本帖最后由 我随心动 于 2011-2-26 08:03 编辑
(摘自王震宇主任语录之一)
飞波司肝-新的纤维化检测技术
飞波司肝--超声--慢纤--肝穿
彩超:已经家喻户晓了,又便宜,又精准,很多疾病不用开刀,超一超就心明眼亮了,这个,不多说了
慢纤四项:不少人听着生疏,我来解释一下,这四项包括
1.HA,也叫透明质酸,在纤维化开始活跃时会升高,如果持续性升高,高得很高,比如300-400,那么你肝硬化的个能行就更大了,但要注意,如果你是一个历史悠久的肝硬化,只要长期不进展,这项化验数值会貌似正常,所以,透明质酸可以作为纤维化速度的指标
2.LN,也叫层粘连蛋白,和前面透明质酸不同,代表的是硬化程度,或者说跟门静脉高压有关,这项化验出现异常,要比透明质酸延迟一个阶段,或者说,当透明质酸已经升高了,也许LN并不太高,当透明质酸开始下降了,LN开始节节进步了。
3.四型胶元,PIIIP,胶原三片段,意义不如前两项大,原本代表的是可逆与不可逆转性纤维化,但后来发现,干扰因素挺多,一些急性肝炎也高。
一般来说,我要查纤四,重点看HA
肝穿:这是说了又说,讲了又讲的项目,尽管意义很大但从者寥寥,不说了
飞波司肝:更新的一项检查手段,原理使用声波对于不同硬度组织的反射不同得到肝的硬度,飞波司肝是译音,原文是fiberscan,意思是肝的纤维化扫描,也是没有创伤的,也很便宜,才100元,与彩超配合,使得医生对患者的状况掌握的更全面
一般来说,飞波司肝一次查10-12个点,取平均值,正常的肝,硬度4-5,慢性肝炎,肝穿s2-s3的,差不多硬度12左右,肝穿s3-s4的,差不多硬度17左右,但飞波司肝也不是万能的,比如超级肥胖者就效果不好,脂肪肝者效果也不好,急性肝炎原本没什么硬化,只是肝细胞水肿明显,使得数值偏高,能临时吓人一跳。
检测过程和结果解释:(anti-hbv1战友提供资料)
比想象中简单,一个探头,贴着右肝,10次震动,持续2分钟,结果就出来了。
今天检查了,硬度是7.0KPa,当场很多人羡慕得很,大三阳15年。
结果解释:
1、高于18KPa:肝硬化可能性
2、14-18KPa:肝纤维化S3-S4
3、9-14KPa:肝纤维化S2-S3,以S3为主,ALT正常者不排除肝硬化可能性
4、7-9KPa:肝纤维化S2-S3,以S2为主
5、低于7KPa:肝纤维化S0-S2,S2少见。
几点补充:(会员cypsmu提供资料)
1、飞波司肝的英文名是FibroScan,检查的时候是要求成功检测10次,多数情况下是同一检查点成功检查10次;有些人不容易检查,需要检查十几次才能得到10次数据,检查结果是取10次检查的中位数,而不是均数;
2、anti-hbv1提供的检测结果解释是笔者根据本院检测结果总结的,国内检测判断标准尚未统一,故只适应于在南方医院作检查的病友,其他医院仅供参考(此点笔者已在检查报告中特别说明)。
乙型肝炎肝纤维化无创性诊断的研究进展(战友mimickai提供资料)
来源: 中国医学前沿网 作者:李冰,陈松海,陈国凤
单位:中国人民解放军第302医院 慢性肝病科 入站时间:2010-08-02 09:52:00
在我国慢性肝炎的患者中乙型肝炎患者数量最为庞大,部分患者在数年或数十年的慢性病程中由慢性肝炎发展至肝硬化,在这个过程中,肝纤维化是肝病进展的重要因素。检测肝纤维化程度依靠肝组织病理学诊断、综合实验室检查指标及影像学结果综合判断,但肝穿刺获得肝组织为有创检查,患者往往难以接受,而且受到取得的标本质量、病理医师诊断标准、检查难以重复等因素的影响,而依靠实验室检查及影像学检查诊断肝纤维化往往时机较晚,易延误诊治[1,2]。因此,肝病学界一直在探求敏感且无创的检查手段。近年来在无创诊断方面取得了一些进展。 