【读书笔记③】继续总结肾小球滤过率--关注肾功能请进
本读书笔记首发于“学术讨论版” http://hbvhbv.info/forum/thread-1397598-1-1.html 供有肾损害的乙友或服用阿德替诺的乙友来参考 两个星期前开始看一些有关抗病毒药物肾毒性及肾功能检查指标的内容。周末抽空把一些内容整理出来，跟大家交流。自问自答的形式，简要说以下6个问题。本人非生物医药专业，观点表述如果有误请无情地拍砖过来吧。
1，抗病毒过程中为什么注意定期检查肾功能。 2，为什么不能仅关注血肌酐（Scr）指标 3，肾功能检查中的肾小球滤过率怎么检查 4，与GFR（肾小球滤过率）相关的各项指标间的关系 5，eGFR（估算肾小球滤过率）是怎么算的 6，推荐Cys_C来估算eGFR
正文 1，抗病毒抗病毒过程中为什么注意定期检查肾功能。 肝脏是解毒器官，肾脏是排毒的器官。 对于普通人而言，慢性肾炎(CKD)是需要关注的生活习惯病。健康人如果平时盐分摄取过多，或者有吸烟的习惯，加之高龄是容易出现慢性肾炎的。此外，高血压、糖尿病的人也一般都容易出现肾脏损伤。 对于乙人而言，我们吃的药物有很多是要经过肾脏，通过尿液而排出体外。如果肾脏受损，药物排不出去，就会使血液中的药物浓度升高而出现药物所带来的副作用。 乙人抗病毒，肾脏受损的话，一般而言是需要减药量的。就是每天吃药，变成隔天吃药，或者1周3次，或者1周2次。 因此，对于长期服用抗病毒药物的乙人而言，每隔3/6个月检查一次肾功能是很有必要的。
2，为什么不能仅关注血肌酐（Scr）指标 检查肾功能都会关注血清肌酐（Scr）这一项。肌酐Cr存在于血液中，会经过肾小球而排出。如果血液中的含量多了，则说明尿液排除的量少了。即是说明，肾功能低下了。但是Scr不是一个敏感的指标，普遍认为只有当肾功能（肾小球滤过率）低下50%的时候，Scr才会异常。所以仅通过检测Scr是无法早期发现肾损伤，而及时调整治疗的。
因此，对于服用阿德或替诺等有肾损伤药物的乙人而言，需要关注直接反应肾功能的指标---肾小球滤过率。
3，肾功能检查中的肾小球滤过率GFR怎么检查 肾小球滤过率在一般的门诊治疗是很难实现定期检查的，即便是住院治疗也因为价钱昂贵和繁琐而无法普遍开展。 GFR到底怎么个复杂和昂贵呢。金标准是患者体内注入定量外源标志物，然后在排尿(验尿)并抽血，每30分钟1次，共3次。每次排尿的时间要精确到1分钟！ 因为，实际测量GFR十分繁琐而昂贵，所以临床上只能采用其他方法而近似的估算出肾小球滤过率eGFR。
4，与GFR（肾小球滤过率）相关的各项指标间的关系 采取更加简单易行的方法推测肾小球滤过率是肾脏内科相关研究人员一直关注的事情。比如使用内源性标志物肌酐Cr进行的内生肌酐清除率Ccr的测量。
这个测量是保存24小时尿液，或者短时间内间断采尿（30分钟1次，共3次）。看上去容易，但是实行起来也不易而且小失误就导致结果失效。比如24小时尿液，大便时候排尿也要收集的，24小时内不能丢掉任何一滴。
因此过去应用很广的是利用血清肌酐Scr来计算出内生肌酐清除率eCcr。最近论坛里也聊到了利用Scr估算肾小球滤过率eGFR。我翻阅国内外部分文献，发现目前更好的方法是通过血清胱抑素C (Scys-c)来估算肾小球滤过率eGFR。那么这些指标和估算之间是什么关系呢。我根据各种文献介绍画个表来说明。 
图片解释说明：评价肾功能的指标是肾小球滤过率GFR（金指标）。抽血能够检测到的是 Cys-C和Scr，利用从学清里可以找到的物质来估算内生肌酐清除率eCcr或者eGFR。 从图中可以发现Ccr比GFR的圈要大一点。没错，实际测量的Ccr（24小时尿）要比实际测量的GFR（外源标志物）要大20~30%。所以，日本肾脏学会2002年开始已经不用eCcr来评价肾功能了，而推荐eGFR。Ccr的实际测量作为一种补充手段，在eGFR评价困难的时候才使用（高龄人，卧床不起或肌肉萎缩，截肢等肌肉含量和体型不同于普通人的情况-----其实现在对于这类特殊情况也可以用Scys-c来估算eGFR）。
5，eGFR（估算肾小球滤过率）是怎么算的 eGFR的计算网上可以找到很多公式，一般使用肾脏内科等业内人士规定或推荐的公式。一般使用中国人修正公式就可以了。其实使用哪个公式计算eGFR都会与实测GFR比有误差，这种误差是可以接受的。对于具体的病例而言，定期检查评价eGFR的变化趋势是重要的。 从实测GFR到估算eGFR之间是如何被规定的呢。举例来说MDRD估算公式，是美国以1628名慢性肾炎患者为对象进行外源标志物的实测GFR，然后记录年龄和血清肌酐Scr来整理出的公式。
eGFR和GFR之间的关系可以从我自己画的下图来说明。 
