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梅花开

干扰素治疗的目标是什么？
    干扰素治疗“大三阳”的慢性乙型肝炎，近期疗效要达到3条：①血清转氨酶正常；②HBV DNA检不出和③e抗原（HBeAg，“大三阳”的标志抗原）转阴，最好出现e抗体（抗HBe）。“小三阳”的慢性乙型肝炎要达到①血清转氨酶正常和②HBV DNA检不出。一般“大三阳”的病人需要治疗6～12个月；“小三阳”的病人很容易复发，至少要治疗12个月。
    干扰素治疗的远期目标是防止向肝硬化和肝癌发展，在获得近期疗效的病人，长期随访的报告已经确定大多数人可以获得这方面的效果。

    干扰素治疗慢性乙型肝炎有什么优势？
    当前治疗慢性乙型肝炎有两种药物可供选择：干扰素或核苷类药。两者的作用机制不同：核苷类药有直接抑制乙肝病毒复制的作用；干扰素也有直接抗病毒作用，但主要是免疫调节剂，因而两种药物各有特点。
    核苷类药抑制病毒复制的作用较强，控制症状较快，大多数病人都能获得病毒抑制的治疗效果。干扰素则是通过激发对病毒的免疫清除作用，故在治疗期间血清转氨酶多不下降，但治疗后效果比较持久，不易复发。当然每个病人对激发免疫的反应不一样，不是每个病人都有效。
    慢性乙型肝炎不是一种能短期治疗好的疾病，“大三阳”缓解后，“小三阳”还要保留较长时间，还不能算作痊愈。因而核苷类药长期不能停药，停药后多数会复发；而干扰素激发了病人的免疫功能，对e抗原的清除率较高，转换为“小三阳”后停药能持续抑制病毒复制，使炎症持续缓解，复发较少，抗病毒效果相当稳定，治疗有效的病人数年内可能表面抗原也能转阴，并出现表面抗体（即清除了“小三阳”），此时可以算是“痊愈”了（医学上称之为“完全效应”）。

    怎样防止干扰素的不良反应？
    多数病人在第一次给药后有感冒样反应，可预先给解热镇痛药缓解症状。治疗期间稍感疲乏，可有食欲降低，继续治疗1～2周后可较好耐受，一般不影响上学或上班。不少病人有轻微脱发。
    约25%～30%的病人出现血液白细胞和血小板减少，通常发生在疗程的前2～3个月，停药后可很快恢复。
    干扰素虽然有较多不良反应，但只要按时检查就能安全完成治疗。

    怎样改进干扰素的治疗？
    干扰素的疗效还不很高，普通干扰素6个月疗程，能获得持续效应的病人还不到半数。个体化治疗，即按每个病人的反应，延长疗程可以提高疗效，改变治疗方案会有更多人获得效应，失败的病人可以再次治疗。近年来一种长效干扰素已在临床应用，疗效有明显提高。

    长效干扰素有些什么优点？
    长效干扰素是第二代干扰素，由普通干扰素连接上一个大分子，使肾脏的排泄减少。普通干扰素每周注射3次，每次只能维持治疗浓度十来个小时；长效干扰素每周注射1次，能持续保持血液中的药物浓度达一周之久。派罗欣是批准用于乙肝治疗的长效干扰素。
长效干扰素明显提高了治疗效率；对病毒水平很高的的难治病人也可能有效；有些普通干扰素治疗失败的病人改用派罗欣后获得了疗效。长效干扰素的复发率较低，对容易复发的“小三阳”病人也是较好的选择。
    长效干扰素因延长血液浓度而提高了疗效，也因延长血液浓度而增加了不良反应。不良反应的性质与普通干扰素相同，只是发生的频率增加了，如白细胞和血小板减少比较普遍；因血液浓度比较稳定，一些低热、不适等自觉症状反而变得不明显了。

                                                              骆抗先

 

梅花开

从慢性肝炎到肝硬化常要经过许多年, 许多肝硬化、甚至已经是晚期的肝硬化病人过去自觉良好, 血清转氨酶也只是轻中度升高。但有些慢性乙肝病毒携带者却有很多症状, 跑了许多医院、做过许多检查也没有发现多大问题。到底要怎样来判断肝炎病情的轻重呢？

    慢性乙型肝炎最常见的症状是疲乏和食欲减退，什么病都可这样，这些只是难以定性的非特异的症状。慢性乙型肝炎起病缓慢，肝脏的代偿性很强，甚至晚期肝病的病人症状也可不明显，难以正确说明病情程度。病人对自己的病情常有许多迷惑，列举如下：

   “大三阳”是不是病情很重？

    可能你感到很意外、或者不理解，乙肝病毒本身不会致病；发生肝炎还有其他因素，主要是感染者的免疫状态。你如果不相信，可以看下面的事实：许多“大三阳”的慢性病毒携带者、尤其是小儿携带者病毒水平很高，却没有肝功能损害；而病毒水平较低、却长期炎症活动的“小三阳”病人反而有更高的机率发生肝硬化。乙肝病毒当然是引起肝炎发病和发展的始作俑者，但感染后的结局还另有因素。