1 肝纤维化血清学诊断指标[3]: 1.1 血清Ⅲ型前胶原氨基端肽(PIIINP) 血清PIIINP测定血中PⅢP可以间接了解肝脏胶原的合成代谢,其主要价值在于动态监测肝脏纤维增生的过程:急性肝炎时,肝细胞炎症坏死启动了肝纤维增生过程,血清PⅢP可一过性升高,若持续升高则提示有慢性纤维增生,可能发展为慢性肝炎甚至肝硬化。肝硬化晚期由于纤维合成与增生已不如初期活跃,血清PⅢP反而较之前德水平低,故临床上应根据具体情况解释测定结果。 1.2 血清层粘连蛋白(LN) 血清LN是基底膜成分中的主要糖蛋白,在肝内与血清Ⅳ胶原(Ⅳ·C)共同分布,大量沉积则引起肝窦毛细血管化,故其血清值被认为是反映基底膜更新率的指标,可反映肝窦的毛细血管化和汇管区纤维化。LN经蛋白酶消化产生7个肽链片断,目前研究和检测的LN主要为片断1,即LNP1,它来自LN的中心部位。血清LNP1对判断肝纤维化的特异性为98%,敏感性为63%,不及PⅢP和7S胶原。另外应注意LN在许多恶性肿瘤、结缔组织病也会明显升高。 1.3 血清透明质酸(HA) HA是一种大分子量的糖胺多糖,为结缔组织基质中的主要成分,有研究报道,由肝炎到肝硬化发展过程中血清HA含量逐渐升高,对肝硬化诊断准确率达89.77%,敏感度为86.89%。在分析HA临床价值应注意: (1)血清HA与肝分泌能力及肾排泄速率相关并与门静脉压力呈正相关。 (2)血清HA水平升高亦见于肺纤维化、硬皮病、晚期恶性肿瘤、类风湿性关节等。 (3)在急性肝炎及大量肝细胞坏死时(药物、酒精、炎症等)HA水平可很高。 (4)真正到假小叶形成,肝已缩小时(肝纤维化晚期),HA水平反而并不太高,甚至正常。 1.4 血清Ⅳ胶原(Ⅳ·C) Ⅳ型胶原从结构上包括Ⅳ型胶原氨基末端(7S片段),羧基末端球状片段(NC1)、Ⅳ型胶原三螺旋中心区(Ⅳ-C),三个部分均可分别测定。Ⅳ型胶原主要分布肝窦周围,与LN一起构成内皮细胞和肝细胞之间的功能性基底膜。有资料认为,7S胶原对判断肝硬化有较高敏感性(79%)和特异性(82%),是反映活动性肝纤维化的最佳指标。值得注意的是,甲状腺功能亢进、中晚期糖尿病、硬皮病等亦有CⅣ降解异常。同时,在肝脏纤维过度增生时,Ⅳ型胶原的合成与降解都处于较高水平。故其测定值亦需根据病情综合判定。 1.5 其他 血清标记物金属基质蛋白酶(MMP)、金属蛋白酶组织抑制因子(TIMPS)、转化生长因子-β(TGF-β)、血小板衍生生长因子(PDGF)、TGF-α等均与肝纤维化有关,在肝纤维化及肝硬化时检测有一定的意义,但目前这些指标的敏感性和特异性还有待进一步研究,临床上尚没有普遍使用。 α2-巨球蛋白(alpha 2-macroglobulin,α2-M)、结合珠蛋白(haptoglobin)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1,ApoAl),常用于检测肝纤维化的生化组合指标中[4,5]。α2-M是一种由肝脏(肝细胞、星状细胞、肉芽肿)合成的蛋白质,在星状细胞活化时合成增加,纤维化时其血清浓度升高。它抑制蛋白酶尤其是胶原酶活性,因此,可通过抑制细胞外基质蛋白的降解而增加纤维化。目前国际上多个模型如Fibrometer模型[6]、国内曾民德[7]等所建立的模型都采用了这一参数。结合珠蛋白是肝脏合成的一种蛋白,纤维化发生时,它的调节是与α 2-M相反的,这可由肝细胞生长因子和转化生长因子在纤维形成和炎症时的相反作用所解释。肝细胞生长因子刺激α 2-M的合成并减少结合珠蛋白的合成。ApoAl是肝脏合成用于转运胆固醇的一种蛋白。肝纤维化时,ApoAl自肝脏细胞的释放受到细胞外基质中的胶原纤维所阻碍(通过赖氨酸残基和胶原相互作用),而且它的转录也同样减少,故而血清ApoAl在纤维化存在时下降。 2 肝纤维化诊断的数学模型 鉴于目前单一血清学检查指标难于准确反映肝纤维化程度与病情变化之间的关系,很多研究者在探索将其中几个指标组合成血清学模型进行无创性肝纤维化诊断,主要包括以下几种:Firotest、Forns指数、天冬氨酸氨基转移酶-血小板比值指数(APRI)、纤维化可能性指数(fibrosis probability index,FPI)、欧洲肝纤维化组(ELFG)模型、Fibrometer模型等。