抗病毒期间，我们将如何解决生育问题呢？答案自己来找哦

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乙肝孕妇能不能做羊膜腔穿刺
标签： 乙型肝炎母婴传播 羊膜腔穿刺 分类： 乙型肝炎 2011-02-14 20:44

　　我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中没有说HBV感染的孕妇不应做唐氏筛查，只是建议“对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺”，以减少母婴传播的风险。但有关乙肝孕妇能不能做 羊膜腔穿刺 的问题一直存有争议。

　　请教有关专家后得知：在2005年第一次编写《指南》时，因为没有找到太多的临床研究证据，采用了世界卫生组织2002年提出的建议：“应避免羊膜穿刺术。”在2010年重新修订指南时，专家们再次检索世界卫生组织网站，发现这条建议仍然未变，故在更新的《指南》中也未加改变。

　　检索相关文献发现：早在1994年，台湾和荷兰的医生就均发表了自己有关乙肝孕妇羊膜腔穿刺对母婴传播影响的研究 。两项研究结果一致认为，羊膜腔穿刺 没有增加乙肝母婴传播的风险。1999年，美国一位医生发表了一项前瞻性观察了认为羊膜腔穿刺导致乙肝母婴传播风险是低的。因此，2003年加拿大在一篇有关乙型和丙型肝炎，艾滋病妇女羊膜腔穿刺指导意见时提出：羊膜腔穿刺导致乙肝母婴传播风险是低的，但e抗原阳性的孕妇应慎重考虑。2009年和2010年，法国和西班牙的指导意见也重申了加拿大的这一主张。

　　综合上述意见：我认为，对于乙肝感染的孕妇应先进行唐氏筛查，谨慎进行羊膜腔穿刺。经唐氏筛查为唐氏综合征高风险者，若HBV DNA低复制或检测不出，在知情同意后可以考虑进行羊膜腔穿刺；若HBVDNA高复制，除非特殊原因，一般不建议进行羊膜腔穿刺检查。

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有关乙肝父婴传播的“贺爸得哥”猜想：假如精子传乙肝……
标签： 乙肝生育父婴传播 分类： 乙型肝炎 2011-01-09 20:45

　　大家都知道数学领域中有一个著名的“歌德巴赫”猜想，但我今天要把这个猜想反过来说，给大家讲一个是有关乙肝父婴传播的“贺爸得哥”猜想的故事。

　　有一位乙肝男士，妻子怀孕，他就要当爸爸了。可他却一直高兴不起来。他害怕自己把乙肝传给孩子，整天担忧得睡不着觉。

　　我告诉他，乙肝确实存在父婴传播。在没有乙肝疫苗预防的情况下，大约26%乙肝爸爸把病毒传染给了自己的孩子。但乙肝的父婴传播与母婴传播不同。乙肝的母婴传播是母亲体内的乙肝病毒有可能在孩子出生前或出生时就感染孩子，使孩子一出生就成为乙肝病毒感染者。因此，母婴传播也被称为“垂直传播”。但乙肝的父婴传播是孩子出生后，由于对乙肝病毒缺乏免疫力，在家庭中与乙肝父亲密切接触的过程中被感染的。这种通过出生后密切接触而传播的方式，在医学上称为“水平传播”。这种水平传播完全可以通过乙肝疫苗来预防。

　　听了我的话，那位乙肝准爸爸终于有了一丝笑容。

　　过了几个月，那位男士又来了。仍是那样忧心忡忡。我问他怎么回事。他说，妻子生了儿子。我正要祝贺他当了爸爸、得了帅哥。可他却说，自从儿子出生，他更害怕了。因为他从网上看到资料，说乙肝病毒可以通过精子感染孩子，已有医生从乙肝的精液中检测到乙肝病毒。他是乙肝“大三阳”，病毒高复制，他认为自己体内的病毒“很可能”已经进入孩子的体内，自己的孩子“很可能”已经被他感染。他感觉在孩子面前，自己就像一个罪人，抬不起头来。他一口一个“很可能”地猜想着，几乎把自己折磨得精神崩溃。所以，我原本要祝“贺”他当了“爸”、“得”了帅“哥”，也只好随着他一起猜想下去，成了“贺爸得哥”猜想。