因而，“大三阳”只能说明体内存在乙肝病毒，而且病毒数量也较多，传染性也较强，但不等于肝脏的炎症和损害就重。

   转氨酶越高是不是病情越重？

    谷丙酶最敏感，升高的幅度可以从几十到几千，起病急骤的幅度大，缓慢起病的幅度小，升高幅度能正确反映病变的活动性。即使升高的幅度很大，及时降酶治疗未必使病变很快加重，谷丙酶只反映一时的炎症活动性，不能完全以谷丙酶升高的幅度来衡量病情。慢性肝炎从轻到重，主要是由肝纤维化决定的，严重的纤维化就是肝硬化。你如果不相信，可以看下面的事实：急性肝炎病人的谷丙酶常常上千，绝大多数几个月就好了；许多肝硬化病人的谷丙酶只有100上下，能说急性肝炎的病情比肝硬化还重吗？

    很多慢性肝炎病人的谷丙酶只有小幅度波动，病情却在持续中缓慢进展，所以系列的定期检查比一时升高的幅度更为重要。

   谷丙酶与谷草酶的比值倒置是不是肝硬化了？

    有可能，但要结合其他指标综合分析，单项检查结果难以判定。也可能有其他因素：比如用了降酶药，谷丙酶对降酶药比较敏感就降低了，谷草酶不易受降酶药的影响，这样比值就倒置了；又比如你喝了酒、或损肝的药物，谷草酶升高会比谷丙酶明显，比率也就倒置了。附带说一句：你得了乙型肝炎还酗酒，肝硬化可能离你不远了。

   球蛋白升高是不是病情加重了？

    血清球蛋白增高，只反映感染的长期性，可能因为此时产生多种抗体，而抗体都是球蛋白，只是球蛋白增高不说明病变的重度。慢性乙肝病毒携带也可球蛋白增高，此时肝炎还没有发病呢。球蛋白增高（不是白蛋白减少）所致的白／球比率降低，与病变程度的关系甚小；如果球蛋白升高、同时白蛋白降低，要结合其他检查考虑肝硬化的可能。

   血清纤维标志的数值升高，是不是肝硬化了？

    检查的是纤维分子，肝内成分只是整个体内含量的小部分。如果一个吸烟重瘾者的血清纤维标志增高了，这些纤维分子应该来自肺部，这一检查不能将来自肝脏的与来自其它脏器的区别。血清纤维标志反映所有细胞外纤维分子代谢的异常，不是肝纤维的特有指标，不一定表示肝纤维化的程度。

    检查的纤维分子是原肽，血清中的原肽可能反映细胞外的纤维分子裂解，不一定是从沉积的纤维分子中释放。当肝内有广泛炎症时，纤维分子降解的活性可能很高，因而原肽的血清水平可能也很高。所以谷丙酶升高常有血清纤维检查的异常；而不活动的肝硬化反而血清纤维检查正常。

   甲胎蛋白升高是不是发生肝癌了？

    甲胎蛋白是肝癌的标志物，肝病的病人出现甲胎蛋白升高，当然要警惕去做进一步的检查。

    甲胎蛋白是胎儿时期肝细胞的正常产物，为什么会出现在肝病的病人呢？慢性肝病病人的肝脏如有广泛纤维化，有功能的肝细胞数已大大减少；这时如又有较重的炎症破坏，只有大量再生肝细胞来挽救厄运。肝脏是再生能力很强的脏器，为代偿其必需的功能，是能够大量再生肝细胞的。许多新生的肝细胞可能很幼稚，接近胚胎期的肝细胞，就能分泌甲胎蛋白。所以，有较重纤维化的肝炎、尤其是炎症活动较强的肝硬化病人也可甲胎蛋白升高，少数病人甚至可以升几百和几千，经过治疗，炎症破坏控制了，甲胎蛋白会较快降下来。

   能吃能喝、自我感觉良好，是不是没有问题？

    严重的病变，一般都会有些感觉，但不尽然。肝脏是一个“沉默”的器官，病变常在“无症状”中进展，如果不定期检查，严重的病变也可能漏诊。有些晚期失代偿性肝硬化病人来医院时自诉发病才几个月；实际病变是在几十年中逐渐累积的。从慢性携带、肝炎、肝硬化发展到肝癌得有许多年，但有些病人来医院时肿块很大已经不能手术了。现在社会竞争很激烈，工作很忙，有些不舒服误以为是劳累所致，可能被疏忽。所以不能跟着感觉走，要紧的是定期检查。

