管理学再谈乙肝初始治疗（方案的健壮性和实践）-持续更新

z3f

个人喜欢比较有想法和有独立思考能力的人！
楼主善于分析、联想、总结与归纳，比较生动和贴切！
抓住了核苷药物的不同的优缺点和各自的特点！
个人比较喜欢！
希望楼主能写出更多的好的帖子，让更多的战友们看到，并通过生动贴切的比喻，以尽量最短的时间里来了解，自己可能要用到的药物的优缺点！给自己的选药作为有价值的参考建议！
我喜欢原创，更加支持原创！
就是这样！

atu1008

所谓管理，就是要尽量用可控因素来替代不可控因素，在计划、执行层面都注重和努力提高目标和过程的可控和可执行性。在这个过程中会摈弃掉很多感性的东西，纯以理性来面对，结果是会得到很多很有趣的观点。
比如拿乙肝是否传染家人的这个问题来探讨。战友都担心乙肝是否会传染家人，所以都会在这方面进行一些咨询和研究，比如传染途径是什么？到底吃饭和日常接触是不是会传染？大三或者小三会不会传染？更专业的会去研究病毒多少次方传染概率是多少？有些专业的战友经过研究甚至能得出些很专业的结论，比如接吻时，一次喂给对方的口水不超过多少升，就不会有真正传染的风险。。。。。。实际上从管理的角度，这种思路本身就是不正确的，因为这些终究是属于不可控因素，分餐、不亲密接触等等行为都不能真正有效的控制传染几率，而符合管理学的思路是给家人疫苗，只要家人都出了抗体，那么他们就一定是安全的。这才是真正可控的。

atu1008

运筹管理是很理性的，事情被划分为可控的和不可控的，可控的事情再按可控程度进行排列，主张把精力集中在可控度高的目标和执行过程之上。这个角度去看乙肝的方方面面，治疗的目的，治疗时机，初始选药，用药过程，后续监控，停药，生育等等，赌会出现很多很有趣的逻辑和结论。后面有空有闲，大家可以一起就这些探讨探讨

atu1008

我今天还看见了一个在遍寻名医要中药抗病毒的战友，很多战友以亲身经历劝他中药抗病毒无效，而他则以中药主要靠医生，要找到真正厉害的中医，那么才能治愈乙肝为论点，认为你们都没找到好中医，所以你们好不了。
这里就拿运筹管理的思路来看看这战友的选择是否合理，就暂认为他的基本思路是正确的，来看这个问题。乙肝自愈几率是1%到2%，而找到一个真正厉害中医的几率是多少呢？去看一百个中医，能遇到一个能治愈乙肝的吗？显然是不能的，看一万个也不一定能遇到一个。也就是说寻访名医的成功概率是远小于乙肝自愈的，那么可以得到一个结论，去找遍寻中医，还不如坐在家里等自愈。因为自愈的概率远比找到所谓能治愈乙肝的中医的概率要高。

幸福一家人

顶了，恩替3周，可惜没有医保

atu1008

幸福一家人 发表于 2014-9-15 19:27
顶了，恩替3周，可惜没有医保

恩替的药效主要和规范使用有关，恩替剂量只有0.5毫克，吸收效率直接影响使用效果，所以必须要空腹服用；恩替半衰期24小时，所以要尽量每天按时服用，避免出现血药浓度大幅波动；这两点对使用效果的影响非常之大，所以必须要谨慎对待。
乙肝是慢性病，用药过程漫长，所以尽量搞定医保，以后会省很多钱。恩替的药效和品牌无关，所以尽量找便宜的恩替使用。不同品牌的恩替差异主要表现在药物稳定性上，存放稳定性和吸收稳定性会有些区别。博路定在恶劣环境下存放时间更长，在非空腹状态下吸收率高于其他品牌。但是这两点实际上没有意义，没人会买一堆恩替放上两年才吃，而空腹状态自己注意就好了。
初始恩替的检查，在病毒转阴之前，可以三个月一次检查，主要检查DNA；在病毒转阴之后，可以改为半年甚至一年一次，主要检查两对半定量、肝功能和B超。其他检查可以自己随意安排。如果恩替一年病毒不阴，效果不佳，建议考虑换药；恩替三年以后，也建议进行一次高敏检查，以确定病毒控制的真实状态。

