请问我的肾病是肝病引起的吗？该换药吗？感谢！

clouds

各位专家：

我最近2个月感觉性欲下降，尿频尿急，略有乏力，刚好公司年度体检，发现肾功有问题，并在医生的建议下做了一些检查，汇总如下：

2014.12.15：尿隐血试验BLD：+-↑；蛋白PRO:1+↓；肌酐Cr：113↑；尿酸UA：124↓；谷草转氨酶AST：13.8↓。前列腺、双肾、输尿管、膀胱等彩超正常。

2015.01.07：

尿常规中以下不正常：尿糖GLU：+-↑；蛋白质PRO:1+↑；潜血BLD：1+↑；白细胞：11.1↑；上皮细胞：53.4↑；结晶：0.4↑；其他正常。

血常规五分类：白细胞、红细胞、血小板等均正常。

ENA多肽抗体谱+抗双链DNA抗体ds-DNA+抗核抗体ANA+抗中性粒细胞胞浆抗体二项检测：正常(医生说是排除风湿病引起的肾病)。

血液肝功肾功检查：磷P：0.34↓；尿素BUN：2.78↓；肌酐Cr：110↑；尿酸UA：128↓；免疫球蛋白A[IgA]：4.23↑；血清补体3[C3]：0.68↓。字母贝塔2微球蛋白BMG：2.06[参考范围1-3]。

随机尿二项：肌酐Cr：7756.1 (这个数据好像有问题，和血检差别非常大)；随机尿蛋白U-TP：1.06 g/L；尿总蛋白/肌酐比值U-TP/Cr: 1.21g/L。

尿检测：N-乙酰-字母贝塔-氨基葡萄糖甘酶：正常。字母贝塔2微球蛋白BMG：1.34↑[参考范围0.1-0.3]，这个数据好像也和血检的不一致。

彩超：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像。前列腺钙化。

HBV-DNA：小于200；乙肝五项：一四五阳性，定量如下：HBsAg: 256↑; HBsAb: 0.12; HBeAg: 0.36; HBeAg: 0.26↑; HBcAb: 11.6↑；第四项在以前一直是阴性。

2015.01.09：

24小时尿量：2800ml；尿蛋白：0.53 g/L；24小时总蛋白：1.48 g/24h (参考范围0.02--0.14)

尿常规中以下不正常：尿糖GLU：1+↑；蛋白质PRO:2+↑；潜血BLD：1+↑；白细胞：4.8(相比前两日的变正常了)；上皮细胞：19.9↑；结晶：0.4↑；其他正常。

请教问题：=====================

我的肾病原因是什么？应该怎么治疗？

这的肾内科大夫认为肾病原因可能有三：乙肝病毒；乙肝药物阿德引起；本身IgA肾病。建议我做肾穿刺，找到具体原因并治疗。由于当前要出差，所以给我开了缬沙坦、金水宝、头孢先服用一周。意思就是服药没有好转就一定要肾穿刺了。