   是不是症状越多病情越重？

    一般是这样，有症状必需去医院做详细的检查。慢性乙肝病毒携带者是基本健康的，但可能从不同渠道不自觉的接受一些暗示，于是忧心忡忡，夜不成眠，抚肝怵然，隐痛不已。各人对疾病的敏感性不同，关注程度也不同，症状未必一定与病情一致。

    尿黄是不是有黄疸，病情重了？

     要注意观察尿液，如果颜色加深了，是要警惕发生黄疸。正常尿液排泄废物尿胆原，早晨的尿颜色较深，如果喝水少、或出汗多，尿液浓缩颜色就更深了。可以把尿液放在玻璃瓶里晃动，如果泡沫是黄的就有黄疸了。较重的黄疸尿液像浓茶一样，病情确是重了。

    有“蜘蛛痣”是不是有肝硬化？

     典型的“蜘蛛痣”常标志肝病慢性化的程度或病变的进展，肝硬化病人常有“蜘蛛痣”；但有“蜘蛛痣”却未必都是肝硬化。“蜘蛛痣”是血清雌性素（动情素）增高的缘故，青春期的妇女、尤其是孕妇，血清雌性素水平较高，常能找到小而不典型的“蜘蛛痣”。男人的肾上腺也分泌少量的雌性素，健康人在肝脏被分解了；肝硬化病人不能分解，就出现了“蜘蛛痣”。健康的男人也可出现小而不典型的“蜘蛛痣”，说明你是感情丰富的人呢。

    总之，对慢性乙肝病毒感染既难凭一时的表现判定当前的病情，也难凭一时的表现评估以后的发展。重要的是要定期检查，要注意保存所有的验单和检查报告，自己的健康档案对判断病情最有用。

                                               骆抗先

梅花开

我已经贴了《你需要检查什么？》和《血清转氨酶升高说明什么？》2篇博文，但许多网友，对自己病情主要需检查什么，仍不清楚而向我提问，如果能仔细阅读博文，会比我简单的答复好得多。来向我就诊的病人，也常缺少过去血清转氨酶的系列验单；却查过许多次“两对半”和B超，你认为定期检查转氨酶常常是最重要的吗？

    不同病情的病友需要做不同的检查，但有一种检查常是最需要的：那就是血清转氨酶，包括谷丙酶（ALT）和谷草酶（AST）。它标志你病变的活动性和可能进展；它区别你是携带者、还是慢性肝炎；它说明你是否正是抗病毒治疗的时机，甚至是治疗效果的最好预测因素．．．。当然，一次检查不一定能说明问题，需要定期检查的一系列数据。有时，转氨酶升高，你需要把它降低；有时，你却不应该这样做。为什么？如果你能理解这些，你可能会比较准确的估价你的病情，你可能会少走弯路。是否如此？看我说得是否有理？

    血清转氨酶升高说明肝脏病变的什么问题？转氨酶越高病变越重吗？

    血清转氨酶升高说明肝脏炎症活动了，幅度越高炎症就越活跃；但病变重度却未必与转氨酶的高度成正比。急性肝炎的一般ALT在800～2000单位／毫升（下文不写单位了），95%的病人6个月内就能痊愈；肝硬化的ALT常在50～200，却不能完全治好，你说只是转氨酶的高低就能说明病变的轻重吗?

    正确的说转氨酶越高肝脏的炎症越重，如果你突然转氨酶升得很高，那是对你的一次打击。但你只要很快把它降下来（那是不难做到的），不一定明显加重病变；不很快降下来，炎症会破坏很多肝细胞，那就会加重病变（肝纤维化）了。

    做过肝穿刺的病友知道报告的结果是G和S，G代表炎症的分级；S是病变的分期。你可能知道：结核病和肿瘤的分期数字越大，病变就越重，说明一时的炎症不如肝纤维化重要。肝炎组织学的S越大，说明纤维化越重，纤维化加重到一定阶段就是肝硬化。但血清转氨酶并不表示肝纤维化的程度。

    为什么需要定期检查血清转氨酶？

    血清转氨酶一次小幅度升高，可以有许许多多原因，比如你打一场球，腿肚子有些酸痛，可能ALT和AST都轻度升高，但那是一过性的。你如果1个月后再检查还是升高，那大概是肝胆系统的疾病，慢性肝炎的转氨酶升高的持续时间最长。

许多病友用护肝降酶药治疗，转氨酶正常了就停药，也不继续定期检查，结果转氨酶反反复复。你如果现在已经是肝硬化，你的过去是不是这样？

    我看门诊问病史要写流水账：你什么时候转氨酶开始升高？每年检查转氨酶几次？常用降酶药的转氨酶稳定正常吗？如果经常定期检查，肯定是不久前才升高的，那病变常很轻，不需要做肝穿刺；如果过去很少检查，有时升高、有时正常，很难判断你病变的轻重；如果你定期检查，转氨酶虽不很高，但长期不正常，你的病变大概不轻。所以转氨酶升高的时间长短，比一时转氨酶升高的幅度，对判断病变程度更重要。