　　我猜想：假如精子传乙肝，那乙肝的父婴传播应该比母婴传播更严重，因为我国的乙肝病毒感染者中60%是男性，40%是女性。为什么我国的乙肝传播途径主要是母婴传播呢？为什么乙肝的父婴传播得不到应有的重视，我国的《慢性乙型肝炎防治指南》和国外的乙型肝炎指南中均未提到乙肝的父婴传播问题。可见有了乙肝疫苗后，乙肝的父婴传播已经不成问题。

　　我猜想：假如精子传乙肝，那国内外专家肯定会对其大加研究。但我从未在国际有权威的医生文献上看到有关精子造成乙肝病毒父婴传播的研究和证据。

　　我猜想：乙肝病毒的感染途径与艾滋病的感染途径相似。假如精子传乙肝，那也可能传播艾滋病，而艾滋病感染的男性可以通过“洗精术”生育。这种“洗精术”的目的只是清除精液中的艾滋病病毒，以免在性生活时感染女性，并不是预防父婴传播。“洗精术”能洗掉精液里的病毒，说明病毒只是污染了精液，并没有感染精子。如果真的精子能被病毒感染，那是不可能被“洗”掉的。因此有少数文章说精液中检测到乙肝病毒，并不能证明精子被病毒感染。精液中的病毒就是像血液中的病毒一样，只是有可能造成乙肝的性传播，并不会造成乙肝的父婴传播。

　　我猜想：假如精子传乙肝，那卵子受精时乙肝病毒的感染应该已经发生。也就是说，孩子还没有出生就已经被感染。但为什么没有一例像母婴传播那样，在孩子出生时就查出有乙肝的报道呢？如果真的这样，那太可怕了，这就意味着乙肝父亲所生的孩子，出生后接种乙肝疫苗也是无效的。那么，我国乙肝疫苗纳入计划免疫后0～10岁儿童的乙肝病毒的感染率不可能从1992年的9%～11%下降到2006年的1%～3%，而如今在单纯使用乙肝疫苗预防后因父婴传播而感染的儿童临床上已经很难见到。我几乎在近10年来没有见到1例因父婴传播而感染的10岁以下儿童。

　　那么，乙肝的父婴传播哪里去了呢？被乙肝疫苗阻断了。接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎父婴传播最好的方法。婴儿出生后接种乙肝疫苗，90%以上的孩子可产生对乙肝病毒的免疫力，出生后接触乙肝爸爸，再也不会被“水平传播”而感染乙肝了；母亲体内的乙肝抗体可通过胎盘传给胎儿，使胎儿在出生时就已经存在对乙肝病毒的先天性免疫力，在乙肝疫苗还没有发挥免疫作用时保护宝宝不受乙肝病毒感染。所以，美国所有准妈妈都要进行乙肝抗体的检测，并建议所有没有抗体的准妈妈接种乙肝疫苗，防止宝宝出生后乙肝病毒的“水平传播”。

　　精子传乙肝是没有依据的，接种乙肝疫苗可以很好地预防乙肝的父婴传播。我的“贺爸得哥”猜想终于使这位新爸爸露出笑容，高兴地接受了我的祝贺。

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与乙肝之爱面对面(10)：初探拉米夫定

标签： 乙肝婚姻生育拉米夫定 乙肝母婴阻断 分类： 乙型肝炎 2009-10-09 19:57

1996年底，我和门诊的马秀云主任参加了全球多中心拉米夫定上市前的临床研究。最初研究此药时，并不知道这种药物对乙肝的治疗效果、治疗多久能够停药，更没有想到乙肝患者吃着药是否能停药或怀孕等问题。

这个试验长达5年，有104名患者参加了我们这项试验。记得在研究的第三年，有一位女性患者终于治疗成功停药了。停药不久，这位女性患者就怀了孕，由于她是我们试验的人群，我和马主任对她特别关注，从妊娠开始就一直关注她的健康，她的肝功能一直稳定，而且能够保持HBV DNA阴性。孩子出生后，我们又对她的孩子进行了随访，母子均健康。当时，我高兴极了。如果有更多的乙肝，能通过我们的治疗，成功治愈，生了健康的孩子，那有多好呀! 可是，好景不长，拉米夫定的耐药情况逐渐显现出来，而且许多乙肝患者不能停药。尤其在拉米夫定上市后，许多女孩使用拉米夫定治疗。那么，这些患者以后的生育问题如何解决呢？我查阅了文献，拉米夫定可以透达胎盘，可以透过乳汁，而新生儿对拉米夫定的代谢只是长年儿童的一半。在这种情况下，很明显我不能让她们边吃药边怀孕。