atu1008

    乙肝治疗的时机到底是怎样的？什么时候应该治疗，什么时候应该观察？这是一个比较复杂的问题，但是却并不难判断。我们换到运筹管理的思路来看这个问题，这个思路下可以把乙肝战友分成四种状态，包括两种不同的免疫耐受状态和两种不同的非免疫耐受状态。
    探讨之前，按照这一思路，我们要先重新定义两个概念，免疫耐受和携带。免疫耐受指病毒同时具备S抗原和E抗原，免疫针对这种病毒不进行主动清除，而是和平共存，按照这个定义大三携带即属于免疫耐受而小三携带因为病毒已经没有E抗原所以不再属于免疫耐受。携带状态指不会产生实质肝损的状态，人体本身就是一个动态平衡的系统，哪怕没有乙肝，肝细胞也会时时刻刻处于自然死亡同时新生修复的动态过程。只要肝细胞的自我修复能平衡肝细胞死亡，使得肝脏不出现实质的肝损伤，我们可以认为是处于携带状态的，而不是绝对的非肝损状态才叫携带，按照这个定义就会出现大三携带和小三携带两种情况，哪怕小三携带已经不是免疫耐受，但也还是属于携带状态的。

    下面就乙肝的四种状态，分别来看看抗病毒时机的问题。
    第一种是免疫耐受状态，大三阳、肝功正常，病毒量高，B超正常、无肝癌家族史。这种状态下，极少产生免疫损伤，但是由于病毒在肝细胞内的过度表达，实际上还是会产生一定程度的肝细胞损伤，并不是我们通常认为的完全没有损伤。但是这些损伤是否会形成实质的肝损呢？这却是不一定的，大多数年轻人完全可以承受这种程度的肝损而不会积累出实质的肝损伤，这部分人群是可以认为是携带者。但还是会有少部分人，特别是年纪偏大的人群，出现一定程度的实质肝损伤。这方面的一些数据，可以参考老王对耐受期治疗的一些说明，这里不详细描述。从此可见此类免疫耐受人群，是有一定的肝损风险的，所以持续有效的抗病毒一定是比不抗是更好的。这个结论，我是完全赞同老王的。
    但是这里要注意一个词：“持续有效”抗病毒。免疫耐受期的人是否能有效抗病毒呢？香港曾经对替诺和替诺恩曲他滨进行过针对免疫耐受期治疗效果的临床，我们看下结果。
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    为评估替诺福韦酯（TDF）和安慰剂或TDF/恩曲他滨(FTC)联合治疗对免疫耐受期的慢乙肝患者的效果，来自香港中文大学的Henry L.Y.Chan及其同事对此进行研究。发现TDF联合恩曲他滨对免疫耐受期中的慢性乙肝患者有较好的病毒抑制效果，该研究发表在2014年5月的Gastroenterology上。
    在此双盲研究中，核苷（酸）初治患者具有高水平的HBV DNA，HBeAg阳性，谷丙转氨酶水平正常，研究者随机将患者分成口服TDF（300mg）和安慰剂组（n=64）或TDF（300mg）和恩曲他滨（200mg,n=62）组，治疗持续192周。主要研究终点为192周时血清HBV DNA低于69 IU/mL患者所占的比例。
    研究的人群（平均年龄为33岁；89%为亚洲人）感染的病毒类型主要为B型和C型HBV（93%），99%为HBeAg阳性，且HBV DNA的平均基线水平为8.41 log10 IU/mL。192周时，HBV DNA 低于69 IU/mL患者在TDF+安慰剂组和TDF+恩曲他滨组中比例分别是55%（35/64）和76%（47/62）。
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    免疫耐受期，替诺抗病毒，192周用药，仅仅55%的人DNA低于69IU/mL。这可是药效最强的最不易耐药的核苷药三年半的结果，如果换成其他核苷药数据将会更加惨不忍睹。而且一直维持这种病毒量，换成其他药物尤其是拉米等高耐药率的药物，其耐药风险将是不可想象，也不可接受的。也就是说在免疫耐受期实际上是无法做到“持续有效”抗病毒的。这里就出现一个有趣的结论，目标是对的，但是具体操作却是没有可执行性的；免疫耐受持续有效抗病毒一定比不抗要好，但是现在却还没有能在免疫耐受期持续有效抗病毒的手段，强行进行抗病毒，很可能是低效甚至导致耐药的。这种情况下从运筹管理的角度，只能得出此免疫耐受状态不建议抗病毒的结论。