    好几个网友提问：一直是“小三阳”，最近查出少量病毒，但转氨酶正常，不知道该怎么办？你说呢？

    为什么血清转氨酶升高才能抗病毒治疗？要升多高才能治疗？

    长期“大三阳”，血清病毒水平很高，但转氨酶一直正常，这是病毒与你“和平共处”的慢性携带。许多网友问我要用什么药治疗？我说当前还无法治疗，如果一定想花钱买药，还不如去买巧克力，因为巧克力比什么药都好吃。

    只有血清转氨酶升高，表示病毒不跟你“和平共处”，你已经发展成肝炎病人了，这才能抗病毒治疗。要升多高才是治疗的时机？不同病变不很一样：“大三阳”至少要80 以上，再高一些更好；“小三阳”只要高于60就可以，但要4～6个月中反复升高；肝硬化病人肝功正常都需要治疗，如果B超和CT结果难以确定，做肝穿刺判定病变更可靠。

    抗病毒治疗过程中和治疗后还需要定期检查转氨酶吗？

    抗病毒治疗不论用干扰素还是核苷类药，都需要3个月检查一次，一般要查转氨酶和病毒定量。用干扰素的病人转氨酶比治疗前还高，如ALT在200～300之内较合适，这是免疫激活的表现，一般不会伤害肝脏，不应该把它降下来；但如一下升高到400以上，特别是同时直接胆红素升高，这是病情急性加剧，要暂停干扰素，并静脉滴降酶药。多数核苷类药用3～6个月、阿德福韦用12个月，转氨酶应该基本正常，不降低可能是治疗不顺应；在用核苷类药之前即使ALT在300～500，治疗效果会更好；用药期间也不应该同时用降酶药。抗病毒治疗过程中，转氨酶这样多变，不定期检查能行吗？用干扰素期间要每月检查一次；用核苷类药每3个月一次。

    抗病毒治疗失败，如转氨酶还在波动，可用降酶药，每个月都需要检查转氨酶，并准备适当时机再抗病毒治疗。

    即使抗病毒治疗已达到三终点（“大三阳”转“小二阳”或“小三阳”；病毒检不出；肝功正常），也要定时检查，特别是停用核苷类药后，第1年要每月检查，第2年还要3个月检查一次。因为可能复发，甚至反弹（ALT超过400，可同时出现黄疸），这是有风险的。如用干扰素治疗“小三阳”肝炎，即使病毒检不出；肝功正常，至少每3个月检查2年，因为复发率很高。干扰素治疗“大三阳”肝炎，也有少数会复发，第1年每3个月也要检查。

   

    慢性乙型肝炎和肝硬化，病情很复杂，能不定期检查肝功吗？以上内容太多，你可能还不清楚，不要紧，请你“对号入座”就可以了。

                                               骆抗先

梅花开

核苷类药有什么共同的特点？
    核苷类药是口服的抗乙肝病毒药，现在上市的有拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦；将要上市的还有替比夫定和替诺福韦。这一类新的药物还在不断研发，还会有更好的药物问世。
这一类药物有共同的特点。优点是应用方便，每天服一片药就行了；安全性强，很少不良反应，几乎没有禁忌症；最重要的是抑制病毒复制的活性很强，能较快改善病情。共同的缺点是需要长期用药，随意停药可能有反弹的风险；但长期用药终将发生耐药变异。

    拉米夫定（贺普丁）有什么特点？
    拉米夫定是第一个研发出来的口服抗病毒药，已经上市8年了，治疗了几十万人，救治了无数病人，取得了丰富的经验。
    在上述几种口服抗病毒药中，拉米夫定抑制病毒复制的活性居于中等水平，一年平均可降低对数的5次方（即降到治疗前的1/10万）。随着病毒水平的降低，有七成病人血清转氨酶在3个月内降至正常；自觉症状也随之改善；肝组织病变在6个月内会有明显进步。肝硬化病人的恢复要慢一些。
    拉米夫定是最安全的核苷类药，价格也较适当，过去、现在和在近期内都是应用最广泛的抗病毒药物。
    但拉米夫定也是最容易发生耐药变异的，每年以20%的比率递增。过去由于“一花独秀”，也有过一些误导，使我国有众多耐药变异的乙肝病毒感染者，因对其他核苷类药可能会发生交叉耐药，造成治疗困难。今后如能吸取教训，使用得当，仍不失为一个好药。

    阿德福韦有什么特点？
    阿德福韦，抑制病毒复制的作用较弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情较缓慢，1年只有半数的病人血清转氨酶正常。
    阿德福韦发生耐药变异较少，只要血清病毒长期维持在很低的复制水平，就有可能较长时间稳定控制病情。阿德福韦与拉米夫定不交叉耐药，主要作为拉米夫定耐药的“补救药”，对拉米夫定耐药的病人与初治的病人同样有效。
    阿德福韦有轻微的肾毒性，要先查肾功能才能用药，用完1年还要复查；已有肾病的不能用；老年病人和肝移植病人可能有潜在的肾损害，用药中要多做检查。