就在我一筹莫展时，我们医院又接到一个全球多中心的拉米夫定研究项目。这个项目是为了乙肝母婴阻断而设计的。HBV DNA高于10的6次方的妊娠女性随机分为三组：第一组只有孩子出生后注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白；第二组是在妊娠7、8、9三个月至产后一个月母亲服用拉米夫定，新生儿出生后只注射乙肝疫苗，不注射乙肝免疫球蛋白；第三组是在妊娠7、8、9三个月至产后一个月母亲服用拉米夫定，新生儿出生后注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。这个试验我虽然没有直接参与这项试验，但对它满怀关注。因为如果试验成功，不但乙肝的母婴阻断可以有了更有效的方法，而且也能告诉我们起码在妊娠后期可以服用拉米夫定治疗。

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与乙肝之爱面对面(12)：关注拉米夫定在妊娠妇女中的应用

标签： 拉米夫定母婴阻断 乙型肝炎 母婴传播 分类： 乙型肝炎 2009-11-24 20:49

　　在关注拉米夫定在乙肝女性治疗研究的同时，我也在关注它在艾滋病妇女中应用的情况。因为拉米夫定最早是用于艾滋病治疗的，在治疗艾滋病合并慢性乙肝的患者中发现了它的抗乙肝病毒作用。它在艾滋病治疗中的剂量是治疗慢性乙型肝炎剂量的三倍，如果艾滋病妇女能在妊娠期间使用拉米夫定，乙肝妇女则肯定能用。

　　我检索了大量艾滋病妇女使用拉米夫定的资料。我发现，在HIV阳性的妊娠期妇女服用拉米夫定的临床安全性资料中，尽管有一些不良事件的报道，但均与联合使用其他核苷类抗病毒药物或蛋白酶抑制剂有关，不能证实为拉米夫定单独的作用，而且，大多数作者都认为，在抗艾滋病的“鸡尾酒”治疗药物中，拉米夫定相对是很安全的，一些新生儿出现的异常多被认为是其他药物所致。最让我高兴的是我收集到了两篇非常肯定的资料。一篇是总结数百例非洲艾滋病妊娠妇女使用拉米夫定生育的情况，未发现与拉米夫定肯定相关的严重不良反应和对生殖过程、胚胎毒性及新生儿发育的影响( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9780252 )。另一篇是美国的抗逆转录酶药物妊娠登记处(The Antiretroviral Pregnancy Registry，APR)在2003年7月已经监测到3583例使用了抗逆转录酶药物(拉米夫定、那非那韦、奈韦拉平、司他夫定和齐多夫定)的母亲所生婴儿，有1391例在妊娠早期即使用药物治疗，其中38例有出生缺陷，患病率为2.7%，没有高于疾病预防控制中心(CDC)提供的群体监测数据3.1%的出生缺陷( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15467577 )。我们都知道，导致新生儿异常的原因是非常多的，即使什么药也没有用，遗传、病毒感染、环境污染、辐射等因素都可能导致新生儿异常。如果艾滋病服药的妇女所生的孩子异常率没有高过普通人群，就说明这些药物对胎儿是安全的。

　　我还检索到我国医生的有关研究。这些研究的目录如下：

　　1. 王丽,曾义岚,胡蓉. 拉米夫定配合乙肝免疫球蛋白阻断宫内感染观察[J]. 四川医学,2002,23(12)1295-1296

　　2. 施敏凤,李小毛,贺晶,杨越波,侯红瑛,庄亚玲,沈慧敏. 拉米夫定阻断乙型肝炎病毒宫内感染的研究[J]. 中国综合临床,2005,21(1)77-78.

　　3. 韩忠厚,陈妍华,苏雪松,孙谢文,王玉华. 拉米夫定联合主被动免疫阻断乙型肝炎病毒母婴垂直传播[J]. 河北医药,2005,27(1)23-24.

　　4. 王堂明,邱波,陈艳,吴晓丽,. 拉米夫定阻断乙肝病毒母婴传播的临床研究[J]. 中国优生与遗传杂志,2005,13(12)68-69.

