管理学再谈乙肝初始治疗（方案的健壮性和实践）-持续更新

atu1008

----------------《乙肝初始抗病毒药物选择》见1L
----------------《乙肝初始抗病毒时机选择》见17L
----------------《慢乙肝初始治疗是否应该观察自愈倾向》见19L
---------------- 《核苷药是不是必然耐药》见49L

    在论坛里看了不少关于初始治疗用药的帖子，也看见很多新战友对这方面的咨询，看见还是有很多战友初抗在考虑拉米。论坛里已经有很多这类医学角度的资料了，我也不想再重复，只想从另一个角度探寻下这个问题，从运筹管理学的角度来探讨下初始用药选择的问题。
    中国人有种传统思维，总是希望得到英雄人物带领和拯救，所以总是不自觉的追求人治至上。而现代的运筹学，却致力于建立健壮性体系进行管理，包括医学治疗方案也是以此为核心来进行设计。健壮性体系要求自身具有稳定，广泛适应性，有很强的容错和自我纠错能力。这种体系就要求尽量摈弃不稳定不可控的因素，尽量选择稳定可控的方案，其中就包括把对人素质的高要求转化为简单的流程方案处置。
    拿乙肝抗病毒而言，健壮性系统的要求就是要在不需要专业人工频繁干预的前提下，能达到广泛高效，低副作用，低耐药率，能自我降低各种不规范做法可能导致的负面影响。换句简单的话说，那就是要找一种傻瓜式的药物，哪怕不怎么懂乙肝的人，用上也可以高效抑制病毒，低耐药率，这就是好药。如果一种对专业人工依赖过高、需要非常专业才能使用、要时时观察、要懂看各种变化、要有高超的判断和决断能力，否则就出现种种恶果的药物，那么他就是不健壮的。在运筹管理上是不应该大面积推广的。因为不可能有这么多这么专业的人士对大面积应用进行这么细致的指导，这类药物只适合极小范围的使用。
    以核苷药为例，替诺和恩替就属于健壮性药物，尤其是替诺福伟，无论广泛高效，极低耐药率，对其他药物耐药的容错，甚至对用药依从性的容错，都表现非常强悍，属于一旦发病，可以几近乎无脑使用的药物。这类药物对医生对病人的专业要求性都极低。而拉米属于健壮性极差的药物，需要对用药过程进行严密的监控，需要高超的专业技能来做各种判断和预测，即使强悍如老王，也不能完全阻止拉米耐药的发生。与老王亲密者，如杰克船长等，可以得到全方位的指点，可以赶在拉米耐药之前完美切换恩替；但是其他战友大多数根本没有这种条件，大多数都得不到及时的指点，无法在适合的时机切换药物，导致出现拉米耐药的比比皆是。而拉米一旦耐药，将对其他药物造成重大影响，多重耐药战友基本都是由拉米耐药开始一系列的连锁耐药进程的。
    所以在此建议各位准备选药的初抗战友，先掂量下自己是不是能得到足够专业细致的用药指导，如果能，不反对首选拉米。如果不能，没有医疗这种资源，建议还是避开拉米这类不够健壮的药物。
    尽可能让医生边缘化，用可控因素替代不可控因素，这才是一个小白患者应有的明智之举。你控制不了自己一定能遇到精通拉米的医生，你也控制不了遇见的医生会细致的照看你，那么你就选择尽可能健壮的药物吧。不选拉米，选恩替替诺，这才是你真正可以控制的。
实际上慢性病和急性病在管理学上是两个完全不同的概念。急性病只涉及到医疗能力，医疗能力到位就能很好的解决问题；而慢性病因为疗程漫长，所谓夜长梦多，中间会遇到种种问题，比如长期疗效不佳，耐药，各类副作用，甚至经济状况的变化，这已经不是可以用简单医疗手段就能很好解决的了。慢性病一定会涉及运筹管理的问题，慢性病医生也一定要有全局观，要有战略眼光设计治疗方案。这时候医生对治疗方案健壮性的把握就显得非常重要，一个没有战略观的感染科医生带给乙肝病人的只会是无穷的陷境，一个连着一个的坑。这种战略性错误带来的危害，是很难用医术来抵消的，甚至连减弱都很勉强。
    由于后面其他核苷药药物的出现，尤其是恩替替诺这类健壮性药物的出现，使得那些有战略观的医生不再专研那些差健壮性药物的使用种种，所以想在现实中得到医生在这方面足够专业的指导是不现实的。精于拉米的老王只有一个。哪怕你们是王粉，也建议慎重初始拉米，再说一次，老王只有一个。如果老王消失一个月，你们就可能面临耐药，而且无可挽回。如果你们选择的是健壮性药物，老王就是消失半年，你们还能保持优雅的心态等着他的出现。

下面附一份对现有常用核苷药的个人解读，从健壮性角度看单药排行，替诺>恩替>阿德>替比=拉米

拉米夫定，第一种能有效控制乙肝病毒的核苷药，药效对应5次病毒量级，可以医保，副作用最小的核苷药，归为B类药物，可以安全怀孕；但每年耐药率达到20%，所以不推荐初始用药使用单药。拉米现在主要用于短期用药，例如孕后期短暂抗病毒；或和阿德福韦酯联合初始治疗。拉米耐药后，应该改用替诺福伟，或恩替联合阿德，或双倍恩替继续治疗；