    恩替卡韦有什么特点？
    恩替卡韦，在已经上市和尚未上市的几种药物中，抑制病毒复制的活性最强，一年平均可降低对数的7次方，几乎是拉米夫定的100倍，对极大多数病毒水平很高的病人也能在1年左右降至不能检出。早期作用更明显，头2周就能降低2次方，对救治重症病人特别有利。在肝移植病人可用于抑制病毒复现，可长期应用预防再感染导致的移植肝排斥。
    恩替卡韦在没有用过核苷类药的初治病人，耐药变异的发生率很低，对已经拉米夫定耐药的病人疗效会明显降低。

    替比夫定有什么特点？
    一种叫替比夫定的新药将要上市，是拉米夫定的同类药，而抑制病毒作用约有拉米夫定的10倍，一年平均可降低血清病毒水平6次方，约60%的病人不能检出病毒。初治病人耐药变异较少，但有较小部分会发生交叉耐药。

    疗程有多长？需要一辈子服药吗？
    这类药物获得的疗效很不稳定，停药后极大多数病人将复发，少数病人可能急性加重，甚至发生灾难性的后果。阿德福韦停药后有更大风险，尤其需要警惕。这类药物需要长期治疗，没有确定的疗程，在相当长的时期内，维持治疗才能维持效果。治疗前就须了解自己不能随意停药，停药必需经过专科医生的检查分析。
    在治疗中转换为“小三阳”后效果才能比较稳定，但这类药物清除“大三阳”很慢，一般每年只有20%左右，阿德福韦只有12%。但并不是说需要一辈子服药。在获得“小三阳”后再巩固治疗2～3年，就可以在医生指导下尝试停药，每个月检查血清转氨酶，只要转氨酶不升高，就能继续停药。

    发生耐药性怎么办？有办法预防吗？
    这类药物的另一个问题是长期用一种药物治疗会发生耐药性，而且相互间可以交叉耐药、或降低敏感性。如拉米夫定耐药了，换用替比夫定的病人约25%会交叉耐药，换用恩替卡韦需要增加1倍剂量也只能有1/8的效果。
    一种药物耐药后必需换一种不会交叉耐药的药物，但也不能耐药一种换一种，最后就没有药可换了。最好在尚未产生耐药之前就更换。
    这类药物的共性是都会耐药，但可能发生耐药的疗程不同。拉米夫定在9个月内、阿德福韦在1年内、恩替卡韦在2年内很少会发生耐药，最好在不会发生耐药的时间内更换，比如拉米夫定用9个月换用阿德福韦1年，然后又可重新换拉米夫定。如此周而复始，可能避免耐药。

    怎样正确应用这一类药物？
    因为服用这类药物很方便、很安全，有些病人像用止痛片或胃病药一样，随意停停用用，血清转氨酶升高了就用，正常了就停。这样不规范的用药很少有不出问题的，过去曾经有过不少教训。
必须在医生指导下，按规定的剂量服药，要定期检查，发现问题要及时处理。

骆抗先

 

梅花开

新浪网友小姐怕干扰素副作用太大，会影响工作。当时确实也没考虑周全，用了拉米夫定。等知道长期服下去会影响以后的生育，所以很矛盾，又想改干扰素。网友天涯人先生也问：如果用拉米抗病毒，病毒变异以后，难道只有改用其他核苷类药这一条路吗？为什么不能在变异后改用干扰素呢？

    干扰素和核苷类药是性质很不相同的两类抗病毒药物，许多年轻的病友，开始治疗时或因医生未解释清楚、或自己没有考虑周全，先用了核苷类药。待知道需要长期用药后，又后悔而想改用干扰素。既然以前没有考虑周全，现在想改药就是正确的吗？能容易改换吗？

    核苷类药能改干扰素吗？

    慢性乙型肝炎不是一种能短期治愈的疾病，核苷类药没有后继免疫作用，停药后药效就消失了，乙肝病毒就会再次活跃复制，所以在相当长的一段时期内，是注定需要继续维持治疗的。

    核苷类药停药后极大多数将会复发，复发的时候是否再用上就行？是否可以改用干扰素呢？问题可不是这样简单：

    第一，核苷类药与干扰素或降酶药不同，不只是简单的复发，其中超过10%的病人会发生“反弹”，病情可以很重，特别是在老年人、较重的肝炎或肝硬化病人，有时是灾难性的，发生的比率虽然不算高，难道可以拿生命去冒险吗？