主要用于诊断慢性乙型肝炎肝纤维化的有:Fibrotest模型,Forns指数,Hui模型,zeng模型,AST/ALT比值等。Sebastiani等[8]对几种模型进行了比较,发现Forns指数的阳性预测值(positive predictive value,PPV)为100%,APRI、Fibrotest和Hui模型的PPV为92%,并认为ARPI和Fibrotest能使肝穿刺需求降低50%~80%。 2.1 Fibrotest评分系统[4,5,9] 包括5项指标:γ-谷氨酰转肽酶(GGT),结合珠蛋白(haptoglobin),总胆红素(total bilirubin,TB),胆红素(bilirubin,BIL),ApoAl,α 2-M,并进行年龄、性别和体重指数(body mass index,BMI)调整,用于早期肝纤维化的诊断敏感性较好,对慢性丙型肝炎肝纤维化诊断敏感性为87%,特异性为59%;对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断不同资料报道的数据差别较大,敏感性高者达89%,低者仅18%,相应的特异性分别为52%和99%,该模型目前应用较多,具有一定的应用前景。 Myers等[4]认为对慢性乙型肝炎患者,Fibrotest能准确地预测显著肝纤维化,可以减少46%的活检并保证92%的准确率。且诊断准确率不受种族、HBV DNA情况和是否有丁肝病毒合并感染的影响,但Myers等提出HBeAg阳性的患者诊断准确率高。Poynard等[10]2005年研究了Fibrotest用于拉米夫定治疗前后的观察与活检的比较。认为其对乙型肝炎患者的诊断价值与慢性丙型肝炎患者类似,可以用于治疗随访。Thabut等[11]认为Fibrotest可以帮助判断肝活检无肝硬化的患者有无严重门脉高压,并减少内镜检查的必要性。 用于诊断肝纤维化的模型诊断效果:慢性丙型肝炎见表1,慢性乙型肝炎见表2。 ![](http://www.chinesefms.com/doc/gb/doc_gb_zjft/201008/W020100802358401909694.jpg)
![](http://www.chinesefms.com/doc/gb/doc_gb_zjft/201008/W020100802358401903807.jpg)
3 瞬时弹性成像(transient elastography,TE):FibroScan FibroScan作为一种新的无创诊断肝纤维化的方法,正在被广大患者及临床医师所接受,关于FibroScan的研究取得较大进展。 3.1 FibroScan原理[20-22] 弹性模量是描述物质弹性的一个物理量,是物体变形难易程度的表征,包括:杨氏模量、剪切模量、体积模量等,其值越大,使组织发生一定弹性变形的应力也越大,即在一定应力作用下,组织的刚度越大,发生弹性变形越小。肝脏弹性变化的主要因素是肝纤维化,统计分析表明肝脏纤维化级别与弹性模量显著相关,提示测量肝脏的弹性模量可以反映肝脏的纤维化程度。根据物理学原理:对组织施加一个激励(可以是内部或外部、动态或静态的),在弹性力学、生物力学等物理规律作用下,组织将产生一系列的变化,如位移、应变、速度的分布等改变。对上述变化的描述,并结合数字信号处理,可得到弹性模量的改变,从而获得肝纤维化信息。 FibroScan的原理主要是基于一维瞬时弹性波,通过测定肝脏瞬时弹性图谱来测量肝脏的硬度,进而判断肝脏纤维化的程度。