了

[此贴子已经被作者于2007-1-30 9:59:48编辑过]

liver411

小心救心丸的成分和凝血问题。

左心室肥大老年人最常见，因为心脏运作了一辈子，劳损了...强心药物会帮助水肿和肾脏合并症。

2002落叶

以下是引用Artemisia在2007-1-28 20:11:58的发言：

看到有战友提到利福昔明的使用，在这里说明/更正一点：

具体经过太复杂，就不细说了，简单一点，当时药厂说北医三院曾经做过临床试验，我去医院，问的那个医生不知情，后来药厂更正说三院做的是腹泻治疗的；做肝性脑病治疗的是人民医院，由于种种原因一直没有和负责人联系上，因为当时频繁出现昏迷，心里急，到处找医生，这位说我妈妈可以用利福昔明的医生自己并没有临床试验，而我手头的资料都是国外的，或国内综述资料（多半是翻译国外的），据目前的了解，在国内，这种药还算是新药，而且多用在治疗腹泻方面，我一直在想办法，寻找开展过利福昔明用于肝性脑病治疗临床试验/应用的医院或医生，希望能够得到更专业可靠的指导，也希望知道的朋友提供这方面的信息，谢谢！

利福昔明用于肝性脑病治疗临床试验/应用的，国内没有任何论文报道

没把握就用新霉素吧

Artemisia

谢谢2002落叶，新霉素长期使用对肾脏有影响，我再想办法找找医生看。

前段时间，有五六天忽然不想吃饭，这几天胃口又好了，不过体重增加，腹涨，今天检查，白蛋白低下来，好像25左右，B超检查确实有少量腹水了，感觉从去年12月份开始，一直处于临界状态，唉，真的走钢丝一般。

医生处方了安体舒通和速尿，白蛋白、支链氨基酸和肝复肽，希望能安全地把水排掉，不会出其他状况。

Artemisia

3月5日晚，妈妈又“睡着”了，按照临床分期，应该是III期，昏睡，但是可以唤醒，自己小便也能醒，不过思维非常迟钝，精氨酸、支链氨基酸治疗，6号下午苏醒。说诱因，也不能肯定，所有能够想到的可能都记下来：

07年3月5日昏睡诱因分析：

（1）利尿剂和电解质：因为有腹水，曾用利尿剂安体疏通和速尿，补充白蛋白，治疗期间，排尿量未出现异常，但是4号停利尿剂后，忽然排尿量很多，5日晚上，开始昏睡，精氨酸、支链氨基酸、促肝细胞生长素治疗后，6 日下午，苏醒；10日检查，腹水消失，电解质，正常；

（2）排便：2月19～22号，曾4天无大便，22日晚上，出现思维迟钝，精氨酸、支链氨基酸、促肝细胞生长素治疗后，好转，28日停药；2月28日～3月4日，每天排便1次（需开塞路刺激）；5号晚，昏睡；

（3 ）蛋白饮食：3月3号和4号，曾连续食用动物蛋白，因为这件事，差点和爸爸在电话中吵起来：3号和4号晚上睡眠非常不好，应该引起注意了，还让她吃肉！答：因为平常也有的时候睡眠不好，谁会想到？

（4）抗生素停用：因为前段时间浮肿，不能判断是否和利福昔明有关，暂先停了一段时间

 

昨天（10号）检查，电解质正常，白蛋白34.2，TBIL 53.9，DBIL 21，ALT 41, AST 67, 腹水消失，不再昏睡，但是仍然觉得精神不对劲。因为已经醒过来，所以精氨酸停用，只用支链氨基酸，医生还处方了茵栀黄和水飞蓟。

 