    第二，复发的时间很不一定，较多在半年时，也可在2～3个月到3～4年，你能在这么长的时间里提心吊胆的等待吗？

    第三，用核苷类药绝大多数人都能控制病情，肝功能几个月就正常，而肝功正常是不能用干扰素的。如果你已经病毒检不出和“大三阳”转成“小三阳”，就算是健康了，何必再改干扰素呢？要知道干扰素只对一半的病人有效，你何必以稳当的健康去换50%会再患肝炎的风险呢？

    什么时机核苷类药能改用干扰素呢？

    如果用核苷类药发生耐药变异，而且血清转氨酶升高，医生经过2～3个月的密切观察，只要没有反弹，就是改用干扰素的时机，你可以改用干扰素了。

然而，如果你为了想改用干扰素而长期单用一种药，有意使核苷类药发生耐药变异，等待肝炎复发岂不是改药的时机？但问题也不是那样简单：

    第一，核苷类药耐药复发，同样有相当比率会发生反弹，怎么可以有意的去承受风险呢？

    第二，从核苷类药耐药变异到临床复发，要经过几个月甚至几年、从基因变异、病毒反弹到肝炎复发的漫长过程，你能在这么长的时间里提心吊胆的等待吗？

    第三，长期单用贺普丁使其耐药，你的损失会很大：对所有“夫定”类都会有交叉耐药，你失去了能治疗乙肝的一大半核苷类药，去换来能用干扰素治好的一半希望（干扰素有效率只有50%），如果干扰素又不成功怎么办？想一想你合算吗？

    干扰素改用核苷类药又怎样呢？

    从干扰素改用核苷类药却是另一种算法：干扰素治疗有一半不成功，这时仍有病毒，不少人肝功也不正常，要改用核苷类药很方便；而且干扰素的疗效不是“全或无”，免疫会有所提高，用核苷类药可能缩短疗程。

如果你年轻，对干扰素的费用也不困难（国产干扰素需要一、二万元），为什么不先用干扰素搏一搏呢？

                                                             骆抗先

 

梅花开

所有感染乙肝病毒的人都需要治疗吗？
    在婴幼儿时期感染乙肝病毒约有80%成为慢性乙肝病毒携带者，慢性携带者之中约有80%经过漫长的岁月可以自发性清除病毒而痊愈。极大多数慢性携带者身体基本健康，可以从事正常的生活、学习和工作。慢性携带者肝脏内虽有乙肝病毒感染，没有炎症损害、或炎症损害很轻，无需护肝药物；人体与乙肝病毒“和平共处”，抗病毒治疗也是无效的，当前只能定期复查和执行卫生保健措施。
    然而，超过20%携带者的病变将活动而发展为慢性乙型肝炎，慢性乙型肝炎几乎都是从慢性携带者发展而来的。许多携带者的病变活动比较隐蔽，不经常检查不容易发觉；也不能预先知道“谁将发生肝炎和何时发生肝炎”。慢性携带者各种治疗都是徒劳的，最重要的是定期检查肝功能，发生肝炎后需要及时治疗。

    护肝降酶药物能治好慢性乙型肝炎吗？
    我国有许多能有效控制症状的护肝降酶药物，由于某些原因还不能接受抗病毒药物治疗的慢性乙型肝炎病人，需要暂时应用护肝降酶药物来控制症状。
    急性乙型肝炎极大多数都能自发痊愈，护肝降酶药物有助于减轻症状；许多严重的慢性乙型肝炎在抗病毒治疗过程中，有时需要护肝降酶的辅助作用。
    然而，对于一般慢性乙型肝炎，许多医生、更多病人，将辅助药物用作主要治疗，满足于一时的血清转氨酶正常，而病毒持续复制，可能延误病情。要知道护肝降酶药物只能暂时缓和病情，停药后几乎都会复发，于是药物停停用用，病情时好时发，有些病人因而耽误了抗病毒治疗，反而使病情逐渐加重。

    慢性乙型肝炎必需抗病毒治疗
    慢性乙型肝炎轻重不一，特点是在漫长病程中的病情反复活动。如不进行抗病毒治疗，多数病人将逐渐加重；其中的一部分病人会逐渐进展至肝硬化、肝衰竭和肝癌。疾病发展可能比较隐蔽, 许多病例是在“无症状”中进展的。因而，如不抗病毒治疗，慢性乙型肝炎是一种逐渐进展恶化的肝病，一种后果较严重的慢性肝病。
    当前，对慢性乙型肝炎的病人进行抗病毒治疗，效果还不满意，许多人不能在3～5年内将表面抗原（HBsAg）阳性转换为表面抗体（抗HBs）阳性而彻底治愈，但能够抑制病毒复制，将“大三阳”转换为“小三阳”，恢复肝功能正常，从而稳定地防止病变进展，最终可能“小三阳”消失而痊愈。
    抗病毒治疗e抗原（HBeAg）阳性慢性乙型肝炎比治疗e抗原（HBeAg）银杏慢性肝炎要有效得多、经济得多；治疗慢性肝炎比治疗活动性肝硬化要有效得多、经济得多；治疗病情活动的代偿性肝硬化比治疗失代偿性肝硬化要有效得多、经济得多(图)。

    病变阶段性进展, 越晚越恶劣, 越晚越难治疗, 发生肝硬化后, 抗病毒治疗也难完全防止其进一步发展。箭头宽度大致表示发生率的高低, 红线表示抗病毒治疗能够防止其发生, 红色虚线表示可能防止。
    抗病毒治疗有效病人的病变常能部分逆转，但病变越是进展能逆转的成分越少。因此，为什么不积极抗病毒治疗、以防止其进展呢?