这的肝科大夫建议我直接把贺维力换成博路定，他判断我是服用十年的贺维力引起的问题。

请问各位专家有什么指导意见？判断的原因是什么？再次万分感谢！

历史情况：=====================

请见二楼帖子。

clouds

历史情况：=====================
Clouds，男，1975生。
1992.06，中学，体检发现携带有乙肝，忘了哪几项阳性。置之不理。
1998.01，大学，盲目听从建议使用国产干扰素一月，由于不懂，期间还略有饮酒。
1998.07，首次发病，转氨酶一千多，一五阳性。降酶治疗一月，肝功正常。自此开始了长达3年的折腾时期。
1999.11，ALT升，二百多，用甘利欣快降下来时打科兴的干扰素，300单位，打了半年，仍然一五阳性。
2000.11，例检，居然发现变成了一三五。(截止到现在的十几年里，好像也就这一次检出是一三五阳)
2001.02，ALT升，二百多，一周甘利欣，开始服用贺普丁，进入了第一个长达3年的黄金和平时期，直到2004，期间B超/AFP均正常，DNA如下。
2001.03，医院有了DNA定量检测，9*10e4
2001.07，例检，1×10e3；
2001.11，DNA阴，小于5×10e2，之后多次复查，保持2年；
2003.11，尝试停药，2、3天一粒。
2004.02，DNA升为1.7×10e4，YMDD测试：YVDD变异株阴，YIDD变异株阴，仍然一五阳；恢复每日一粒。
2004.06，DNA升为2.9×10e5，肝功正常，仍然一五阳。深入检测结果如下：
        乙肝病毒DNA及拉米夫定耐药基因芯片检测：
        检测信号值 比值 结果
        HBV DNA检测结果 15930 79.6 阳性
        528位密码子TTG野生株 1647 1.00 野生株
        552位密码子ATT突变株 2733 1.00 突变株 YIDD(红色)
        555位密码子GTG野生株 1459 1.00 野生株
       乙肝病毒前C区变异基因芯片检测：
        检测信号值 比值 结果
        HBV DNA检测结果 20962 104.8 阳性
       1899 G->A G野生型 9089 1.00 野生型
       1896 G->A A突变型 18449 1.00 突变型(红色)
       1862 G->T G野生型 2330 1.00 野生型
       1764 G->A A突变型 20962 1.00 突变型(红色)
       1762 A->T T突变型 19960 1.00 突变型(红色)
2004.09，一直没有换药，ALT升至70，一四五阳性(截止到现在的十几年里，好像很少检测为一四五)。DNA为3*10e4，AFP为20。
2004.12，一五阳性，DNA为1.5*10e4，AFP为4。
2005.04，一五阳性，DNA为1.3*10e5，AFP为12。
2005.08.20，一五阳性，DNA为6.7*10e6，AFP为89，ALT为936，AST为358，住院。
2005.08.27，一五阳性，DNA为6.7*10e6，AFP为125，ALT为403，AST为106，B超/CT正常。
        YMDD：552位密码子的ATG野生株突变株共存Y(M/I)DD(红色)
        YMDD变异结果具体如下：
        检测信号值 .比值 .结果
        HBV DNA 31568 150.9 阳性
        528位密码子CTG野生株 5210 0.72 野生株
        TTG野生株 7214 1.00
        552位密码子ATG野生株 4726 1.00 野生株突变株共存Y(M/I)DD(红色)
        ATT突变株 2291 0.48
        555位密码子GTG野生株 6613 1.00 野生株
        ATG野生株 4109 0.62
2005.09.03，ALT为87，AFP为49，出院。
2005.09.10，根据医生建议，上贺普丁+贺维力。迎来一个1年期的和平时期。
2005.10.15，DNA下降迅速，从6次方将为3次方，为5.3*10e3，一五阳性。停拉米，单用贺维力。
2005.11.27，DNA低于最低检测值(500)，一五阳性，肝功正常。之后多次复查，保持1年。
2006.09.23，为要小孩，停药，又进入折腾期。
2006.10.07，停药15天，保持DNA阴。
2006.10.27，停药35天，DNA反弹至3.5*10e4，一五阳，e抗体1.03(接近参考值1.0)。
2006.11.28，DNA升至4.7*10e4，ALT为160。期间肝区疼痛。
2006.12.03，恢复用药，但改回贺普丁(尽管二年前开始耐药)，据说对生育影响小于阿德。查以前贺普丁耐药后的病毒变异情况，发现变异恢复。
2006.12.20，ALT升至360，用5天甘利欣，回到50。
2007.01.03，即恢复贺普丁一月，DNA从7次方回到3次方。
2007.04.15，DNA为2.2*10e3，也就是说三个月DNA都没下去，肝功正常，一五阳，AFP正常。
2007.06.01，DNA升为4次方，看来，病毒再次变异。换成贺维力，迎来第三个长达至今天超过7年的黄金和平年代。
2007.08，DNA降为3次方，一五阳；
2008.02，DNA小于500，转阴；又变成了一四五阳性，后来又恢复成一五阳。
2008.06---2014.05（现在），保持服用贺维力，DNA保持阴，一五阳性，AFP正常，肝功正常。
2011--2014：增加表面抗原定量检，结果：2011初 六千；2013初 六百多；2013中 四百多；2014年4月二百多,DNA小于10(高精度检测)。

