杰克船长对抗病毒时机、药物选择和防骗理性分析！更新中

根深蒂固

我顶杰克 最起码有多大劲使多大劲了 ，科普也很重要啊 专家都清高 谁给你说这些啊

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兄弟，您说的很对！
只有战友才会站在战友的角度和切身利益上，考虑问题！来总结经验！
虽然很直白，但很通俗易懂！
哈哈…
就是这样！
我看挺好的！
呵呵…

z3f

拉米夫定治疗慢性乙肝高层专家研讨会报道


作者： 舒扬 李然 文章来源： 中国医学论坛报 点击数： 1807    更新时间：2010-2-26

    基于疗效预测的HBV抗病毒优化治疗

    对核苷类似物进行优化治疗可提高疗效，预防耐药，继而改善组织学应答和最大程度延缓疾病进展。在会上，第二军医大学长海医院万谟彬教授报告了有关拉米夫定（LAM）优化治疗的临床证据及优化治疗方案，并与参会专家进行了热烈的讨论。

    LAM优化治疗的临床试验证据

    　　在今年亚太肝脏研究学会（APASL）年会上，有学者报告了一项根据患者基线参数及治疗中应答情况对LAM进行优化治疗的研究。

    研究者根据基线参数将拟接受LAM治疗的患者分为3组，第1组（17例）：基线HBV DNA<109 copies/ml，丙氨酸氨基转移酶（ALT）>2×正常值上限（ULN）；第2组（22例）：基线HBV DNA<109 copies/ml，ALT<2 ×ULN；第3组（35例）：HBV DNA>109 copies/ml。

    根据基线选择患者后，治疗 5年结果显示，第1组患者的预后最好，ALT 复常率为 88.2%，76.4% 患者HBV DNA 被抑制（<4 log10 copies/ml），其中41.2%患者< 35 copies/ml，HBeAg 血清学转换率为82.4%，YMDD 变异率低（35.5%），但仍不满意。

    研究者将治疗第4周HBV DNA截点值设为<4 log10 copies/ml，第1组达到截点值者占29.4%（5/17例）。5年后，这5例患者 HBV DNA均检测不到（<35 copies/ml），ALT均复常，均发生 HBeAg 血清学转换，未出现YMDD 变异。

    如将治疗24周时HBV DNA截点值设为<3 log10 copies/ml，第1组有58.8%（10 / 17例）患者达到该截点值。这些患者在5年后，60%患者 HBV DNA检测不到 (<35 copies/ml)，80%患者HBV DNA<3 log10 copies/ml，90%患者HBV DNA < 4 log10 copies/ml，ALT复常率为100%，HBeAg 血清学转换率为90%，YMDD变异率为10%。

    因此，对于核苷类似物初治的HBeAg阳性患者，如ALT>2×ULN和HBV DNA<109copies/ml或HBeAg阴性患者如HBV DNA<107 copies/ml，选用LAM治疗可获较好的早期应答及远期疗效。

    此外，应及时识别可能发生耐药的患者，在患者病毒学突破之前采取主动措施，预防临床学突破的发生，这就需要选择合适的治疗应答监测时间点。对于LAM治疗，根据治疗12周的病毒学应答，可识别原发无应答患者；根据治疗24周的病毒学应答，可识别出哪些患者需要联合治疗（见图1）。

    优化治疗中部分应答患者的药物选择

    　　阿德福韦酯（ADV）与大部分核苷类似物无共同的交叉耐药位点。研究证实，LAM耐药患者在加用ADV后可重新获得持续病毒学应答。还有研究证实，对于LAM耐药患者，加用ADV继续治疗患者的继发耐药率显著低于换用恩替卡韦者。

    对于恩替卡韦耐药患者， LAM+ADV联合治疗6个月后，HBV DNA水平显著下降，无患者对LAM+ADV原发无应答。今年《国际肝脏病学》（Hepatol Int）杂志上的一项病例报告显示，1例初始接受恩替卡韦治疗患者在发生耐药后，接受LAM+ADV联合治疗，患者获得持续病毒学应答。