　　与此同时，我们医院妇产科参与的拉米夫定用于乙肝母婴阻断的研究也结束了，尽管具体数据我还没有得到，但从妇产科得到的初步信息看，没有发现拉米夫定有关的胎儿异常。

　　看到了这么多的研究，我心里稍稍有了一些底：尽管数据还不算多，但从目前的情况看来，至少拉米夫定在妊娠晚期使用是没有太大问题的。

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与乙肝之爱面对面(13)：拉米夫定的药物“手性”

标签： 拉米夫定乙型肝炎 不良反应 分类： 乙型肝炎 2009-11-25 20:21

    在研究拉米夫定在妊娠晚期使用的安全性过程中，我想 起早在1999年关于拉米夫定药理研究的一篇文章。文章作者指出，拉米夫定属于左旋核苷类似物，对人体的核酸无作用( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9989342 )。

    “左旋”是什么意思呢？为什么“左旋”药物会对人体的核酸无作用呢？

　　原来，有些药物也会和人一样有左、右手之分，即所谓“手性药物”。这些药物的结构有的是左旋体，有的是右旋体；如果一种药物的左、右旋体混合在一起就成了“消旋药物”。

　　一般情况下，具有手性药的药物，它的两个对映体在体内以不同的途径被吸收、活化或降解，所以在体内的药理活性、代谢过程及毒性存在着显著的差异。当一个有手性的化合物进入生命体时，它的两个对映异构体通常会表现出不同的生物活性。由于人体细胞的核酸是右旋的，因此，往往左旋的药物比右旋的药物对人体的毒性小。例如20世纪50年代发生在欧洲震惊世界的“反应停”事件。当时德国一家制药公司开发出一种镇静催眠药反应停（沙利度胺），对于消除孕妇妊娠反应效果很好，但很快发现许多孕妇服用后，生出了无头或缺腿的先天畸形儿。虽然各国当即停止了销售，但却造成6000多名“海豹儿”出生的灾难性后果。后来经过研究发现，反应停是一种包含了左、右两种旋体的消旋药物，它的左旋体有镇静作用，能有效地缓解妊娠反应的呕吐等症状，而其中的右旋体对胚胎有很强的致畸作用，成为导致“海豹儿”的罪魁祸首。因此，传统的以消旋体给药的方式带来的一些问题引起了越来越广泛的关注和重视，为了避免这类悲剧的再次发生，世界各国由此开始关注手性药物，加强了对手性药物药效学差异的研究。例如：左氧沙星、左旋布洛芬等。拉米夫定就是这样一种具有左旋的手性药物。根据这些原理，拉米夫定很可能因为其是左旋的原因，是一种比较安全的核苷类药物。

　　后来，在替比夫定上市后我也注意到，替比夫定也是一种左旋药物。我想，这可能也是它成为妊娠期间B类药物的一个原因。

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与乙肝之爱面对面(14)：拉米夫定阻断乙型肝炎的母婴传播

标签： 乙型肝炎母婴传播 拉米夫定 分类： 乙型肝炎 2009-12-20 22:20

2005年以后，关于妊娠晚期使用拉米夫定的文献越来越多。这些文献所报道的乙肝妈妈都属于e抗原阳性的“大三阳”，而且HBV DNA均较高，她们在妊娠后签署《妊娠妇女用药知情同意书》，然后在医生的指导下选择妊娠后的不同时期服用拉米夫定治疗。医生把那些条件相同，但不愿意服用拉米夫定的妈妈设为对照组。经过比较，所有文献均证实服用拉米夫定的乙肝妈妈所生的孩子比没有服用拉米夫定的妈妈所生的孩子乙肝感染率明显减少，而且没有观察到与拉米夫定相关的不良反应和对胎儿的影响，证明了拉米夫定在妊娠后期使用的有效性和安全性(见下表)。

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与乙肝之爱面对面(15)：妊娠后期使用乙肝免疫球蛋白有效吗？