这次昏睡，对我打击很大，一年多的时间，跑医院、找医生、查资料，总是抱着一线希望，通过努力，能够不再昏迷，可还是出现了！！放下电话，气得坐也坐不住，站也站不住，不停的来回走，生谁的气呢？怪爸爸没有照顾好，没有认真记住我说的话？其实，我很清楚，说起来容易，做起来难，比如，要求每天排软便2～3次，2月下旬，就是长时间不排便，也不是便秘，就是没有感觉，咨询医生，说其他泻药太厉害，不敢用，加大乳果糖量，10ml/次，三次/天，改成20ml/次，又30ml/次，仍然没有感觉，自己按摩腹部，散步，多吃水果、蔬菜，还是不行，最后只能用开塞露刺激。

 

也许，最初的想法就不对，病情发展到现在这种程度，反复昏迷，是“正常”的：

05年分别在3月中旬、5月中旬、6月底共出现3次昏睡（ III期）；

06年3月出现肝性脑病I期，4月出现意识模糊、思维迟钝（II期）；

07年3月出现昏睡（III期）。

平常通常几天有精神，几天没有精神，类似I期症状。

 

打击，失望之后，还是不能放弃，下面是手头资料的大杂烩，里面红字部分是已经做了的或存在的问题，很多以前也曾经提到过，但是仍然没有解决，现在再提出来，希望各位版主、热心的医生、战友能够提出建议，谢谢！

一个非常想知道的问题，除了消除诱因，注意饮食，除了乳果糖，下面哪些药物可以用于长期治疗/预防治疗HE，尽量减少反复昏迷的次数？

Artemisia

综合治疗

一、抗病毒治疗

对原发病的治疗，恩替卡韦已经使用，定期检查HBV DNA。

二、减少氨的产生与吸收

1、乳果糖

（1）     作用：降低肠道内PH值，减少氨的吸收；抑制产生尿素的细菌，较少氨的产生；缓泻，促进氨的排出。

（2）     口服剂量：以每日2～3次软便、粪便pH值5～6为宜。（是否有最大剂量限制？需要测pH值吗？如果需要，如何测？PH值试纸？如果值达不到要求，需要加大剂量吗？服用时出现恶心，可以稀释或改用乳梨醇？）

（ 3）Weber 等的研究发现,乳果糖与新霉素合用治疗门脉性肝性脑病有协同作用,尤其对单独使用乳果糖无效的患者更为突出。

（4）有研究表明，与安慰剂和非干预治疗相比,乳果糖组的死亡率没有显著影响,在降低血氨方面,乳果糖的作用并不比抗生素强。

2、拉克替醇（乳梨醇）

与乳果糖相似的治疗效果，但具有更好的耐受性

3、新霉素

　可使70 %～80 %患者好转,标准剂量为1 g ,3～4 次/ d。但是,国外研究认为,新霉素仅仅是乳果糖、拉克替醇等非吸收缓泻剂的替代品 ,可用于对非吸收缓泻剂不耐受,或者因其它原因腹泻不能服用乳果糖和拉克替醇者。尽管新霉素吸收很少,仅仅不到4 % ,仍可能引起耳和肾毒性,因此,使用时间不宜超过1 个月。

4、甲硝唑

口服甲硝唑0.2g，每日4次，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。疗程？能否长期服用？

5、利福昔明

　利福霉素衍生物,能抑制细菌RNA 的合成。口服不吸收,用于新霉素不耐受或肾功能损害的患者。利福昔明与乳果糖在减少肠内产氨菌方面具有协同作用,并且由于其适合于肾损害的患者,所以可用于较长时间的治疗。Williams 研究证实，HE患者大剂量口服利福昔明(2 400 mg／d)，未出现明显不良反应，对于肝硬化合并I～ Ⅲ期HE的患者，推荐剂量为1 200 mg／d。（国内临床资料很少？能否长期服用？对抗生素的使用，有的认为长期使用会引起肠道菌群失调，利福昔明是否也存在这样的问题？）