骆抗先

梅花开

新浪网友先生问：代丁的疗效怎样？

    代丁是阿德福韦的一个品牌，现在许多病人在用不同品牌的阿德福韦，我想把一些信息简单的介绍给正用此药的网友们。

   

    现在有3种品牌的阿德福韦：国外公司生产的叫“贺维力”；国内两家公司生产的分别叫“代丁”和“名正”。

 

    在核苷类药中阿德福韦抗病毒活性最低，一般1年只能降低病毒水平4次方，血清HBV DNA高于6次方的效果较差，用阿德福韦不是较好的选择。

 

    阿德福韦的优点是耐药变异率较低，“大三阳”肝炎用阿德福韦1年内不会耐药，2年只有1.6%、3年3%～5%、4年18%、5年25%的病人会耐药，阿德福韦4、5年相当于贺普丁1年的耐药率。“小三阳”肝炎病人阿德福韦的耐药率要高一些。

阿德福韦与贺普丁不会交叉耐药，贺普丁开始耐药时血清病毒水平不会太高，阿德福韦是较好的补救药。但如单药替换贺普丁，阿德福韦的耐药发生率也增高，1年18%，2年25%；最好与耐药的贺普丁联合应用，阿德福韦3年内不会耐药。

 

    阿德福韦有很轻的肾毒性，但无慢性肾病的肝炎病人一般不会影响肾脏，只要每半年检查肾功能，肌酐水平正常就能继续用药；老年人可能有潜在的慢性肾炎或肾动脉硬化，对老年乙型肝炎病人用阿德福韦要谨慎一些。

                                   骆抗先

梅花开

病友王先生问：服贺普丁快2年了, 肝功能试验早就正常, 血清HBV DNA也检不出, 服药前就是“小三阳”，已经觉得什么都好了, 能不能停药?

    贺普丁这一类核苷类药有直接抗病毒作用，一般服药后几个月肝功能就会正常，如果原来就是“小三阳”，血清HBV DNA水平不会很高，多数人服药不到1年病毒就检不出来了。这样，肝功正常、病毒检不出和“小三阳”，已经达到了这3条目标，算是初步治好了，再治下去不还是这3条吗？2年时的3条与5年后的3条可能没有差别，为什么现在不能停药呢？ 

    达到初步治好的3条目标，为什么常复发？

    要弄清楚还得从乙肝病毒（HBV）的复制周期说起。慢性HBV感染后在肝细胞核内出现了cccDNA，这是HBV的“老祖宗”，是病毒复制的模板。cccDNA的寿命很长，核苷类药治疗对它没有作用。达到初步治好3条目标中的“病毒检不出”，意思是检测的灵敏性不够，仍有很少数复制的病毒，如每毫升血液中不到1000个病毒就检不出来。因此肝细胞核中的cccDNA仍不断有少量补充而不会耗竭，残存的cccDNA仍可“死灰复燃”，大量复制。停药后血清HBV DNA水平会很快升高，最终引起肝炎复发。

 

    过早停药有什么风险？

    “大三阳”的病人如HBeAg还没有消失就停药，很快就会复发；HBeAg消失不久停药、或HBeAg消失而抗HBe还没有转换，过些时间将会复发；抗HBe转换后1年停药，多数病人较长时间内将复发；抗HBe转换后2年停药，较少病人3年内仍将复发。抗HBe转换后病情比较稳定，继续治疗的时间越长，cccDNA自然衰减越多，复发的机率就越小。

    “小三阳”肝炎病人感染的是变异毒株，变异毒株能逃脱抗病毒药物的抑制效应，更容易复发。而且，“小三阳”肝炎没有HBeAg转换，可能的停药时间很难估计。

    大多数病人只是复发，重新用药也就行了，还有什么风险呢？那是因为少数病人停药后，病毒达峰值时病变迅速加剧，肝组织炎症坏死更加活跃和广泛，病情可能比治疗前更重。尤其是肝硬化病人，因肝脏贮备功能有限，一旦病变急性活动，可能发生肝衰竭。不同药物停药后病情急性加剧的发生率不同（见表）。

   

