[求助]411老师（拉米3年多，两对半2、5阳）

mengliu

411老师您好！我LG今年42岁，发现乙肝近20年，非母婴传染，估计也是幼年感染，前20年因肝功正常未做正规治疗。2003、8月第一次发病，查1、5阳，HBVDNA 2.33*10的5次方，ALT 491， AST 182 总胆红素29.5  直接胆红素14.7 并出现肝掌，在302医院就医，静脉点滴美能、凯西来15天查：肝功正常，1、5阳，HBVDNA阴，未做抗病毒治疗。口服肝得宁、已肝清热解毒片10月和2004、1月复查肝功正常。 2004年4月2号可能由于劳累再次发病，ALT 1453  AST 851   总胆红素39.5  直接胆红素17.5  AFP 499， 1、5阳 HBVDNA 4.21*10 的5次方，以“重度慢已肝”住302医院治疗，用美能、门冬、古拉丁28天肝功正常，DNA转阴，出院仍服用肝得宁、已肝清热解毒片6、7、8、9、四个月复查肝功正常，10月份加服大黄蔗虫丸。未做抗病毒治疗。 2004年11月17日第三次发病，ALT  472  AST 432 总胆红素19.7 直接胆红素7.1 ，AFP 6.66   仍是1、5阳DNA是10的7次方，在302住院治疗一个月后肝功正常,DNA转阴,因不符和抗病毒治疗出院休息至今。

   我LG现在一般情况好，身高176CM 体重76公斤，饮食、睡眠都挺好，血常规检查正常(血小板,白细胞在正常范围偏低，从去年出院到现在，作过数次B超，基本上都是回声增粗,门脉不宽，脾厚38-47MM.肝功基本正常,HBVDNA阴.未做肝穿(医生也没让做).我爱人9月18日去302医院复查,结果如下

TP  73  ALB  47  GLO  26  A/G  1.81   DBIL   4.59  (0-4.3）TBIL   18.6  (0-17.1)  ALT  55    (0-40)   AST    37   ALP    126  (32-110 ）GGT  33  CHE   4966   (5400-13200)  LDH   226  

HBVDNA<500    AFP    7.9   

B超:肝脏大小:正常,  形态:尚可,   回声: 增粗,   轮廓:欠请,    肝边缘角:稍钝,  门脉内径: 12MM,   脾厚42MM.

我爱人这次检查有几项指标不正常,因HBVDNA是阴性,按照2004拉米共识还是不适合抗病毒治疗,我查看了我爱人以前肝功化验单,转氨酶每次都是在正常范围偏高,三个月前ALT是42,这次是55,这是不是说明肝脏还是有炎症?还是有病毒在捣乱?如果这时候用上拉米肝脏的炎症会不会减轻一些?这是我个人的认为,不见得正确,另外我爱人两年前发现患原发性高血压,一直在吃降压药,(尼群地平,卡托普利),请问411老师下一步我们该如何治疗?可以吃拉米吗?

[此贴子已经被作者于2007-1-11 0:19:10编辑过]

[ 本帖最后由 mengliu 于 2009-4-28 22:11 编辑 ]

liver411

从"历史"看, 他的情况会过一阵波动(和免疫系统有关系). 虽然目前HBV DNA<500, 但ALT55, 胆红素高, 有可能仍然有低水平, 缓慢坏死. 这么多年了, 应该做个穿刺. 看看是否此前的波动造成过损害, 是否有进行中的活动. 比如, 有活动, 则无论怎样都要治疗; 如果没有, 但是有损害, 若是下一次波动, 你也知道需要开始正规抗病毒不然此前的损害会重复; 再有, 不过可能不怎么会是这样因为此前的波动都很剧烈, 就是没有损害, 此前都是免疫耐受, 没有真正的答应(坏死炎症), 仅仅是病毒, 生化突破的"自由泛滥"和免疫系统的"糊里糊涂". 所以肝穿+定期观察.