标签： 乙型肝炎母婴阻断 拉米夫定 乙肝免疫球蛋白 分类： 乙型肝炎 2010-01-06 21:31

　　有了上面的数据，我对妊娠后期使用拉米夫定进行乙肝母婴阻断心里有了底。从目前来看，这种方法不仅安全，而且效果明显优于妊娠后期注射乙肝免疫球蛋白。

　　在没有拉米夫定以前，许多医院都在妊娠后3个月给母亲使用乙肝免疫球蛋白进行乙肝的母婴阻断。据一些医生发表的文献称，母亲注射乙肝免疫球蛋白后，这种免疫球蛋白可以透过胎盘，进入胎儿体内，对胎儿形成一种保护，减少乙肝的子宫内感染和分娩时的感染。但是，我对此一直存有疑问。乙肝免疫球蛋白是一种“中和抗体”，可以中和乙肝病毒。但乙肝妈妈体内的病毒量往往是很多的，而且肝脏每天还都大量复制，只凭注射每月1针(200国际单位)的乙肝免疫球蛋白来降低其体内的乙肝病毒水平，这完全是不可能的。从理论上讲，乙肝免疫球蛋白有可能透过胎盘进入胎儿体内，但在母亲体内大量的病毒的环境下，这一点点抗体根本不等进入胎儿体内就被耗竭一空了。我请教我们医院的徐道振教授，他也认为不可能起作用。而且，徐道振教授还告诉我，庄辉院士也认为这种方法是无效的。

　　为此，我们医院妇产科医生也进行了研究。她们对刚刚出生的新生儿进行乙肝五项检查，看看注射了乙肝免疫球蛋白的新生儿体内是否能检测出乙肝抗体。如果能检测出来，说明母亲体内注射的免疫球蛋白确实进入新生儿体内了。但结果使她们大失所望：所以新生儿体内的抗体都是“0”。

　　可当时，在全国注射乙肝免疫球蛋白一片风的时候，哪个妈妈肯放弃着可能的机会呢？这些乙肝妈妈们吃尽了乙肝的苦，绝对接受不了自己的孩子再感染乙肝，更不能接受自己把乙肝传播给自己的孩子。因此，无论医生怎么说，她们在妊娠晚期还是要千方百计地争取注射乙肝免疫球蛋白的。

　　正在这时候，广州佰易丙种球蛋白引发的“丙肝门”事件发生了。在北京的一家医院，护士注射了丙种球蛋白后检测到了丙型肝炎病毒感染的标志物，被怀疑感染上了丙肝。许多乙肝妈妈听说了此事，害怕得不得了，纷纷打电话给我们医院的妇产科咨询，害怕自己或孩子被丙型肝炎病毒感染。尽管后来证实乙肝免疫球蛋白是安全的，但血制品滥用的风险凸现，乙肝妈妈们也清醒了许多。从此，我们医院再也不给乙肝妈妈注射乙肝免疫球蛋白，只按照我国的《慢性乙型肝炎防治指南》给婴儿注射两次乙肝免疫球蛋白。

　　从此，妊娠晚期使用拉米夫定进行乙肝母婴阻断也在我们医院的妇产科得到广泛应用。只要乙肝病毒复制量较高的乙肝妈妈，在征得其本人和家属同意，并签署《妊娠妇女用药知情同意书》后，就可以在妊娠晚期使用拉米夫定，母亲不喂奶，在孩子出生后一个月停药。我们医院的乙肝母婴阻断度明显提高。一次我外出讲课，讲到妊娠后期使用拉米夫定的问题，一位外地医生恍然大悟地说：都说北京地坛医院母婴阻断率高，原来拉米夫定是法宝呀!

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与乙肝之爱面对面(16)：“拉米宝宝”诞生记

标签： 乙型肝炎拉米夫定 妊娠 拉米宝宝 分类： 乙型肝炎 2010-01-18 20:56

　　拉米夫定可以在妊娠后期用于乙肝的母婴阻断，但已经用上拉米夫定治疗的患者能不能一边治疗一边怀孕呢？

　　当初拉米夫定刚刚上市时，谁也没有想到这些女孩将来的生育问题。那么多的乙肝患者，有了一个有效的抗病毒药物，想都没有多想就纷纷用上了。但是，尽管服药后HBV DNA可以很快阴转，转氨酶也随之正常，但只有很少的患者能达到“大三阳”转成“小三阳”，病毒持续抑制的停药标准，其余的病人都需要长期服药，而长期服药又可能导致病毒基因突变，出现病毒耐药。另一方面，这类药物都属于新上市的药物，由于上市前没有在妊娠妇女身上做过临床试验，所以它们对胎儿和妊娠妇女是否有害都是不知道的。因此，药物说明书上特别注明：“妊娠禁用”。这就给乙肝女孩的治疗和生育问题造成了很大的矛盾。

　　一位乙肝女孩的肝功能出现了异常，医生告诉她需要肝功能恢复正常后再妊娠。她想尽办法治疗，但两年过去了，她的肝功能还是没有恢复正常。医生告诉她：“需要抗病毒治疗。”她只好用上了抗病毒药。三个月后，她的HBV DNA阴转，肝功能也恢复正常。半年后，她准备妊娠，但医生告诉她服药期间不能妊娠。于是她停了药。可是，正当一个小生命刚刚在发也腹中“发芽”的时候，她的转氨酶再次升高，甚至超过了治疗前的水平，影响到胎儿。她只好流产，住院治疗，再次服药。她说：“我不吃药，肝功能不正常不能怀孕；吃药了，怕药物影响孩子也不能怀孕。我什么时候才能生个宝宝呀!”