    请注意：贺维力停药后病情急性加剧的发生率可高达30%，远超过贺普丁，在老年或严重肝病病人可能发生灾难性后果，所以不要在用贺维力的时候停药。

 

    怎样停药比较安全？

    现在核苷类药都还没有确定的疗程，何时停药都是经验性的。国内外的《指南》和《指导意见》也没有明确界定的期限。

    “大三阳”病人要转换为“小三阳”后，再继续治疗2～3年，然后才能在医生观察下试着停药。“小三阳”经常复发，而且其中有一些病人已是潜在的早期或轻度肝硬化，停药后病情反弹可能非常严重，至少要在肝功正常、血清HBV DNA检不出5年，停药要更加小心。

    有一些病人自行停药也有没事的，但那是侥幸，不能拿自己的健康去冒险。

    医生分析你的病情认可了你才能试着停药。停药后第1年每个月、第2年每2个月、第3年每3个月检查肝功能，如果血清转氨酶升高了，赶紧检查HBV DNA如果也升高，那是复发，要立即再用核苷类药治疗。如果血清转氨酶始终正常，那是治好了。

    从此以后，还要每半年检查一次，包括肝功能、B超和甲胎蛋白，因为治好后还有非常少的人发生肝癌。也可检查两对半，“小三阳”消失了才能算痊愈，耐心等待，总是会痊愈的。

骆抗先

梅花开

 网友玄米绿珠先生几次提出、也有不少病人问过我类似的问题。核苷类药有直接抗病毒作用, 效应较快而普遍; 干扰素主要是免疫调节作用, 如能获得应答, 作用大都稳定。如能联合治疗, 抗病毒加免疫调节, 岂不有取长补短的协同作用？

    核苷类药有很强的抗病毒效果，干扰素激发免疫而使抗病毒作用稳定持久，两者应该有协同作用，为什么不是呢？

   两类药物抗病毒的治疗机制有何不同？

    当前慢性乙型肝炎的抗病毒治疗还只有干扰素和核苷类药，这是作用机制完全不同的两类药物。核苷类药直接抑制病毒复制，作用较强，能较快降低血清病毒水平、从而缓和病情，但无提升免疫的效应。慢性乙肝病毒感染不是一种能短时间治愈的疾病，清除了“大三阳”还有“小三阳”，核苷类药不能增强免疫故停药后容易复发。干扰素主要是免疫调节剂，需要激发免疫后才能发挥最大的效应，抑制病毒复制的作用较慢；而且激发应答有个体差异，不是每个接受治疗的病人都能获得疗效。但在治疗有效的病人，疗效较稳定，防止肝硬化和肝癌的长期结果已经肯定。因而，自从拉米夫定出现以来，两类药物的联合应用即是很大的诱惑，许多研究者对其有很大的期待。迄今已经有过不少临床试验，结果如何呢？

   联合治疗的疗效到底如何？

    迄今国内外对干扰素和核苷类药的联合应用主要有2种方案：一是同时应用、同时或先后结束（联合治疗）；二是先用核苷类药，病毒水平初步降低后加用干扰素，然后以各自的疗程先后结束（序贯治疗）。有些序贯治疗的临床试验报告认为提高了疗效，但因参加病人数较少、或设计不合理，对其结果有许多质疑。联合治疗有几个国际多中心的大数量病例的严格临床试验，联合中只表现较强一种药物的作用，疗效并无提高，不仅没有“1+1=3”的协同作用，甚至没有“1+1=2”的叠加作用。因而，2002年后国内外的慢性乙型肝炎《治疗指南》或《指导意见》，不推荐两者的联合治疗，这已经成为国内外学者的共识或主流观点。

   联合治疗为什么不能提高疗效？

    临床治疗不能按照理论推想，推想未必符合实际情况；为了不浪费资源，并能提高疗效，应该根据临床试验的结果来规范治疗，这是“循证医学”的原则。基于我国的文化背景，特别需要加强“循证医学”的实际应用。

如前所述，干扰素和核苷类药联合在迄今的临床试验中并未获得预期的结果。为什么是这样呢？我们在干扰素的治疗过程中发现：当血清病毒水平还较高时，有些病人的转氨酶已经正常了，在这些病人中干扰素治疗较多失败。因为干扰素激发肝内炎症，通过肝内免疫细胞分泌的因子来抑制病毒复制；而核苷类药迅速降低血清转氨酶，也即平息了肝内炎症环境，对干扰素激发免疫十分不利。

   联合治疗只能放弃吗？

    由于干扰素和核苷类药有各自的缺点，单一用药都不满意，故很多人对放弃联合治疗仍心有不甘，有一些方法正在尝试中。现在只能说按过去的模式已经失败；按新的思路设计的方案需要探索，当前尚无被业界普遍接受的联合治疗方案。

                                       骆抗先

 

文章引用自：

梅花开

独乐乐，不如众乐乐，与大家共勉。