    总结

     通过基线预测和治疗中监测的优化抗病毒治疗方案可提高远期的治疗应答率，最大程度地达到治疗目标。

     对于LAM，通过患者基线参数和治疗24周时的病毒学应答来优化治疗，可有效提高疗效和预防耐药的发生。

     对于核苷类似物治疗中不完全病毒学应答的患者，早期联合治疗有助于获得理想疗效。

    图1 LAM优化治疗方案流程图

    图2 LAM治疗失代偿性肝硬化患者：治疗后累计生存率显著提高

    乙肝失代偿性肝硬化的抗病毒治疗

    第三军医大学西南医院王宇明教授报告了失代偿性肝硬化的抗病毒治疗问题。

    对于失代偿性乙肝肝硬化，须尽早开始抗病毒治疗，以达到抑制病毒复制，改善肝功能，延缓或减少肝移植的目的。

    目前，失代偿性乙肝肝硬化抗病毒治疗的首选用药是LAM，一旦出现耐药可加用其他抗病毒药物。对于肝移植患者，移植前后也应进行LAM及乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗，预防移植后复发。

    LAM是理想的失代偿性肝硬化抗病毒药物

    　　理想的乙肝失代偿性肝硬化抗病毒药物应起效迅速，抗病毒疗效明确，安全性更好，有丰富的循证医学证据支持，性价比好。LAM符合上述要求。目前，LAM在临床中的应用十分广泛，包括代偿性慢乙肝患者、失代偿性肝硬化患者及接受免疫抑制治疗的患者。

    LAM治疗失代偿性肝硬化的临床研究证据

    　　多项研究显示，采用LAM治疗失代偿性肝硬化患者，可持久有效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，使患者血清HBV DNA和ALT水平迅速下降，并维持在较低水平。LAM治疗还可升高患者白蛋白水平，降低胆红素水平，可显著改善肝纤维化，减少肝性脑病等并发症。

    另外，LAM治疗可显著延长失代偿性肝硬化接受肝移植时间。对于肝移植患者，在移植前后接受LAM+HBIG，移植后乙肝复发率及5年生存率均显著改善。还有研究显示，LAM治疗失代偿性肝硬化患者，治疗后累计生存率显著提高（图2）。

    多项指南推荐LAM治疗失代偿肝硬化

    　　APASL 2008年的指南推荐，对于明显肝功能失代偿或即将发生失代偿的肝病患者，初治可选用LAM。中国慢乙肝指南推荐，对于HBV DNA阳性、ALT正常或升高的失代偿肝硬化患者，在知情同意的基础上给予LAM治疗。

    专家点评

    　　贾继东教授：在进行乙肝长期抗病毒治疗的药物选择时，必须全面衡量其疗效、安全性、耐药性和价格，这几点缺一不可。

    　　翁心华教授： 要想解决口服核苷类似物所面临的问题，一方面要依赖于新药物的研发，另一方面要对现有的药物治疗进行优化，一种药物不能解决所有患者的问题，应选择合适的患者群体进行治疗，才能取得良好的效果。

     　　任红教授： 对于乙肝特殊治疗人群，包括失代偿性肝硬化的患者以及免疫抑制患者应予以高度重视，因为这部分的患者是最需要治疗的，是必须治疗的。

    （舒扬 整理）

拉米夫定治疗慢性乙肝高层专家研讨会报道（三）

    在免疫抑制患者中预防HBV再激活

    浙江大学医学院第一附属医院李兰娟院士报告了有关如何预防肿瘤患者化疗中HBV再激活的问题。

    肿瘤化疗患者HBV 再激活发生率高且预后差

    HBV再激活定义和诊断0HBV再激活定义和诊断

    1975 年，万兹（Wands）将HBV 再激活定义为：HBsAg 阳性患者血清HBsAg 滴度增加，HBsAg阴性和（或）HBsAb阳性患者出现HBsAb 消失伴HBsAg 重现。2000 年约（Yeo）将该定义进一步更新为：细胞毒性药物化疗期间或之后立即出现肝炎，伴随HBV DNA水平明显升高，较基线水平≥10倍，或绝对值达1×109 copies/ml，且排除其他感染，即可诊断为HBV再激活。

    化疗中HBV再激活自然史

    化疗药和甾体类固醇引起的免疫抑制可激活HBV，并使HBV 复制能力增强。撤药时可引起免疫反跳，此时可能引发急性肝衰或急性肝炎，甚至肝坏死，或慢性肝炎发展为肝硬化。患者常在接受化疗2~3个疗程后出现HBV DNA 水平升高，继而出现肝功异常。延（Yen）等对626 例各种不同肿瘤的患者监测12 个月发现，患者HBsAg阳性率为4%~21%，化疗后乙肝复发率达13%~40% ，死亡率为8%~37%。前C区变异的慢性感染者乙肝复发时病情更严重，也更易发生肝衰。再激活原因及需要治疗的情况肿瘤（如淋巴瘤）本身的免疫抑制作用、化疗药物（包括细胞毒性药物、单抗等）引起的免疫抑制及化疗后的免疫重建（如撤除激素类药物