　　面对这种状况，我也犯了难。我找其他医生商量，可回答的都是：只能按照药品说明书上的要求去做，否则无法负责。

　　记得是2002年，一天，一位正在服用拉米夫定的乙肝姑娘告诉我，她意外怀孕了，可妇产科医生和其他肝病医生都告诉她这孩子不能要。她想要这孩子，因为如果再不要孩子，她的家庭将面临破裂。她也试着停过拉米夫定，可停药仅仅3个月，她的转氨酶就跳到500单位以上。最终，她还是吃上药了。她不想做了孩子，也不敢停药，现在她不知道怎么办好。

　　我把我了解的拉米夫定在妊娠后期使用的情况告诉了她，帮她进行了分析：如果她停药，肯定肝病再次加重，肝病如何加重，对大人和孩子都不利。如果不停，药物对胎儿的影响目前不能确定。拉米夫定治疗是长期的，我们的临床试验中104例病人参加了临床试验，5年的试验时间内治疗成功停药的仅1/10，大多数需要治疗更长时间。因此，什么时候停药，可能遥遥无期。她说，她决心保住这个孩子，而且继续服药。

　　她很勇敢，我也很受感动，决心帮助她说服妇产科医生。于是，我找到妇产科的刘敏主任，把病人交给了她。几个月过去了，病人顺利产下一个健康的宝宝。那宝宝一直被妇产科追访，发育、智力都很正常，现在已经上学了。

　　从这以后，我开始收集这样的病例。当时，一些正在使用拉米夫定治疗并希望生育的女病人想要生小孩只有几个选择：一是停药后怀孕，二是改用干扰素治疗后再怀孕，三是吃着拉米夫定怀孕，或者不要小孩。但是，许多患者停药往往失败， 有些甚至病情加重。 2005 年海峡医药曾报导了一例服用拉米夫定的女性怀孕后停药导致重症肝炎死亡。 而干扰素只能对不到1/3的患者有效，不要小孩则病人很难接受，因此还是有些患者吃着拉米夫定怀孕了。我主要把她们介绍到妇产科刘敏主任那里，让她们签署的《妊娠妇女用药知情同意书》，然后一边治疗一边准备生育。虽然病例不多，到了2006年，也有了15例。出生的孩子都健康，而且没有一例被母亲感染上乙肝。我高兴极了，为这些宝宝起了一个好听的名字——“拉米宝宝”。

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与乙肝之爱面对面(17)：为了更多的“拉米宝宝”

标签： 乙型肝炎拉米夫定 妊娠 拉米宝宝 分类： 乙型肝炎 2010-01-26 21:38

“拉米宝宝”一个一个地出世了，乙肝妈妈欢天喜地。但是，大家并不知道，实际上，我的心里一直充满压力。我时常在想：我能保证这些孩子出生后都正常吗？孩子出生是否正常是由许多因素决定的：遗传基因、妊娠前期的病毒感染、药物、环境污染、药物作用等等。如果孩子出生后发现异常，我该怎么办呢？有一次我听说南方出了一个案子，就是一位病人因在医生指导下吃药后妊娠，生出了一个异常的孩子，病人和医生打开了官司。如果这样的事发生在我的身上，我该怎么办呢？

有一次，一位女孩妊娠后反复流产，她也吃过抗病毒药物，后来耐药了，又换了另一种药物。我非常担心，虽然每次女孩来诊时，我都想尽办法帮她分析和治疗，但我一直担心她用的药物。终于，她再次流产，去了协和医院，经过基因检测，属于遗传问题。我松了一口气，但同时又更为那女孩着急。她又有乙肝，又不能生育，她的婚姻能稳定吗？最近，她又妊娠了，并且安全渡过流产的难关，我才松了第二口气。可是，她妊娠后，我还是为她担心，因为她还是吃着药，又有遗传问题，她能不能生出一个正常的孩子。我终于明白了，我已经把她们当成是自己的女儿了。