    第二种是免疫耐受状态，大三阳、肝功正常，病毒量高，B超正常、有肝癌家族史。这种也一样是免疫耐受状态，但是和上面相比，多出一个肝癌家族史。而正是这个肝癌家族史，导致了风险剧增。直系三代以内，有肝癌，甚至是其他癌症，都会让自己癌变的几率激升，这是一种无解的现象（注意不是仅指乙肝诱因的肝癌，而是泛指所有诱因的）。有肝癌家族史，甚至会让不经由硬化癌变的几率攀升，用通俗但不精准的话说就是比其他人更大风险癌变，甚至可能出现携带者在不硬化的情况下就直接癌变。在这种癌变的风险压力下，免疫耐受抗病毒本身所具有的低效和耐药风险就可以忽略不计了，所以这种情况的免疫耐受是建议积极抗病毒的，但是介于上述的能有效抗病毒手段的限制，只建议采用替诺抗病毒的方式进行，这可以尽量的增高药效，同时减少耐药风险。

    第三种是非免疫耐受状态的大三阳，也就是我们通常说的大三发病，已经排除其他诱因的高转氨酶状态。这种已经确定是乙肝发病的状态没什么好犹豫的，直接抗病毒就可以了。

    第四种是小三阳，前面已经说过小三阳因为没有E抗原所以是不存在免疫耐受的，也就是说小三阳抗病毒治疗，无论肝功多少，都是不会出现免疫耐受治疗那种低效的情况的，小三阳全部都是可以有效抗病毒治疗的，很多战友说的小三阳肝功能正常，治疗效果会不好，这是不正确的。这时候需要不需要进行治疗，就涉及到是否携带的概念了，如果小三阳病毒阴，肝功正常，无纤维化，是携带状态，那么就没有治疗的必要。而小三阳病毒阳，出现或高病毒量、或肝功不正常、或一定程度纤维化，甚至年龄偏大等等因素打破携带平衡状态的情况的话，都是需要治疗的，但是可以由具体的情况来判断治疗的迫切性，选择开始治疗的时机。一般而言，早抗一定比晚抗好，而且拖到G2S2就必须要抗了。

atu1008

《慢乙肝初始治疗是否应该观察自愈倾向》http://www.hbvhbv.info/forum/thread-1383138-1-1.html
这也是基于可实践的基础上进行的一次论断

atu1008

http://www.hbvhbv.info/forum/thread-1383140-1-1.html
这个临床得出一个结论，自发转换小三病毒阴的战友的后续表抗原清除率是远高于抗病毒治疗的战友的，也就是说自发转换小三病毒阴的战友的自愈概率是高于抗病毒的战友的。基于这一结论，有部分版主主张确定发病后，继续观察是否能自发转小三病毒阴，如果确定不能再进行抗病毒治疗。
这里我们从管理实践的角度来看看这个问题。

这文章本身针对数据统计方面的问题应该不会太大。真正的问题在于他会误导一部分战友做出错误的选择。
自然转小三病毒阴的人，表抗转阴更快，自愈率更高；----这只是一种统计现象，
这个逻辑实质上和“成年感染的人，95%能自愈”这一统计现象类似。这是无法应用于实际的治疗指导的。因为这类逻辑的前置条件就是不可控的。

战友无法控制自己是不是成年感染，所以成年感染95%自愈的逻辑，对慢乙肝战友实际上毫无实际意义的，如果用这个来做指导，那是很荒谬的。你能想象这种场景吗？医生对病人说，你只要是成年感染，那就能95%自愈啊，你去把自己变成成年感染吧。这在现实里是很荒谬的。

同样如果把这文章的结论作为治疗指导，实际上和前面的举例是一样的荒谬。自然转小三病毒阴，是可控的吗？当然不是，这是无法自控的，而且在慢乙肝发病人群中更是小概率事件。一个基于无法控制的小概率事件作为前置条件，得到的结论能用于实际的治疗指导吗？显然是不可以的。

但是肯定会有些头脑不清晰人，会把愿景当现实。一厢情愿的想着”我如果能明天自然转小三病毒阴，那就可以获得很高的自愈机会了“。实际上，如果要去抱有这种想法，我建议还不如直接去幻想“如果我能表抗转阴，那我就不是乙肝了”来的更直接。反正都是幻想，干嘛不直接想痊愈呢?