2014：因为考虑生育，6月停药(当时有次尿酸UA为150 ↓)，观察一个月后发现DNA升至4次方，立刻恢复继续使用贺维力。但是这一年似乎ALP都是在200多；五项在年底变成了一四五阳性(以前多年都是一和五阳性)。‍​

clouds

使用下面百度出来的肌酐清除率公式，我的计算结果是 72。根据论坛帖子建议，我该继续用阿德？明明肾功有我问题啊。
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Cockcroft公式
Ccr=(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl)
或Ccr=[(140-年龄)×体重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]
注意肌酐的单位女性按计算结果×0.85正常值：108±15.1mL/min·1.73m2。
40岁以后逐渐减低肾移植后病人内生肌酐清除率如大于50则正常最佳是大于70，有些医院考虑到环孢肾毒性，如大于45且稳定，也属正常。
例如血肌肝是132umol/L 体重65公斤 25岁内生肌肝清除率为69。
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如肌酐清除率≥50mL/min，那么对阿德福韦酯的代谢影响不大，可以按照正常剂量服用；如肌酐清除率20～49mL/min，那么阿德福韦酯减为隔天服用一片；如肌酐清除率10～19mL/min，那么阿德福韦酯减为三天服用一片；肌酐清除率<10mL/min，那么停用阿德福韦酯，需进行血液透析。
1、如肌酐清除率20～49mL/min，那么阿德福韦酯减为隔天服用一片，或根据自己的经济条件和具体情况改用其他抗病毒药物，如恩替卡韦（剂量加倍）或干扰素。
2、阿德福韦酯引起的肾小管肾病与阿德福韦酯的剂量相关，一般减少剂量或延长间隔即可恢复正常。  
3、如继续使用阿德福韦酯，对肾小管病是否加重，因人而异，是否停用阿德福韦酯＋拉米夫定，需要根据肌酐清除率变化情况决定。

clouds

我是在2001--2005服用四年贺普丁，病毒变异。
改贺维力，2005--2015，服用了10年。
论坛说，贺普丁变异者，改用恩替卡韦也比较容易变异，那我是不是还是要慎重换药？是不是可以使用保守的方法，服用上述肾药，并把贺维力将为隔天服用来观察一段时间？
不过我的表面抗原降到二、三百了，是不是也不用太担心服用恩替病毒变异？

别愁

和我的情况很像。看你的血磷已经很低，一定要引起注意！缺磷会导致很多问题，你可以查下相关资料。我认为还是阿德的原因。我无奈后转干扰素，打之前表抗原100IU。（我打干扰素4个月后停阿德，当时血磷0.36，医生吓了一跳，立马让我挺阿德，还让我买补磷的药---果糖二磷酸钠口服液）
当时一个二级医院的肾科医生说要搞清病因----穿刺，就像肝科医生看肝病要求穿刺一样；但我看病的三级医院肾科主任明确说“查下血磷吧，如果低的话就是阿德的问题了”；我的主治只看血磷，0.6时一直叮嘱补磷，让我吃骨头汤，呵呵。
我尿常规隐血、尿糖、尿蛋白+、贝塔2微球超标上百倍、尿酸低、磷低。

王震宇

你的问题，我很重视，并且和我院的另一位专家交换了意见，一致认为

1.你的肾损伤是确定的，程度是轻度，（肌酐清除率70-90%）
2.肾损伤原因最大可能是两个：药物肾损伤、自身免疫性肾损伤。
3.换恩替是必须的。
4.加查血常规+血沉，尿常规重点查镜下有无【红细胞管型】，加查骨密度，甲状腺功能。
5.如果是药物性肾损伤，换成恩替后，肾损伤会逐渐减轻和消失。
6.如果自身免疫性肾损伤，换成恩替后，肾损伤不会逐渐减轻，届时再作肾穿不迟。
7.钙剂磷剂暂时不需要补充
8.再没确定肾损伤原因前，不要使用干扰素。

