停药反弹,再上贺普丁

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乙肝抗病毒治疗是有条件的
文/中山大学附属第一医院教授　俞纯山
近期各大媒体纷纷报道乙肝及丙肝的治疗，特别强调抗病毒治疗的重要性。抗病毒的治疗是针对病因的治疗。不管是乙肝还是丙肝，都是由相应的病毒引起的，是这种相应的病毒引起肝脏病变的根源。肝脏内没有乙肝病毒就不会引起乙型肝炎，同样，肝脏内没有丙型肝炎病毒就不会引起丙型肝炎。如果不针对相应的病毒（乙肝病毒、丙肝病毒）治疗，就不能“斩草除根”，就不能清根除源，乙肝和丙肝就不能得到彻底痊愈。

然而，不是任何乙肝或丙肝病人在任何时期都可以接受抗病毒治疗的。就以乙型肝炎而言，必须是乙肝“大三阳”；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVoDNA）大于10的6次方以上拷贝/毫升（1.0×10的6次方拷贝/毫升），也就是乙肝病毒含量多，病毒复制（繁殖）严重；还有最重要的一个条件就是：肝功能要有损害，谷氨酸丙基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）升高在120单位/升以上。这就是乙型肝炎是否可以进行抗病毒治疗的三个条件。

至今，针对乙肝的抗病毒治疗的药物只有干扰素或者核苷类药物如拉米夫定。符合抗病毒治疗的病人，正规注射干扰素一个疗程（半年时间），只有40%左右的病人获得疗效：ALT恢复正常，大三阳转为小三阳，HBVoDNA少于1.0×10的5次方拷贝/毫升或者HBVoDNA小于10的3次方（1000拷贝/毫升）。正规口服拉米夫定一年半以上只有30%的病人取得疗效，也就是说，符合使用抗病毒药物治疗的乙肝患者，正规使用干扰素或者拉米夫定，只有40%或者30%的病人有效，绝大部分病人没有效果。

尽管近几年国内外不断研究和报告加大干扰素的用量（每次500万单位）并延长用药时间至一年，拉米夫定连续服药3年甚至5年，但提高的疗效也有限，仍然达不到50%。而且拉米夫定服药时间越长，乙肝病毒的变异率越高，这就限定了现有的抗病毒药物的临床应用。

最近，在我国上市推广应用于抗乙肝病毒治疗的药物阿德福韦也属于核苷类的抗乙肝病毒的药物，经国外的研究和应用，并经我国的三期临床实验研究，阿德福韦服用一年以上的疗效也只有40%左右，仅比拉米夫定的疗效提高了10个百分点。

已在国外投入临床应用并将今年底投放我国的恩替卡韦，也是抗乙肝病毒的药物，但其疗效及价格能否为我国广大乙肝患者所接受还有待广泛的临床实践。

绝大多数“小三阳”因其血液内病毒已消失或者很少（HBVoDNA小于10的三次方或10的5次方以下），肝功能已正常，无须抗病毒治疗。但近年发现有极少数乙肝病毒C区变异的小三阳患者，HBVoDNA在10的6次方以上，ALT升高3倍以上的，需要抗病毒治疗。

至于由乙肝发展的早期肝硬化或肝硬化患者，如果HBVoDNA达于10的6次方以上，肝功能轻度或中度损害者，可同时进行抗病毒治疗。但如果病人ALT在500单位/升以上，并出现中度以上黄疸（总胆红素高于100微摩尔/升），则不能进行抗病毒治疗，已作抗病毒治疗的要停用，作积极护肝治疗。

不适宜做抗病毒治疗或抗病毒治疗无效的患者，还是要给予合理的用药，采用适当的护肝保肝的西药或中药作综合治疗，中西医结合的综合治疗，可促进病人的肝细胞修复，恢复肝功能，提高病人的全身免疫力。病人的免疫力提高与健全，也会抑制和清除乙肝病毒或丙肝病毒。也能使乙肝病人大三阳转为小三阳，促使乙肝病人康愈。