    等）均是引发HBV 激活的原因。免疫抑制程度、血清病毒学与免疫状态等是HBV 再激活的危险因素。HBV再激活可导致患者乙肝发病和死亡。所有HBsAg阳性患者在接受免疫抑制治疗时都面临这种风险，因此需要接受预防性抗病毒治疗。具有现症感染（化疗前HBV DNA>104copies/ml）、潜伏感染（HBVcccDNA 阳性）和既往感染（HBsAg 阴性但HBcAb 阳性）者，都可能在化疗中发生HBV激活，这些人群都需要预防性抗病毒治疗。

    图1 LAM预防疗法优于早期疗法

    图2 LAM预防疗法优于延迟干预

    图3 LAM预防疗法可降低化疗中断率

    图4 预防恶性肿瘤化疗患者HBV再激活策略

    预防性抗病毒治疗是控制化疗中HBV激活的最佳方式

    　　预防性用药（化疗前1周开始治疗，化疗结束后持续治疗一段时间）、早期疗法（HBV DNA水平升高而ALT水平正常时开始治疗）和延迟干预（待ALT水平升高后再治疗）是控制HBV激活的三种方法。多项研究结果均显示，预防性用药效果优于早期疗法和延迟干预。

     早期疗法和延迟干预由于要等到HBV活动后再进行治疗，因此无法预防所有的肝衰或坏死，仅适用于未接受免疫抑制治疗或基线状况良好的最低危患者。研究证实， 在减少HBV复发，防止肝衰、坏死，降低化疗中断率及提高生存率等方面，预防用药组显著优于其他两种方法（图1、2）。另外，预防用药不必监测HBV DNA，所以也更加经济。

     因此，预防用药防治HBsAg阳性患者化疗期间的HBV再激活最有效。

    大量循证证据表明拉米夫定安全有效预防肿瘤化疗患者HBV再激活

    拉米夫定预防肿瘤化疗患者HBV再激活证据充分

     由于肿瘤化疗人群的特殊性，在该人群中预防HBV再激活的药物必须具备如下特点：①权威性，被多个抗HBV指南推荐使用；②有充分的循证医学证据支持；③明确的抗病毒作用；④卓越的安全性。目前，《中国慢乙肝防治指南》、AASLD、APASL、NCCN和EASL等指南均推荐拉米夫定（贺普丁，LAM）作为预防化疗患者HBV激活的药物（表1）。

    多项研究表明，LAM预防肿瘤化疗患者HBV再激活的临床收益包括：改善肝功能，降低HBV DNA水平、HBV激活率、肝炎发作率、化疗中断率（图3）及死亡率。

    预防肿瘤化疗患者HBV

    再激活的策略

    预防恶性肿瘤化疗患者HBV再激活的策略是，对所有需化疗的患者进行乙肝标志物筛查，对所有HBsAg阳性者都要用LAM进行预防性治疗。其中对于HBV DNA＞2000 IU/ml者须考虑长期抗病毒治疗，对于＜2000 IU/ml者，预防性治疗从化疗开始前1周开始，应用至化疗结束后6个月，剂量为100 mg，qd。过早停药会导致HBV的激活。

    对于HBsAg阴性、HBcAb阳性、存在低复发风险患者，如果治疗中使用利妥昔单抗和（或）含类固醇的化疗方案，则同样需要预防性治疗，起始时间是化疗开始前1周，应用至化疗结束后6个月，剂量为100 mg，qd。对于接受其他方案治疗的患者，需要密切监测其肝功能指标。

    对于HBsAg和HBcAb均阴性者，则不需要进行预防性抗病毒治疗（图4）。

    拉米夫定安全性好

    肿瘤患者在化疗中需要更好的用药安全性。国内外指南均将LAM评价为安全性好。肿瘤患者对LAM耐受性好，未发现LAM治疗相关性不良事件。LAM是目前上市最久的核苷类似物，临床上已有近十年的使用经验。因此，对于肿瘤化疗患者，LAM是安全可靠的，可以放心使用。