有一次，一位女孩妊娠后反复流产，她也吃过抗病毒药物，后来耐药了，又换了另一种药物。我非常担心，虽然每次女孩来诊时，我都想尽办法帮她分析和治疗，但我一直担心她用的药物。终于，她再次流产，去了协和医院，经过基因检测，属于遗传问题。我松了一口气，但同时又更为那女孩着急。她又有乙肝，又不能生育，她的婚姻能稳定吗？最近，她又妊娠了，并且安全渡过流产的难关，我才松了第二口气。可是，她妊娠后，我还是为她担心，因为她还是吃着药，又有遗传问题，她能不能生出一个正常的孩子。我终于明白了，我已经把她们当成是自己的女儿了。

作为一个女人，不能结婚、生育，就等于没有一个完整的人生。我们医生说上几遍：“需要治疗”、“不能停药”、“不能妊娠”很容易，但做到真心地帮助乙肝女孩走过完整的一生却是那样难，那样责任重大。那些女孩期盼的眼神，焦急的声音，委屈的眼泪，都使我想起我自己的女儿。如果她们是我的女儿，我会怎样呢？面对这些女孩，我别无选择，只能尽力帮助。可我更盼望能早日得到结论：哪种药能够真正安全地用于妊娠的乙肝患者。

这时我想到，我必须为“拉米宝宝”找到更多的依据，科学依据作保证，我也不用提心吊胆地指导乙肝女孩生育了。更重要的是，我国是乙肝的高流行区，有一亿多乙肝病毒感染者，其中女性占40%，大约会有1000万乙肝女性有可能发展为慢性肝炎，需要抗病毒治疗。因此，拉米夫定在妊娠妇女中的安全应用尤为重要。如果是安全的，就可能解决了一大批乙肝女性的生育问题，而且也会大大减少乙型肝炎的母婴传播。于是我又到处查阅文献，尤其是注意查看国外的文献。因为这些抗病毒药物在国外上市比我国早，也许会有一些经验。我把PubMed网站设了自动下载功能，只要有这些抗病毒药物在妊娠妇女或动物中应用的文献，就自动下载到我的电脑中。

2002年，我检索到了我国浙江大学医学院附属邵逸夫医院苏关关医生的文章《慢性乙型肝炎患者妊娠期服用拉米夫定的安全性和抗病毒效果观察》。苏关关医生在使用拉米夫定治疗一些女性患者时，有42位患者在服药期间怀孕。当患者向医生咨询时，医生们往往建议暂停服药或者人工流产，但停药又有可能引起肝病复发，一些患者又希望生下孩子。后来，经过权衡利弊，其中的38位患者选择继续妊娠，同时接受拉米夫定治疗；2例选择停药，2例停药的患者全部出现肝病加重。结果，38例继续接受拉米夫定抗病毒治疗的妊娠慢性乙型肝炎患者，无一例发生母婴并发症，母婴阻断率100%，也未发现婴幼儿发育异常情况。苏关关医生又把这38例生育女性与其他病情相同的乙肝女性母婴阻断的情况进行了对比，新生儿接种了乙肝疫苗后的母婴阻断率为58.7%～69.4%，无任何措施自然分娩的孩子出生后100%被母亲感染。

2004年，波兰报道了1例乙肝女性在使用拉米夫定治疗6周后怀孕，然后继续服用拉米夫定治疗，生下1例健康宝宝。

2005年，德国报道1例肝移植术后的妇女在服用拉米夫定和抗排异药物治疗期间怀孕，生下了一个健康的宝宝。

……

终于，我查到了大量的资料，经过整理、分析，我准备把这些内容写成一篇综述《乙型肝炎病毒感染妊娠妇女拉米夫定的应用及安全性》，使更多的医生能关注此事。当我把文章投给第一家杂志时，却被拒绝了。原因是，妊娠用药有风险。我求助于葛兰素史克公司，他们也担心这样的文章是否能被采用，于是把文章送到了人民医院肝病科肝病专家王豪教授那里。王豪教授看过后认为很好，说可以投到中华肝脏病杂志。听到这个消息，我高兴极了，立即投稿。很快，文章被采用，刊登在中华肝脏病杂志2006年第2期( http://epub.cnki.net/grid2008/de ... 027&dbname=cjfd2006 )。