其关键是在携带者发病之后，在免疫压力下，出现DNA下降、E抗原下降的时候，没有任何人可以预测最后会成为小三变异，还是小三携带。只有结果出现的时候，才会知道。在实际的实践中，没有医生可以观察和预测发病后是不是能自愈。这个就是一个完全没有现实可操作性的愿景而已，切不可把愿景当成实践。

一个没有可实践性的愿景变成指导的时候，是很可怕的，会出现类似温水煮青蛙的情况。
我发病了，我DNA在一直下降，E抗原也一直下降，我开心，我这样会不会自愈啊；
我观察，继续下降，DNA只有3次了，E抗原也快转阴了，继续开心；
E抗原怎么先转阴了？DNA还有3次啊，怎么办？查查骆老说的，好像是小三变异了，不过还好不算小三肝炎，继续观察吧，有点忐忑了；
啊？B超怎么出现纤维化征兆了，赶紧肝穿下，早硬了！到了骆老说的小三肝炎，必须治疗的状态了，哭了；
然后。。。没有然后了，乖乖治疗了，悔不该听人说什么观察自愈。。。

如果发病后拖着不治疗，这是很可能发生的事情，概率远比自愈的概率要高的多。这整个过程中，在实际上，根本没有数据可以用于预测结果。只有当结果产生的时候，才会知道。
科学结论和实践是有区别的，不是什么结论都可以用于指导实践的，必须这个结论是有可执行性前提的才行。
如果不具备可执行性前提的结论用于指导实践，是很荒谬的。只不过其中的有些荒谬的明显，有些荒谬的隐蔽而已。科学结论的现实实践性是非常重要的。理论归于研究者，而实践却是归于我们患者的。

有部分版主 出现了对指南的严重误读：“我并不反对发病后要抗病毒治疗，但反对盲目治疗！指南上白纸黑字写着：进入清除期后，要先观察病情发展情况，看看有没有可能自发性清除病毒，如果不能再抗病毒治疗！不懂科学就多学习指南，不是你想治就治，不想治就不治的。”（http://www.hbvhbv.info/forum/thread-1382925-5-2.html--见该贴46L，实际上在乙肝指南中从未有任何关于发病后需要观察是否能自发清除的内容。）“要能确定是否可能自转清除病毒，指南上也不会让你观察几个月了。”（实际上指南上观察几个月的实际意义是确定是慢乙肝大三发病，而不是在已经确定发病后观察是否能自发清除。这是一个非常严重的误读。)
因为误读从而提供不切实际的治疗指导，这是非常不适合的。

雁过留声

我就表达了，在肝功异常时先观察病情走向，再定夺是否治疗。你就在自己的臆想中廷申一大堆自编自导的谬论来造孽我，说我叫别人不要治疗等着肝硬化等死，这个是你可恶的第一点！

我是说观察看能不能自发性发生血清转换，DNA阴转的情况出现。就被你说成我认为表面抗原自转阴几率很大，去误导战友，这明显是你顾意歪曲我的表达，这个是你可恶的第二点！

很好奇，你就这么不愿意我提及到有自然清除DNA的案例发生吗？不立即治就会立马变成小三肝炎肝硬化吗？这种吓唬人的伎俩倒象是那种卖药的广告！与你利益有冲突吗？非要动员我们嗑药！
要是现在有治愈乙肝的特效药，不用无限期的磕药，我也不会说先观察病情走向再治疗，谁不想和乙肝告别！

在目前医学上还没有能根治乙肝的药问世，乱治过早治疗都会造成治疗效果不好，药物耐药的情况发生，再说抗病毒的药是长期服用，也不是100%安全无副作用，我说先观察有什么不对，你急着以医学科学家高素质的姿态跳出来打压我，你对“先观察”三个字为何这么敏感？还是你背后藏着不可告人的秘密！