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ALT又高了

11月12日的检单　　ALT235　　AST140　HBEAG0.53　　HBEAB3.97

唉，又反复了。2月8日重新再打运德素，还是反反复复，我打算打完这四十支就停了。

idguo

停运德素后我怎办
HBV－DNA今天是4.8　10的5次方，真的又反复了。
我明年不打运德素了，但之后我怎办好？

idguo

真是反复了！

前日的检查昨日有结果了，HBV－DNA是10的5次方，王主任说不要打运德素了，上阿德福韦，我打算把已经买了的20多支运德素打完，也祈求再有转机。

idguo

客观看待乙肝病毒DNA定量检测

(解放军302医院博士刘士敬)
乙肝病毒DNA定量检测为了解乙肝病毒在体内的变化增添了新的手段，弥补了以往乙肝病毒“两对半”检测的不足，只要抽血化验检测乙肝病毒DNA呈阳性，无论其他乙肝病毒检测结果如何，都说明患者体内存在复制状态的乙肝病毒，血液具有一定传染性，这对于评估治疗效果和了解病情变化有一定帮助。
　　乙肝病毒DNA定量数值只能说明游离在血液中病毒的含量，病毒多少、含量高低与病情严重程度没有直接关系。乙肝病情严重程度必须通过检测肝功系列指标确定，这些指标包括：转氨酶、胆碱酯酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原活动度、转肽酶、蛋白电泳等等，凝血酶原活动度、白蛋白、胆碱酯酶数值越低，说明病情越严重。病毒定量数值高低与病情无直接关系。相反，绝大多数无症状乙肝病毒携带者，尤其是少年儿童患者，乙肝病毒DNA检测都为阳性，乙肝病毒处于高复制状态，而他们的病情十分轻微，肝穿结果显示，他们的肝组织仅
为轻度的非特异性炎症改变；而大多数肝硬化或肝癌患者的乙肝病毒 DNA检测多为阴性，而病情却十分严重。乙肝病毒本身不引起肝细胞病变，感染的肝细胞仍然是长寿的，半衰期6～12个月或更长。乙肝病情轻重取决于很多因素，例如患者的免疫状态、遗传因素、病毒的变异等，病毒数量多少不是病情演变的决定因素。
　　乙肝病毒DNA定量说明疗效只在理论上有意义
　　从目前实际看，乙肝病毒定量是一个随时都在发生变化的不稳定数值，影响数值变化的因素很多，治疗时数值可能发生变化，不治疗时，数值也会发生变化。数值变化有可能是治疗效应，也有可能是自然变化或检验偏差。从目前实际情况看，乙肝病毒DNA定量检测还处于探索阶段，各种检测方法尚不完善，得出的数值左右漂浮，偏差很大。
1.用于检测乙肝病毒DNA定量的方法不统一。目前使用的检测方法主要有：荧光定量PCR技术、竞争PCR技术、PCR酶联免疫吸附法、荧光标记物法和PCR酶联化学发光法。这些方法各有优缺点，使用的试剂来源于不同国家和地区，仪器设备也是五花八门，设立的标准曲线以及标准荧光等各不相同，得出的正常值各不相同。有的医院正常值定在10^3copy/ml以下，有的定在10^4copy/ml，有的定在10^5copy/ml以下，各个医院检测数值没有可比性。
2.影响定量准确性的因素太多，导致结果的重复性差，其变异系数有时可达30％。极微量的核酸污染即可导致检测结果差异。为此定量检测尚局限于一些实验条件好的大医院，全面推广尚需时日。
3.乙肝病毒DNA定量尚无国家统一标准，其正常值和异常值范围难以统一，各地、各单位检测数据没有可比性。
4.同一位患者抽血检查乙肝病毒DNA，其定量数值每天都在变化，即便是患者不进行任何治疗，定量检测到的数值都在时刻变化之中。同一份血清在不同的时间检测，或在不同的实验室检测，其数值都会有所不同。以这种时刻都在自然变化数值来说明疗效，也是难以令人信服的。
5.抽样误差无法避免，实验结果相差一个数量级（即10倍）是常有的误差。
6.检测乙肝病毒DNA使用的PCR技术敏感性极高，实际操作中，极微量的核酸污染即可出现假阳性结果。
7.实验室水平要求较高，实验室的隔离条件、清洁程度和仪器设备、试剂等不可能保证绝对的统一和规范，不少条件简陋的小单位，随便买一个 PCR检测仪，就开始收费检查，其结果的准确性可想而知。
　　乙肝病毒DNA阳性决不意味着患者就是“毒王”
　　乙肝病毒要传染必须具备传染途径和条件，否则病毒数量再多，也不会传染。只要乙肝病毒复制指标，例如乙肝病毒DNA、乙肝病毒e 抗原、乙肝病毒前S抗原、乙肝病毒核心抗体IgM等等，检测时出现阳性，都说明患者血液及体液含有复制状态的乙肝病毒。但是如果要让这些病毒传染给人，并且让人得上乙肝，并非一件容易的事。乙肝病毒DNA定量数值高，说明病毒复制活跃，血液具有传染性。但是无论病毒有多少，复制有多么活跃，要传染必须通过具体传染途径实现，接触乙肝患者不是乙肝的传播途径，传染性只针对输血、针刺、输液和垂直传播等途径，和乙肝患者共事、学习和工作不会导致乙肝的传播。对于成年人来说，乙肝病毒感染极少造成发病，绝大多数成年人感染乙肝病毒只是一过性的隐性感染。因为成年人具备正常的免疫功能，完全可以识别乙肝病毒，并迅速清除来犯之敌。小孩如果从来没有打过乙肝疫苗，体内没有形成有效的抗体，一旦接触乙肝病毒，危险性比成年人大得多。如果所有的新生儿和未受过乙肝病毒感染的成年人都及时接种乙肝疫苗，体内产生了表面抗体，具备了预防能力，无论怎样和乙肝患者接触，也不会得上乙肝。
　　PCR及斑点杂交技术检测病毒易出现偏差
　　开展PCR检测方法受到实验环境、试剂质量、实验器材等多方面因素的限制。一些地方不具备实验条件、试剂质量有问题、技术人员素质差，这样可能造成不少假阳性，形成冤假错案；也可能造成假阴性，而形成漏网之鱼。因此PCR检测方法尚不能做到普及和大众化，要注意由于检验误差带来的负面作用，更要注意有人利用这些技术，谋取经济利益。1998年以前，各地出现不少利用PCR方法检测性病的广告，这项不太成熟的技术，被大量盗用，给当时的性病治疗带了不少的混乱。因此，卫生部果断决定，终止PCR方法在临床上的使用。目前只有部分三甲医院经过严格审批后，可以使用PCR检测技术，但是也不作为常规临床检测，数据只供医师参考。