    表1 各项指南均推荐LAM预防免疫抑制患者HBV再激活

    总结

    1. 免疫抑制治疗可诱导肿瘤患者HBV再激活，可致乙肝发病和死亡。

    2. 预防HBV再激活需要在免疫抑制治疗之前就给予抗病毒治疗，早期预防。

    3. 对于肿瘤患者的抗病毒治疗，不仅要有效抑制病毒，而且因为患者免疫力低下，所以需要使用安全性更好的药物。

    4. LAM可有效抑制病毒，防止HBV再激活，安全性好，有大量的循证医学证据，是唯一被各国慢乙肝指南均推荐使用的抗病毒药物。

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得了乙肝一定要开始抗病毒治疗吗？



　　40多年前，乙肝病毒被发现，随后，随着对乙肝病毒的研究越来越多，发现乙肝病毒是导致乙肝进展的根本原因，台湾学者的研究发现：只要乙肝病毒复制持续存在，乙肝就会向肝硬化、肝癌的方向发展。

　　拉米夫定研究显示：长期抗病毒治疗，可以抑制乙肝病毒复制，减少肝硬化和肝癌的发生比例近一半。因此，各国乙肝治疗指南都明确指出乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

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杰克的自我解嘲
哈哈…

我就是善于研究！
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特别受用！
哈哈…
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慢性乙肝复发怎么办？



    自第一个口服抗病毒药拉米夫定在国内上市以来，我国已有数百万乙肝患者接受抗病毒治疗。近年来这些病人的停药复发问题受到关注。

    中国工程院院士庄辉教授26日在“慢乙肝经治复发患者治疗策略专家媒体见面会”上介绍说，今年年初，国内知名乙肝专家以拉米夫定为参照，共同制定了我国首个慢性乙型肝炎经治复发患者治疗策略，并于今年3月在《肝脏》杂志上发表。北京佑安医院重症肝病科主任孟庆华指出，所谓“经治复发”指的是所有曾经用过口服抗病毒药治疗的乙肝病人停药以后复发。这种复发，除了病毒阳性以外，还会导致肝癌。专家表示，慢乙肝的难治在于目前所有口服抗病毒药都是通过长期抑制病毒复制而减少疾病进展，但不能彻底清除乙肝病毒复制模板，因此停药后可能复发。目前，所有口服抗病毒药都有停药复发的情况。虽然有停药复发问题，但抗病毒依然是乙肝治疗的关键。孟庆华说，研究显示，用拉米夫定治疗3年，肝癌的发生率可以降低50%。“乙肝病人停药复发了也不要灰心。”庄辉说，国内专家已经拿出了优化治疗策略。

    北京地坛医院副院长成军以拉米夫定为例，详细解释了这一治疗策略：规范停药后复发的患者，应该首先考虑仍用拉米夫定再次治疗，也可以选用其他抗病毒药物或干扰素治疗。研究显示：拉米夫定再治患者，90%乙肝病毒基因检测（HBV DNA）转阴、83%转氨酶水平复常。

    对于不规范停药但未发生耐药的患者，可以再次用拉米夫定，如果治疗24周疗效不大的推荐采用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗；而对于不规范停药且耐药的患者，建议直接采用联合治疗。成军特别指出：“对于经治复发患者，再治疗时最好不要换药，因为换药可能导致多重耐药，从而增加治疗难度。”

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慢乙肝准备开始抗病毒，应注意哪些问题？

　　首先抗病毒是乙肝治疗的关键。2010年最新出版的《中国慢性乙型防治指南》指出，HBV DNA水平超过10的四次方拷贝/ml和(或)血清ALT水平超过正常值上限的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示中度至中度活动性炎症、坏死和(或)肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。

　　在抗病毒治疗过程中应坚持长期、规范，不遵从医嘱、擅自停药或换药很可能会造成病情恶化，最终造成疗效不佳，加重疾病进展。在长期规范的抗病毒治疗原则下，一开始选择抗病毒药物时应从疗效、药物副作用、费用三个方面综合考虑，选择适合自己的药物。

　　疗效：应该尽量选择在延缓疾病进展方面经过长期临床研究验证的药物。安全：长期治疗需要考虑药物的安全性。费用：要根据自身经济情况，选择那些能长期负担的药物。目前在中国上市的四大类核苷酸类似物中，拉米夫定上市时间最长，有充分的临床证据证实其能有效延缓肝硬化进展，减少肝癌；且安全性较好。替比夫定治疗期间需要定期监测CK水平，恩替卡韦治疗时需要留意乳酸酸中毒等问题。此外，虽然抗病毒药物已经进入医保，但药物的报销比例仍然与药物价格相关。大部分乙肝患者用药较多，经济负担重，选抗病毒药物时最好选用花费少的，可以长期坚持服用的药物。