clouds

回复 王震宇 的帖子

感谢王主任的重视和详细答复！
1.你的肾损伤是确定的，程度是轻度，（肌酐清除率70-90%）
2.肾损伤原因最大可能是两个：药物肾损伤、自身免疫性肾损伤。
3.换恩替是必须的。---我这种曾经拉米耐药者是不是很容易恩替耐药？如果耐药后，再换回阿德是否还有效？在等您答复的几个小时里，我把帖子通过邮件转发给了您上次来深时提到的北京C教授，她意见跟您一致，但强调要长期一天2片恩替来避免耐药。您的观点呢？
4.加查血常规+血沉，尿常规重点查镜下有无【红细胞管型】，加查骨密度，甲状腺功能。---我下周出差回后去检查一下，上月底公司年度体检，骨密度的总结是“股骨骨量减少”，甲状腺彩超结果正常。
5.如果是药物性肾损伤，换成恩替后，肾损伤会逐渐减轻和消失。---如果换成恩替，等肾功回复后，是否还可换回阿德？是否换回阿德后又会损伤肾？
6.如果自身免疫性肾损伤，换成恩替后，肾损伤不会逐渐减轻，届时再作肾穿不迟。---如果这样，那是否换回阿德，毕竟对我来说恩替耐药概率稍大，药是用一种少一种啊。7.钙剂磷剂暂时不需要补充
8.再没确定肾损伤原因前，不要使用干扰素。
再次深谢！

王震宇

clouds 发表于 2015-1-12 21:56
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感谢王主任的重视和详细答复！

感谢王主任的重视和详细答复！
1.你的肾损伤是确定的，程度是轻度，（肌酐清除率70-90%）
2.肾损伤原因最大可能是两个：药物肾损伤、自身免疫性肾损伤。
3.换恩替是必须的。---我这种曾经拉米耐药者是不是很容易恩替耐药？（并不容易）
如果耐药后，再换回阿德是否还有效？（是的）
在等您答复的几个小时里，我把帖子通过邮件转发给了您上次来深时提到的北京C教授，她意见跟您一致，但强调要长期一天2片恩替来避免耐药。您的观点呢？（我试过，2片和1片没差别）
4.加查血常规+血沉，尿常规重点查镜下有无【红细胞管型】，加查骨密度，甲状腺功能。---我下周出差回后去检查一下，上月底公司年度体检，骨密度的总结是“股骨骨量减少”，甲状腺彩超结果正常。（那就把重点查尿常规镜下有无【红细胞管型】）
5.如果是药物性肾损伤，换成恩替后，肾损伤会逐渐减轻和消失。---如果换成恩替，等肾功回复后，是否还可换回阿德？是否换回阿德后又会损伤肾？
（可以，但可能没必要）
6.如果自身免疫性肾损伤，换成恩替后，肾损伤不会逐渐减轻，届时再作肾穿不迟。---如果这样，那是否换回阿德，毕竟对我来说恩替耐药概率稍大，药是用一种少一种啊。（那就要权衡利弊了，而且要试着来了）

7.钙剂磷剂暂时不需要补充
8.再没确定肾损伤原因前，不要使用干扰素。
再次深谢！

别愁

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病友“枫阳”与我们的情况相似，他贴子中提到c教授让他吃一粒恩替就可以了。现在c又强调要服2粒，不知二者到底区别多大，有否数据支撑。

clouds

上周出差一周，算是观察，今天再次检测，结果和上次(1月9日)的相当，肌酐高，尿酸低，血磷低，还测了一个管型：6↑[正常范围1-2]。换恩替。
想想真是悲哀啊，拉米碰到耐药，阿德又遇肾毒。这次换成恩替，还不知道未来会有什么。
希望替诺早日正式上市，希望替诺肾毒能好一些。

另外，根据最近一年表面抗原结果，总结记录一下：（单位均为：IU/ml）
2011初 六千多；
2013初 六百多；
2013中 四百多；
2013底 三百多；
2014全年每季度检查均为二、三百左右，变化不大；