图片说明： 纵坐标是实际测量的GFR，横坐标是利用某类公式计算的eGFR。一般而言规定GFR（eGFR）小于90ml/min/1.73m^3的就是肾脏受损。 合理的估算公式计算出的eGFR应该分布在图中区域1和区域3对角线周边，说明eGFR和GFR的变化基本一致。 图中位于对角线上方的情况（区域2），说明评价过严格了，eGFR小于GFR；位于对角线下方的(区域4)，说明评价过于乐观了，eGFR大于GFR。 区域2中的情况是，肾没有问题，eGFR报告有问题。 区域4中的情况是，肾有问题，eGFR报告没有问题。
对于普通人而言，正确的抽血检查并正确的使用公式都不会跑到区域2或者区域4。 哪类情况容易出现eGFR的误差呢。 如果使用血肌酐Scr来计算出现误差的可能性最大。因为Scr对于肾功能反应不敏感，对饮食和肌肉以及剧烈运动很敏感。 抽血化验Scr前3天之内，如果吃烤肉了的话，Scr会升高，则eGFR会下降。-----比如跑到区域2中。 抽血化验Scr前几天，打篮球等剧烈运动了，Scr会身高，则eGFR会下降。 ★★乙人常发生的情况是下面这个★★ 3/6个月前验Scr时一切正常，之后身体状况不好，卧床休息很久，导致肌肉量下降了。这时Scr会下降，则eGFR升高。如果身体状况不好，是因为阿德等药物的副作用，那么eGFR可能就没有反映出下降趋势。 所以大家要留意身体肌肉量的变化。 反之易然，身体很好，突然健身房锻炼出一堆肌肉了。那么eGFR跟之前比也会不一样。 更多举例，体型突然变胖多出很多肥肉之类的。
一般利用血清肌酐来计算eGFR是没有问题。国外的资料中找到的一个关系图，请诸位参考。 
6，推荐Cys_C来估算eGFR 中国人公式或者日本人公式，都是按照以本国人成年人体型特点，对上百人的规模的人群实际测量GFR和Scr，然后处理出对应的公式。所以一般而言用中国人公式就可以。但是之前提及血清肌酐对肌肉量、剧烈运动、近期饮食、营养状态以及年龄等影响。对于特殊人群是需要目测具体情况，按照经验来调整具体参数的。 【研究表明约30%的慢性肾病患者GFR评估偏高，其主要原因就是肾小管对肌酐的分泌；如果药物抑制肾小管分泌、剧烈体育运动和进食荤食等则出现GFR评估偏低现象；另外，机体GFR下降至正常水平30%以下时，Scre才会升高。】百度百科
肾小球滤过率http://baike.baidu.com/view/522583.htm
所以近些年来越来越推荐用血清胱抑素C（Scys-c）来估算肾小球滤过率eGFR。在骆老的上周博客（连接后附）中也略有提及。一般而言，Scys-c不受血肌酐那些因素影响，可以广泛应用在老年人和儿童。对于孕妇或者HBV病毒含量是否影响Scys-c也有相关研究，目前认为Scys-c也不受这些因素的影响。 Scys-c在医院检测成本不高，但是似乎只有大医院才可以做。如果有可能的话，大家可以测一下，以作参考。 Cys-C 不受肌肉量等变化影响，是评价GFR的新指标。http://3g.dxy.cn/bbs/topic/654014
国外文献就不贴了 
国内做的一些相关研究如下： HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者血清胱抑素C水平及其临床价值
《国际检验医学杂志》2014年13期 http://www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-GWSQ201413029.htm
其他相关阅读，请参考如下链接。 【读书笔记①】警惕阿德福韦酯的肾毒性 http://hbvhbv.info/forum/thread-1397444-1-1.html 【读书笔记②】肾功能指标eGFR等的计算（阿德，替诺战友请进） http://hbvhbv.info/forum/thread-1397488-1-1.html
蔡皓东医生博客
有肾损害的乙肝患者如何调整抗病毒药物剂量？
（2016年2月29日） http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/321349491.html 计算肌酐清除率应注意的问题（2015年8月31日） http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/309941543.html 服用阿德福韦和替诺福韦期间为什么要查血磷？(2013年12月22日) http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/282442685.html
骆抗先医生博客(2016年4月10日) 病例分析38：一位阿德福韦重度肾毒性患者如何换药？ http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0102w85o.html
肾斗士
计算内生肌酐清除率http://x.shendoushi.net/
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发表于 2016-4-16 23:30