6、万古霉素

绝对不可作为一线药物,仅仅用于乳果糖耐药,新霉素不耐受的患者。

7、粪肠球菌 SF68

用于MHE；它能抑制其它肠道细菌的复制。Loguercio 等研究发现SF68 对慢性肝性脑病病人的治疗作用至少与乳果糖同样有效,且无甚副作用,治疗中断2 周也不会失去其有效作用。（国内很少报道？）

8、　乳酸杆菌及其他肠道有益菌制剂的运用

乳酸菌素片、金双歧、贝飞达、整肠生等，调节肠道菌群，减少氨的生成和吸收。是否真的有益、有效？

8、抗幽门螺旋杆菌治疗

已治疗，呼气试验为阴性，下次胃镜复查是否还需要取样证实已根除？

三、促进氨的代谢

1、鸟氨酸－天门冬氨酸（OA）

商品名雅博司，与氨结合，生成尿素。点滴或口服，安全有效。能否长期口服使用？

2、苯甲酸钠

与氨结合成马尿酸

3、精氨酸

10～20g加入葡萄糖液中每日静滴一次，此药可促动尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者（血液pH值可以测吗？）。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。

4、谷氨酸盐

国外已淘汰

5、门冬氨酸钾镁

　静点门冬氨酸钾镁后在体内形成门冬氨酸及钾、镁两种离子,门冬氨酸与氨结合成门冬酰胺而解毒。镁在氨的尿素化过程中发挥作用。（曾经在05年用过。）

6、锌制剂

锌是尿素循环的辅酶，肝硬化患者因营养不良和尿排除增多而常常锌不足，有的研究建议给予肝性脑病患者每日补充600mg锌，至少3周。醋酸锌220mg/次，口服，2次/d，该药可减少二价阳离子的吸收。（缺锌会有怎样的症状？医院很少检查锌，在没有确认锌不足的情况下，能否补充锌？以前曾提到钙+镁+锌一起补充？是处方药吗？是否存在长期服用过量问题，需要监测电解质？）

7、排氮药物

8、L－肉毒碱（L-Carnitine）:

能显著降低血液和脑内的氨水平，对氨中毒导致的HE有明显的保护作用，故可试用于各型HE。

四、支链氨基酸

在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。

现在认为支链氨基酸主要用于慢性肝性脑病的治疗。有时仅将其作为蛋白不耐受时的营养补充（不耐受是指稍微进食蛋白就出现比较明显的肝性脑病症状？）。2004 年初完成的1个大样本临床研究也表明 ,长期应用支链氨基酸在预防肝衰竭的进展方面是有益的,并能够改善部分患者的肝功能。（口服与点滴是否有区别？能否长期口服？）

五、假性神经介质拮抗剂和相关药物

氟马西尼对肝硬化患者肝性脑病的短期改善有显著作用,但对于疾病恢复和存活率没有显著影响，可以用于肝性脑病,但不推荐临床常规应用

六、脑水肿的治疗、改善脑血流和代谢、镇静（病情未发展到，暂先不考虑）

七、人工肝（用于急救）

八、肝移植（费用限制，无法考虑）

 

药物选用原则为:先选用价格便宜、副反应小者,如口服乳果糖、乳梨醇等保持大便通畅(每日2～3 次软便) ,降低血氨。单用乳果糖或乳梨醇无效者可加用利福昔明, 以期获得协同作用。对蛋白质耐受差者可给予支链氨基酸治疗以恢复正氮平衡,并调节氨基酸代谢紊乱，这是资料中说的，但是实际上医生往往只处方乳果糖。

liver411

觉得她仍然是没有忌口造成的比较多原因。应该绝对禁止动物蛋白了，吃植物蛋白就好。而且要活动走路，喝水除去吃水果青菜外。可以让她改吃西式的生菜沙拉。

又吃那么多药？水飞蓟会影响药物酶的...比如...恩替，利福昔明就好。利福昔明不通过肾脏排泄好像，吃它就是要改变肠道菌群的（目前的不好）怎么不能长久吃？乳果糖也应该继续。