Fibro Scan仪器的探头包括一个电动换能器(震动器)和一个超声换能器,由电动换能器产生一组频率为50 HZ,振幅为2 mm的弹性剪切波在肝脏中传播,与此同时超声换能器则进行连续的超声采集,来跟踪测量弹性剪切波在肝脏中的传播速度,通过仪器配有的电子计算机将所测量到的剪切波速度,换算成肝脏弹性,以千帕(kPa)表达。正常肝内低频超声波的传导速度约1 m/s。肝质地越硬,超声切割波在肝内运行的速度越快,得出的弹性kPa值越高,说明肝脏硬度越大。除了弹性测定的kPa数值外,以诊断敏感度为纵坐标,特异性为横坐标,得出的ROC曲线下面积(AUROC)也反映肝的硬度。AUROC面积越大,肝脏硬度越大。 3.2 FibroScan检查的临床应用 既往用于临床诊断肝纤维化的参数主要包括相关病因、病程、治疗情况及临床表现等指标,上述指标对诊断肝硬化尤其是失代偿期肝硬化具有重要意义,但对肝硬化代偿期及肝纤维化诊断的灵敏度较低。资料表明,感染时程、年龄、性别、饮酒量及合并其他病毒感染与肝纤维化进程有相关性,但其对肝纤维化的反应有滞后性,且预测价值有限。临床参数的评估容易受患者主观感受及医生主观判断影响,无法取得准确可靠的数据,FibroScan检查则可以较准确的反映肝脏纤维化的程度并且可以予以分级。 孙德胜等[23]对103例肝病患者和28例健康对照组研究,并测定了不同程度肝纤维化中的剪切波速度,结果显示剪切波速随肝纤维化分级的增高而增快。并且在与肝脏穿刺病理活检的对照分析中还发现,除了F0与F1级之间,F3与F4之间的波速无显著性差异外,其余各级之间均有显著性差异,说明剪切波可以用于早期肝纤维化的分级判断。Rockey等[24]研究发现瞬时弹性值与肝纤维化分期显著相关。 法国de Ledinghen等[25]用FibroScan测定儿童肝纤维化,发现诊断价值也比生化指标高。2007年Sebastiani等[26]通过对经组织学确诊为肝纤维化的110例慢性乙型肝炎患者观察,比较了几种非侵入性指标建立的数学模型预测肝纤维化的准确性,FibroScan对肝纤维化和肝硬化都有较好的预测,并认为它能使肝组织学检查降低50%~80%。 Marcellin P等[27]对202例慢性乙型肝炎患者同时进行肝脏穿刺(LB)和肝脏弹性检查(LSM)即FibroScan检查,并进行肝纤维化METAVIR和Ishak分期,结果发现FibroScan值和肝纤维化METAVIR(r=0.65)及Ishak(r=0.65)显著相关,并且得出不同肝纤维化分期相对应的FibroScan值,结果如下:F0:5.1(2.5~8.5)kpa;F1:6.0(2.7~35.3)kpa;F2:7.0(2.8~17.6)kpa;F3:12.8(5.9~54.1)kpa;F4:23.7(6.4~59.3)kpa。F≥2、F≥3和F=4时AUROC曲线下面积分别是0.81、0.93和0.93,LSM值在F≥2时为7.2 kPa,F=4时为11.0 kPa时敏感性和特异性最高,LSM值在F≥2为7.2kPa,F=4时为18.2kPa时诊断准确率最高,结论是FibroScan检测LSM诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化和肝硬化结果可靠,其cut-off值与慢性丙型肝炎患者仅有轻微差别。Melin et al[28]提出,以13KPa为临界值可诊断早期肝硬化,肝活检穿刺诊断肝纤维化的阳性预测值达97%,此时生化指标大多正常(PLT>120×109/L,凝血酶原时间活动度>80%),且多数无临床体征。虽然目前对于诊断肝纤维化的肝脏弹性值的研究不同,但均说明肝脏弹性可用于评估肝纤维化程度,并且可早期诊断肝硬化。肝硬化时,转氨酶升高中度以上者,其对应的FibroScan值为16.6(8.0~36.9)kpa,转氨酶轻度升高者,其对应的FibroScan值为12.3(9~34.3)kpa(P=0.02)。 