另外他CHE如果继续降低(比如< 4000 IUM), ALT降低, 而且是由以前的高降低更有义意, 而且 AST/ALT 比例升高＞ 1.2 (他现在好像 > 1.3 ) 要考虑肝酶代谢严重障碍. 这方面, 滥用药物, 比如, 使用降酶药物就不好, 降低了酶, 但是细胞仍然在损害, 严重肝细胞坏死主要表现合成功能障碍与代谢障碍(比如黄疸也不能被代谢)

另外其它一些西药一样会减少肝酶代谢, 比如, 如利福平和灰黄酶素及某些抗惊撅药物等.

mengliu

411老师：虽然没有做肝穿，但前几次发病造成的肝损害是肯定的，在B超上的表现是脾脏增厚（38MM增到42MM），CHE有最初发病时的七千多降到两千多又逐渐恢复到现在四千多，并出现肝掌，我们就是担心再次发病才着急治疗。

从第一次发病我们就强烈要求抗病毒治疗，可医生总说时机不好，酶太高时医生说等酶降低一些时再抗病毒，随着肝功的好转HBVDNA又自动转阴，又不能抗病毒，一直拖到现在还是不适合抗病毒治疗。有时候我常想，如果第一次发病就抗病毒治疗也许就没有第二次第三次的复发了。

昨天我们拿着肝功化验单找医生并提出肝穿和抗病毒治疗，医生说：‘你肝脏有炎症是肯定的，穿不穿都无所谓，但是你HBVDNA是阴性，还是不适合抗病毒”。

下一周我们再去做一个肝功化验，看看情况，然后再给您汇报。对了我爱人这次AST/ALT是0.7,三个月前B超提示有"中度脂肪肝",这次检查又没发现有脂肪肝.

我爱人患乙肝已20多年，肝脏状况不乐观，根据他的情况我想他至少是一个早期肝硬化，我们也知道这个病抗病毒治疗是根本， 411老师我就是想知道我爱人目前需不需要抗病毒，我真害怕他的病会继续进展。

谢谢！

[此贴子已经被作者于2005-9-25 20:54:41编辑过]

liver411

"一定有炎症"= 有坏死=需要治疗. 不能凭口说的.

如果都"正常", 绝对应该穿一个, 20年了!!! 都没看到过. 这样起码对自己负责.

mengliu

谢谢411老师!我们近期准备做一个肝穿.

mengliu

尊敬的411老师您好！

10月中旬我去302医院找第一次住院时的主治医生商量肝穿和抗病毒治疗，主治医生不主张，主要原因是DNA<500.

11月中旬再次化验肝功/血常规/DNA,结果如下从9月到现在没吃任何药)

肝功: ALB 46

GLO 29

A/G 1.59

DBIL 2.7

TBIL 14.2

D/T 0.19

ALT 46

AST 36

S/L 0.8

ALP 112

GGT 27

TBA 4

CHE 5745

LDH 201

HBV DNA<500

血常规: WBC 5.4

RBC 4.52

HGB 154

HCT 42.3

MCV 93.6

MCH 34.1

MCHC 364

PLT 155

LY% 25.5

LY# 1.4

MO% 3.7

MO# 0.2

GR% 70.8

GR# 3.8

RDW 12.2

PCT O.08

MPV 5.5

昨天我带着化验结果再次去302医院找到第二次住院时的主治医生要求肝穿,他问我肝穿的目的是什么?我说想抗病毒治疗,他说DNA是阴性没有目标如何抗病毒治疗?他认为目前病毒复制低,又没有激发起体内比较严重的炎症反应,暂时以观察为主,必要时可以吃一些抗纤维化的中成药.411老师您觉得他说的正确吗?

昨天我爱人说自己买拉米吃不想再去医院咨询医生,他感觉医生比较保守,去年一年乙肝三次复发把他搞怕了.我劝他再观察两个月,411老师您觉得呢?

411老师真是不好意思一次又一次麻烦您,这个病搞的我非常头痛,不知道该怎么治疗才好.不治真担心会继续发展.治就目前的情况又不知从何下手.

liver411

如果HBV DNA低, ALT正常...可以等, 不过他此前的DNA都有高过. 不要用药观察看看先. 但是肝穿和这些都不矛盾是了解肝脏目前和过去的指标. 直到一旦高了就要用药如果已经有损伤. 早晚要做的, 可以选择时间.

xiasha

我也是小三,DNA阴,但B超回声增粗,与医生商量做个肝穿,医生说暂不要,中国大部分医生都不喜欢肝穿,我怀疑是怕肝穿的危险性?但查资料说是安全的,只是有少部分人可能穿了有点影响比方不舒服痛啊

mengliu

尊敬的411老师您好!