阿德福韦酯，药效最弱的核苷单药，对应4次病毒量级，可以医保，不推荐用于怀孕，两年1.6%的耐药几率，有些肾毒性；所以不作为一线用药使用，不推荐初始治疗使用。但是由于价格最低且不易耐药，所以经济不理想的战友可以初始单药阿德，优于单药拉米或者替比。阿德药效太弱，到三年左右建议检查一次高敏DNA，确定病毒控制状况，如未有效控制，请考虑换药，防止出现在抗病毒同时硬化的风险，使用阿德需要定期检查肾功能。阿德耐药，可以换恩替或者替诺继续治疗；

替比夫定，二线核苷药，对应6次病毒量级，可以医保，B类药物可以安全怀孕但不能母乳，两年耐药几率25%。替比是副作用最大的核苷单药，可能引发肌酸激酶激升，禁止和干扰联合，可能诱发神经炎症。替比有过肌溶症死亡案例。介于替比高耐药、普通药效、高副作用，所以不建议使用替比抗病毒，如果使用，请注意检查肌酸激酶。替比主要用于无法获得替诺却又需要全程抗病毒怀孕的孕妇抗病毒。替比耐药，可以使用替诺，或双倍恩替，或恩替加阿德继续治疗；

恩替卡韦，一线强效核苷药，对应7次病毒量级，国内上市药物最强单药，副作用极小，可以医保，初始治疗五年耐药1.2%，男女皆无暂无明确的怀孕损害案例，不可以单用于拉米替比耐药者。国内初始治疗首选用药；

替诺福伟，药效最强单药，对应8次病毒量级，有轻微肾毒性，不可医保，可以用于拉米替比阿德恩替耐药者，B类药物可以安全怀孕，目前还没有明确公认的纯乙肝耐药案例，属于比较完美的乙肝控制解决方案。

替诺>恩替>阿德>替比=拉米；拉米耐药率高于替比，但是替比对副作用监控的频率高于拉米，所以两者不分上下，我个人更倾向于拉米健壮性强于替比。

atu1008

系统健壮性是评估解决方案好坏的一种思路，可以普遍应用于很多问题。比如耐药后续方案，拉米耐药后，是换阿德，还是加阿德，还是换恩替，还是换恩替加阿德，还是双恩替，还是选择换替诺呢？这种种方案中，也一样可以针对健壮性进行评估。
相对更加稳定生效，再次耐药率低，副作用低，需要的检查频率低，需要专业人士介入深度更低的方案，就是健壮性更强的方案。

龙

感谢楼主写出如此详细、有见解的文章，收藏了！
战友们抗病毒必须首选两种一线药，免得后患无穷！

atu1008

这里没有对干扰素进行评价。因为按照健壮性的标准，干扰属于效果极不稳定，有效率极低，副作用多而且不可控，过程中的各种数据监控更频繁，对专业度要求更高（干扰涉及自免疫和精神类两大领域的副作用，同时拥有这两大领域专业知识的医生极其稀少），基本就是一种药效和副作用都靠撞脸的药物，健壮性得分会惨不忍睹。所以不与核苷药进行并列比较。
干扰的优势是那10%的痊愈几率，纯属赌博，属于买定离手，愿赌服输性质的药物。

远安

有理、正确，严重支持！

远安

楼主对核苷类一、二线抗病毒药和干扰素评价准确、观点明确，实乃抗乙良言！向楼主致敬！

肝肠欲断

你说的太对了！实在是难得的初抗者的指路人

atu1008

实际上慢性病和急性病在管理学上是两个完全不同的概念。急性病只涉及到医疗能力，医疗能力到位就能很好的解决问题；而慢性病因为疗程漫长，所谓夜长梦多，中间会遇到种种问题，比如长期疗效不佳，耐药，各类副作用，甚至经济状况的变化，这已经不是可以用简单医疗手段就能很好解决的了。慢性病一定会涉及运筹管理的问题，慢性病医生也一定要有全局观，要有战略眼光设计治疗方案。这时候医生对治疗方案健壮性的把握就显得非常重要，一个没有战略观的感染科医生带给乙肝病人的只会是无穷的陷境，一个连着一个的坑。
这种战略性错误带来的危害，是很难用医术来抵消的，甚至连减弱都很勉强。
对于应用健壮性差的药物的医生，战友应该发挥本能的直觉，去规避这种风险。

atu1008

做一个也许不那么恰当的比喻，差健壮性药物比作是恶龙，而对差健壮性药物的应用能力就可以认为是屠龙技；
对于医生而言，不能因为自己有屠龙技，为了展示自己的能力，就到处去释放恶龙吧？
而对病人而言，不能有医生说他有屠龙技，你就给自己上恶龙吧？不怕到时候骑龙难下吗？
这种屠龙不成反被龙噬的案例比比皆是，就算是有屠龙技的医生手里也多不胜数

vingle

atu1008 发表于 2014-9-12 14:15
在论坛里看了不少关于初始治疗用药的帖子，也看见很多新战友对这方面的咨询，看见还是有很多战友初抗在 ...

非常好的一篇文章，有理论，有实际。可读性也强，对乙肝用药之认识相当深刻