中国人民解放军第302医院对近10 000例慢性乙型肝炎患者应用FibroScan检测仪进行肝纤维化检测,李梵等对364慢性HBV相关肝病患者FibroScan检测结果进行了分析(论文待发表),结果提示肝硬度值(FS值)肝硬化失代偿期>代偿期肝硬化>慢性肝炎期,同时结果也提示FibroScan诊断肝纤维化较B超更加敏感。李冰等对247例慢性肝病患者FS值不同进行分组(论文待发表),结果提示FS值与白蛋白(albumin,ALB)、胆碱酯酶(cholinesterase,CHE)结果呈负相关,即血ALB、CHE值越低,肝脏FS值越大,并且FS值可能与ALT、BIL水平相关,即肝脏炎症明显时,可能对FS检测结果有放大效应,因此,对于慢性肝炎活动期如果检测FS值明显升高,应注意综合其他检测结果对肝纤维化程度进行综合判定。 3.3 FibroScan检查的预后及风险的预测 乙型肝炎肝硬化失代偿期出现的腹水、电解质紊乱、肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等并发症,其治疗效果差,预后凶险,因此提前预测并发症的发生显得尤为重要, Foucher J等[29]研究发现,肝脏硬度与临床参数(静脉曲张出血史、原发性肝癌、腹水)和生物参数(食管静脉曲张度、脾大)显著相关,可以预测肝硬化并发症的发生。以弹性值17.6为临界值,检测肝硬化的阳性预测值和阴性预测值均>90%,在此前提下,有食管静脉曲张2~3级的临界值为27.5KPa,既往曾有腹水的临界值为49.1 KPa,伴有肝细胞癌的临界值为58.7 KPa,食管静脉曲张出血的临界值为62.7 kpa。Masuzaki R[30]等研究发现得出同样的结论。但也有学者认为FibroScan判定食管静脉曲张结果并不可靠,准确诊断仍需内镜检查[31]。 3.4 FibroScan检查的局限性 尽管FibroScan具有无创、无痛、无并发症、安全性高、检查快速、操作方便、价格便宜,也可用于动态监测肝病发展及疗效评价,容易被患者接受等优势,但是关于FibroScan的研究目前仍存在一些问题,在许多方面仍需不断完善,并且,FibroScan弹性值的确定也是根据“金标准”肝脏穿刺做出的,一些研究表明,FibroScan检查受ALT等影响,在ALT升高时,检测到的TE值偏高,因此,在急性肝炎或慢性肝炎转氨酶升高时要注意FibroScan检测结果可能对肝硬度值的判断有影响。因此,FibroScan检查仍不能取代肝脏穿刺在肝纤维化诊治中的地位[29,32]。另外,肝硬化腹水、孕妇、安装心脏起搏器、肥胖等患者不宜进行检查。还需注意,如果单次检测结果与临床不符或有疑问,可以通过二次独立检测提高诊断的准确性[31]。
4 其他影像学检查
4.1 B超检查
B超检查判定肝脏有否纤维化及肝硬化应综合以下指标予以判断:
(1)肝外形和体积改变:早期体积增大,晚期缩小;外形不规则,轮廓不整齐,肝脏各叶比例失调,肝裂增宽;肝脏表面不光滑,呈现凸凹不平,边缘钝。
(2)肝实质回声:肝实质内回声致密、回声增粗、增强,可呈条索状或结节状回声。
(3)肝内血管:走行紊乱、不清,变细、分布减少。门静脉主干内径>13 mm。
(4)脾脏:体积不同程度增大,脾静脉扩张,内径>8 mm。
(5)其他表现:肠系膜上静脉曲张、脐静脉重新开放、腹水等。对明显肝纤维化甚至肝硬化诊断较准确。
4.2 计算机X线断层扫描(CT)
早期肝硬化CT可根据肝脏外形以及肝裂的改变来判断,而晚期肝硬化时肝脏大小、形态、各叶比例、脾脏大小等方面表现与B超相似,不具有更高的敏感度。但对早期发现肝细胞癌,较B超有优势。
4.3 磁共振成像(MRI)
MRI可以更清晰地显示肝脏的血管结构及走行,在肝硬化合并囊肿、血管瘤,肝细胞癌时,较CT具有更好的鉴别诊断价值。
4.4 MR弹性成像技术(MR elastography)