我爱人今天住302医院准备肝穿,医生讲肝穿有两种方法,第一种方法是在B超的引导下肝穿,这个需要提前预约,(302医院每周二\四做),第二种方法就是盲穿(没有B超的引导),这个随时都可以做.医生还说这两种方法其实没有什么区别.如果没有太大的区别我们想就盲穿,要是用第一种方法可能还要等几天,411老师如果没有B超的引导肝穿会不会有什么危险?(总担心怕误伤到大血管).

liver411

最近在国际上做的一项调查显示, 每8位肝穿者就有一位是超声波导向下做的. 那么到底导向和盲点肝脏穿刺有什么区别.

导向的目的无外乎准确和安全. 就安全来说, 肝穿的死亡几率是0.01%-0.1%, 而且死亡的因素不是出血就是穿到胆管系统或胆囊造成炎症感染. 出血里面的因素是因为出血聚合成临时的血管瘤/积血, 之后破裂. 而无论导向或盲点这个出血因素要发生都会发生. 也就是出血和导向的在与不在都没有关系.

虽然最早提倡导向穿刺的目的主要是减少穿刺到胆囊的危险, 但是没有随机和对照的临床试验/足够大的样本能够证明它减低了死亡率.很多统计是肝穿后3个月, 这期间有其它病因造成死亡, 所以这个统计比较难做.1991年美全国肝穿抽检调查了1504个肝穿病例, 其中1/3是导向肝穿.有两个死亡绝对是和穿刺有关, 一个死于胆管感染, 一个死于出血. 两者都是在没有导向下做的. 奇怪的是没有进行尸体解剖求证, 但是穿到胆囊死亡是可以避免的如果用超声波导向. 抽查对于肝穿后的疼痛和出血也做了调查. 没有导向下做的患者25%说有疼痛, 有导向的是22%. 严重的出血,无导向为1.6%, 导向的为2.5%.这两者的区别不是很显著.

最大的一次单独试验是Papini和同事做的, 他们随机选择了240为患者分别用导向和不导向肝穿. 他们的报告指出, 一例合并症(出血流入腹腔)在导向组, 七位在非导向组. 四个没有导向组合并症出现患者没有症状和感觉. 是在复查的超声波检查中发现.其它的问题有早期高血压在两位患者中发现, 一例自发自消失的肠梗塞. 他们还参考了1991年的抽查数据.就是在肝穿前超声波检查的时候发现一个或更多的局部病变, 非导向的肝穿只能求证1/3的诊断, 导向的可以求证2/3的病变.(求证是癌变/没有癌变) 抽查还建议, 如果在肝穿前临床诊断是癌症的, 导向肝穿能够给与更大的机会求证诊断.就是没有肝穿前影象显示有局部病变. 对于非恶性病变, 导向和非导向没有在最后诊断确定上有区别.

导向肝穿需要很好的资源, 仪器和受过训练的人员. 这类肝穿通常需要在放射科中做, 这说明患者在做完后需要等待被推回留观室, 或需要一段时间/路途被推回去.这个阶段是60%合并症发生的时候. 所以有些医院的医生偏向在放射科定位好后回到穿刺室和留观室里面做穿刺. 这样能更好的让患者处于全程观察的效益.

所以什么样的建议我们应该给患者呐? 对于非恶性肿瘤疾病的患者, 导向肝穿没有在诊断上有优先, 也没有足够的事实证明操作会更安全. 如果肝穿前癌变在怀疑中,导向肝穿应该应用. 如果发现局部病变的, 导向肝穿应该用. 而且最好能够在留观或肝穿室由有经验的肝脏/消化科医生/技术员做, 不是在放射科做. 对大多数患者来说这个可能比较困难因为其他人对放射器械的频繁使用需求量也很多/高/能做肝穿的肝脏科医生也不多.因为乙肝患者肝穿危险很小, 所以非导向的肝穿一般就可以.