对干扰素、拉米的应用应该是有非常严格的使用适应症的。防止干扰素、拉米的使用有扩大化的倾向。 也应该对HBV病人的过度治疗有一个提示作用。

勇敢战胜一切

请问：我知道我现在转氨酶升高到122了，该打干扰素。但是，怎么一上网看贴发现干扰素有很多种啊？？什么远策素500、安达芬500、运德素500、塞若金500、安福隆500……而且听说这些都还有300的。我现在该如何选择呢？？？

喜庆123

idguo，你好！我现在已经不打干扰了！因为效果很一般！我现在单吃拉米，上个月检查的DNA是３次方，肝功能正常！我大夫让我这个时候再把运德素加上，如果效果好的话就把拉米停掉，我没有采纳！我的想法是把拉米一直吃下去，等变异了再上别的抗病毒药物！

idguo

吃10粒联苯双脂一次已二天了，但愿转氨酶能尽快降下来。

idguo

话说转氨酶
肝炎与降酶药
转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST），它们主要存在于肝细胞内，当发生肝炎时，因肝细胞损伤，转氨酶就会从肝细胞内逸出，进入血液中。有人研究发现，只要有1％的肝细胞坏死、发炎，就足以使血液中转氨酶比正常时增加一倍。成人肝细胞总数约为2.5×10 12个。
　　 转氨酶正常不等于肝炎被治愈,我们发现一些慢性肝炎病人极力追求降酶，服用大量降酶药物，如联苯双酯、五味子等，结果真把转氨酶降为正常了，但在停药后，转氨酶很快出现反跳，原来这类降酶药物主要是暂时抑制转氨酶活性，影响检测结果，一般对受损肝细胞没有作用，或作用很小，经降酶治疗转氨酶虽可降至正常，但肝细胞损伤仍然存在。长期应用降酶药会影响病人的食欲，产生胃不适、恶心、呕吐等副作用.
　　不去关注复制活跃的病毒而热衷降酶，会使体内病毒更为猖獗，治愈将遥遥无期。应正确、适时选用抗病毒药，只有病毒被强力抑制，肝细胞免疫病理损伤才能得到改善，转氨酶自然下降，这时的转氨酶正常是“真正常”。在评估肝炎病人康复时，转氨酶正常是重要的条件之一，但前提是不能滥用降酶药，否则难以评估治疗效果。
　　转氨酶正常不是停药的惟一指征 慢性肝炎病人的转氨酶往往是波动起伏的，有时升高幅度较小，甚至降到正常范围，或少许高出；有时则上升幅度较大，达正常值上限的10～20倍。转氨酶降为正常后，必须连续2次检测均正常（2次检测间隔时间为1个月），前提是不用降酶药，这才算是真正的正常。此时还要检测肝炎病毒情况，如乙肝病毒核酸（HBVDNA）转阴或定量检测＜10 3拷贝／ml，HBeAg转阴、抗－HBe转阳，症状基本消失，才能考虑停药。
　　转氨酶高低一般不提示病情轻重，也不能提示预后如何。有的人见到转氨酶升高就怕得不行，千方百计来降酶，主要原因是认为转氨酶愈高病情就愈重。我们曾遇到一例甲肝病人，转氨酶高达2000单位，她知道后吓昏了过去。诚然，转氨酶大幅度升高说明肝细胞受损面积大，但这种“大面积”损伤或炎症，并不等于病情严重，因为病毒性肝炎的肝损伤是一种免疫损伤，有免疫因素参与，转氨酶水平是反映机体免疫状态的重要指标，转氨酶高说明病人免疫应答好，而转氨酶升高呈小幅度或正常时，提示免疫应答能力差，存在“免疫耐受”，病毒不易被清除。转氨酶大幅度升高，多呈一过性，病毒会很快被清除的。
　　临床上急性肝炎患者的转氨酶大多有大幅度升高，但预后良好，相反，慢性肝炎患者转氨酶升高幅度较小，但却难于治愈，甚至发展为肝硬化、肝癌。临床上还有一类“重型肝炎”，转氨酶往往很低，黄疸却很重，病死率却高达60％～80％。
　　转氨酶是医生评估病人肝功能的指标之一，病人不必“视酶如虎”，一味追求降酶将走弯路。

idguo

我已买的运德素还有20支，40天后我该怎么做？

请问停干扰素要注意些什么？

应该继续上阿德福韦吗？