L.Huwart等[33]报告MR弹性成像技术用于无创诊断肝纤维化时,其检测肝脏体积更大,而且为三维成像技术,能更精确分析肝脏粘弹性参数,对于有腹水及肥胖的患者也不影响检测结果,因此与FibroScan检测比较具有明显的优势。动物实验显示除了肝纤维化之外,在肝脏炎症、脂肪变性及在细胞外基质沉积前的肝肌成纤维细胞激活时均可导致肝脏弹性值增加,MR弹性成像技术目前还没有进行临床多中心应用的观察指标。而且由于其成本明显增高,恐难做为常规检查项目,可用于FibroScan等检查的补充手段。
4.5 实时弹力成像技术(Real-time elastography)
Friedrich-Rust M[34]等报告用Hitachi EUB-8500和EUB-900常规超声探头进行弹力成像检查肝脏硬度,其成本较FibroScan更低,操作简单,但其对肝纤维化程度≥F2、F3、F4时的AUROC曲线下面积分别低于FibroScan,并且也不如APRI准确。
5 FibroScan检查与血清学模型联合检查肝纤维化
目前,非创伤检查肝纤维化的方法中,对于F3、F4以上的肝纤维化,相对容易检测出来,但难度在于区分F0、F1、F2。Masuzaki R[35]对386例慢性丙型肝炎患者进行肝活检、FibroScan及APRI检查,以肝活检为“金标准”,以FibroScan 15.9 kPa为肝硬化临界值(F4),其诊断敏感性为78.9%,特异性81.0%,APRI值在肝硬度值(LSM)较高组明显高于LSM较低组(P=0.019)。
Castera等[36-37]研究发现,FibroScan检查联合血清学诊断模型有助于提高肝纤维化评估的准确性,FibroScan检查联合APRI、FibroTest或FibroTest/APRI对诊断肝纤维化准确性的ROC曲线下面积(AUC),均高于单一检查结果。结论提示,对肝纤维的诊断:Fibroscan>Fibrotest>APRI,而Fibroscan和Fibrotest联合诊断价值最高,其AUROC值对F≥2、F≥3和F=4分别为0.88、0.95、0.95。当两者结果一致时(占70%~80%),与活检的符合率对F≥2、F≥3和F=4分别为84%、95%和94%。所以联合应用Fibroscan和Fibrotest评价纤维化可以使多数的慢性丙型肝炎患者避免肝活检。
国内对Fibrotest与Fibroscan的研究才刚刚起步,应当投入更多的人力、物力研究Fibrotest与Fibroscan联合应用对肝纤维化的诊断价值。
6 FibroScan检查与其他影像学检查
肝纤维化改变主要包括肝脏形态学和硬度的变化,肝纤维化早期,肝脏形态多无明显异常改变,因此,测定肝脏硬度的FibroScan检查具有独特的优越性。常规影像学检查主要包括超声、CT和MRI检查,可以提供肝脏表面、肝脏体积、肝脏实质、脉管管径及血流等各项指标的数值,以及肝脏病变的形态学信息,对监测晚期肝纤维化具有较高的灵敏度和特异度,但对轻中度肝纤维化却不灵敏。此时常规影像学检查的临床意义不大。这是由于超声、CT和MRI等检查结果容易受检查者的主观判断以及操作技术等因素的影响,且不利于动态随访观察。初步研究显示,MR弹性成像技术在测定肝脏硬度方面优于FibroScan,今后,可能会用于其他非创伤检查不能确定的肝纤维化患者的诊断。
7 展望
FibroScan检查的出现,为肝纤维化的诊断及疗效评估开辟了新的途径,可以用于未治疗患者的诊断、随访并决定是否开始治疗,用于治疗患者的随访,肝硬化的确定及随访的开始,用于并发症危险性的评估、监测及制定治疗方案,还可以用于肝移植术后的随访。但是FibroScan不能判定病因和诊断肝脏炎症损伤程度,因此,需要结合血生化检查、B超等影像学检查,必要时还需要肝活检确诊。
相信在不久的将来,可以形成以FibroScan检查为主的简便易行且准确率更高的肝纤维化诊断评估体系,使无创肝纤维化的诊断准确率更高。
|