　　最后，一旦开始抗病毒治疗后，还应注意定期检测

　　临床试验数据表明，HBV DNA水平是预测疗效的重要指标。因此，乙肝患者在抗病毒治疗过程中要坚持定期监测，半年（24周）是关键时间节点。以拉米夫定为例，如果治疗半年时，HBVDNA转阴，说明疗效很好，可以继续单药治疗。一旦发现HBV DNA大于10的3次方，应该加用无交叉耐药的药物，（如拉米夫定加用阿德福韦酯）联合治疗，千万不可随意换药。2010年中国指南指出：发现疗效不佳，应该加药而不是换药。

　　治疗过程中检测药物副作用也非常重要，如CK检测：CK是肌酸激酶的英文缩写，为避免一些抗病毒药物引起的人体CK升高，大家一定要定期进行CK检测；另外肾功能也是药物安全性监测的指标。乙肝患者的检测还包括：乙肝五项、肝功能、B超和肝穿（肝穿刺活组织）等，对判定治疗状况也很有帮助。

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如何判断乙肝口服抗病毒治疗效果？




　　抗病毒治疗的效果，目前主要是通过以下四个指标来评价：

　　1)病毒学应答：HBV DNA（乙肝病毒DNA）水平是乙肝病毒复制的指标，治疗期间HBV DNA水平的变化是衡量抗病毒药物有效性最重要的一项指标。HBV DNA转阴被称为：完全病毒学应答；HBV DNA未转阴，则称为病毒学应答不佳。如果半年内病毒未转阴，建议咨询医生，及早加药。

　　2)血清学应答：指经治疗后HBeAg（e抗原）转阴或HBeAb（e抗体）阳性，这预示进入乙肝病毒非活动或低复制期，病毒复制受到持久的抑制，病情趋于稳定；治疗后HBsAg（表面抗原）转阴或HBsAb（表面抗体）阳性，这预示着乙肝病毒的清除，达到了抗病毒治疗的最佳效果。

　　3)生化学应答：主要是指肝功能恢复正常，主要是看血清ALT和AST。一般来说，在病毒学应答1-2个月后，血清ALT和AST就会恢复正常。

　　4)组织学应答：肝穿刺活组织检查是确定肝脏炎症程度和纤维化程度的金标准。抗病毒药物治疗前后进行肝穿刺检查，通过分级或评分的方法可以判断药物治疗的效果。

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解读前C区变异


　　以前人们普遍认为HBeAg是病毒活跃复制的标志，抗-HBe阳转表示HBV复制减少或基本停止。但根据多年临床的观察和研究，血清HBeAg阴性而抗-HBe阳性患者含有高滴度的HBV-DNA，提示HBV复制活跃，原因，就是病毒前C区基因发生突变，无法正确的表达HbeAg，HbeAg呈阴性。所以前C变异的主要特征，是小三阳、DNA阳性。前C变异的发生一般是在免疫压力下自然发生，以逃避免疫的打击，所以发生前C变异后，病毒相对更难清除，而且药物的应用范围也相对局限。一般认为，干扰素对前C变异的患者，效果不好，停药易复发。而拉米夫定和其它核苷类药物对前C变异的效果较好。另外阿地福韦、恩替卡韦、LDT等正在临床试验的药物已经被证明对前C变异有效，这些药物的上市，将缓解一些患者的需求。

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杰克对一个特别纠结的战友，要不要抗病毒的经典解读

1只是转氨酶异常的波动吗？转肽酶？胆红素？蛋白？都是正常的吗？
2转氨酶波动的因素有很多？
3熬夜？劳累？饮酒？脂肪肝？药物肝？甲，丙，丁，戊肝等都是转氨酶升高的诱因！
4你可以先排查清楚！最后再把元凶锁定在乙肝上！
5转氨酶轻微的波动！代表肝脏是有一定的炎症！但具体有多少？肝穿刺可以确定的！如果炎症和纤维化的级别符合抗病毒的条件可以直接抗病毒啦！也不用再纠结啦！
6肝穿刺是最直接的！直取肝组织！是判断要不要抗病毒的金指标！
7除了肝穿外，B超，飞波，CT，核磁共振等等，都是检查肝组织情况的！但都不如肝穿直接一些！您可以考虑一下！
8我的建议你可以认真看一下！仅供参考！
9到底要不要抗病毒？还要彻底检查！必须有专业三甲传染病院的肝病医生进行指导和治疗！
10有疑问可以再提！还是祝你好运吧！