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与乙肝之爱面对面(18)：替比夫定与妊娠期间药物的安全程度的分类

标签： 替比夫定乙型肝炎 抗病毒治疗 妊娠用药 分类： 乙型肝炎 2010-02-07 08:11

　　我参与了拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦药物上市前的临床研究，也参与了替比夫定上市前的临床研究。但临床研究时，参加的受试者是不准怀孕的。因为药物在妊娠的安全性还不能肯定，伦理委员会也不会同意在妊娠妇女中进行这些药物的试验。但在每个药物的上市时，我都非常关心这些药物是否能在妊娠期服用，因为太多的乙肝妇女需要一边治疗一边怀孕。记得在恩替卡韦的上市会上，我曾吸到厂家介绍说恩替卡韦在动物试验中没有透过动物的胎盘。我一听，马上站起来提问，但厂家又没有给我肯定的回答。我失望了。

　　替比夫定终于上市了。同样，我也参加了替比夫定的上市会。会上的一条消息使我为之一振：替比夫定厂家宣布，替比夫定是目前抗乙肝药物中唯一一种属于妊娠期间安全程度B类的药物。

　　妊娠期间安全程度B 类的药物代表什么呢？药物在妊娠期间的安全程度是怎样分类的呢？

　　美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。

　　这些分类的意义是什么呢？

　　A类药物在动物实验和临床观察中都未发现对胎儿有损害。因此，A类药物在妊娠期间可以放心使用。但我们目前还没有能治疗乙肝的A类药物。这是为什么呢？A类药物是要在妊娠妇女中经过临床试验或者长期的临床观察，证实它确实对胚胎没有危害。但哪一个国家的伦理委员会也不会同意这些药物在自己国家的妊娠妇女中进行临床试验，而这些药物都是近10年内上市的新药，临床观察时间不长，病例也不算多，因此目前还没有一种能够在妊娠妇女中安全使用的A类药物。

　　B类药物是在动物实验中证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。提示在动物实验中未证实致畸作用，在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的临床证据。但大家要知道的是，在动物试验没有对胚胎的危害不等于在人类中就没有对胚胎的影响，也有可能人比动物对药物的耐受性差，而造成胎儿的危害，只是相对安全一些，或者影响小一些；也许一点影响也没有，只是需要时间来证实。只有当考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险的时候，才可以应用这些药物。比如说正在使用药物治疗的慢性乙型肝炎的女性在怀孕时如果停药，则病毒失去了抑制，肝病会突然加重，甚至威胁到母婴的生命，而且还容易造成乙肝的母婴传播；另外，在肝病加重时使用其他药物治疗对胎儿的安全性也不能确实。在这种情况下使用B类药物既可以保证母亲的肝病不活动和身体健康，也可以减少乙肝的母婴传播，又对胎儿影响很小或根本没有影响，因此是非常正确的。

　　C类药物仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，而人类缺乏研究资料证实。与B类药物同样道理，在动物试验中发现了对胚胎有致畸或杀胚胎作用并不代表在人类的应用中也会重蹈动物试验的覆辙，也有可能人比动物对药物的耐受性强，不受药物的影响；或许是在一定条件下才会威胁到胎儿或对胎儿的危害只是一个较小的概率。但毕竟其风险大于A类和B类药物，在不是非常必要的景情况下是不应该在妊娠期间使用的。

　　D类药物是临床已有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物。在妇女的生命和疾病的治疗更重要的情况下，可选择继续使用D类药物治疗，而放弃对胎儿的保护。

　　X类药物是已经证实对胎儿有危害，而且其副作用在妊娠期也有可能对妇女本身造成危害，因此妊娠期间禁用。例如干扰素，已经证实其具有抗增殖作用，而且有发热、抑制骨髓等许多不良反应，这些不良反应对妊娠妇女本身也是有害的，因此不适合在妊娠期间使用。

　　替比夫定被美国FDA定为妊娠期间安全程度的B类药物，对乙肝女性来说，具有重大的意义。因此，对于这一信息我非常重视。立即找厂家索要有关资料，并在互联网上进行检索。遗憾的是，当时只找到了有关动物试验的资料和药品说明书，没有一篇人类妊娠期间使用的报道，而且替比夫定只有抗乙肝病毒的活性，不能用于艾滋病的治疗，因此也没有在艾滋病妇女中使用的经验。看来，以后的道路还需要我们自己闯，风险还是很大的。