[原创]参加医保的比例。

lilysussie

深圳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目

和服务设施范围管理办法

第一条  为规范本市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围的管理，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号）、国家劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》，制定本办法。

第二条  本办法所称基本医疗保险诊疗项目是指本市医疗保险定点医疗机构为参保人提供的，符合本办法规定的，由政府主管部门制定收费标准的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。

本办法所称基本医疗保险医疗服务设施是指本市定点医疗机构为参保人提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的，由政府主管部门制定收费标准的医疗生活服务设施。

第三条  本市基本医疗保险诊疗项目范围以《全国医疗服务价格项目规范》为依据，并由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）定期公布《深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围》作为补充。

各定点医疗机构的医疗保险诊疗项目由市社会保险机构结合本市区域卫生规划、定点医疗机构的功能与专科特长、医疗质量要求以及医疗技术发展水平等在与定点医疗机构签订的定点医疗机构协议中具体规定。

第四条  下列情形纳入基本医疗保险不偿付范围：

（一）非临床诊疗必需，效果不确定的诊疗项目；

（二）属于特需医疗服务的诊疗项目；

（三）未纳入区域卫生规划的项目，未经市卫生行政部门批准许可的大型医疗设备诊疗项目；

（四） 按国家及本市有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备诊疗项目；

（五）超出国家、省和本市基本医疗保险政策范围的其它诊疗项目。

第五条  本市各定点医疗机构，根据与市社会保险机构签订的各定点医疗机构协议规定的基本医疗保险诊疗项目开展医疗诊疗服务。

协议签订后需要增加项目的，由定点医疗机构提出申请，经市社会保险机构审核符合本办法规定的，由双方签订补充协议规定。

第六条  新增加的基本医疗保险诊疗项目应当属于经市卫生局批准使用的新技术、新设备，且由政府主管部门制定了收费标准，已在临床使用一年以上的诊疗项目。

第七条  各定点医疗机构申请增加新的诊疗项目应当向市社会保险机构提交以下材料：

（一）市卫生局对使用新技术、新项目的批准文件；

（二）国家、省、市物价管理部门核定收费标准的批复文件；

（三）申报大型医疗设备检查和治疗项目的，应附国家、省或本市卫生局核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》；

（四）近一年来该项新诊疗项目使用和发生费用等有关资料；

（五）其他有关的技术资料和证明材料。

第八条  市社会保险机构收到定点医疗机构的申请材料后，根据国家劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》和国家计委、卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》的基本原则和本办法，结合本市实际以及基本医疗保险统筹基金的支付能力，组织有关专家进行评审，在材料报送截止之日起3个月内作出是否纳入基本医疗保险诊疗项目的决定，并告知提出申请的定点医疗机构。

对同意纳入我市基本医疗保险诊疗项目的，应由市社会保险机构与定点医疗机构签订补充协议，并在电脑系统上作准入标识。

第九条  基本医疗保险医疗服务设施费用包括普通住院病房床位费及门（急）诊留观床位费。对包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另外支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

第十条  定点医疗机构为参保人提供规定的基本医疗保险诊疗项目和服务设施，应当严格执行国家、省、市物价、卫生、财政部门所规定的医疗收费标准，必须使用财税部门统一监制的票据。

凡不使用财税部门统一监制的票据，市社会保险机构不予支付相关费用。

第十一条  《深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围》由市社会保险机构根据国家规定和本市临床诊疗的实际情况每两年修订一次，并在深圳市社会保险管理局互联网网站上公布。

第十二条  本办法自印发之日起实行。

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深圳市城镇职工基本医疗保险不予偿付

诊疗项目与生活服务设施项目范围

一、医疗服务类

（一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。

（二）各种检查治疗加急费、院外会诊费、各种医疗风险保险费、滞纳金费、门诊煎药费。

（三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。

二、生活服务设施类

（一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。

（二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）。

（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。

（四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。

（五）损坏公物的赔偿费用。

（六）特需服务的项目和服务设施费。

（七）文艺活动费用、书刊报纸费。

（八）尸体料理费、尸体冷藏费。

（九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。

三、非疾病治疗类

（一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。

（三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。

（四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。

（五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

（六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

（七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

四、诊疗设备及医用材料类

（一）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、光子刀、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗与康复项目费用。

（二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。

（三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。

（四）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。

五、治疗项目类

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。

（四）近视和斜视矫形术费用。

（五）戒烟、戒毒的费用。

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。

（七）人工肝治疗。

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。

六、其它

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用。

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用。

（四）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记帐而不记帐，然后拿费用单据要求报销的费用。

（五）因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及其他违法乱纪等行为引起的一切费用。

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用。

（七）由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗项目费用。

（八）不符合市外转诊和现金报销规定的项目费用。

（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用。

（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

（十一）未经市卫生局、物价局、财政局正式批准的诊疗项目费用。

（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用。

（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用。

（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。

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深圳市城镇职工社会医疗保险

参保人就医管理办法

第一条  为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）的就医行为，防止医疗保险基金流失，根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（市政府令第125号，以下简称《办法》），制定本办法。

第二条  我市参保人就医管理工作适用本办法。

第三条  参保人凭《深圳市职工社会保险证》就医，并作为参保人就医记帐、报销的凭证。

《深圳市职工社会保险证》由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）统一制发。

第四条  参保人在缴纳社会医疗保险费的下月一日起享受《办法》规定的基本医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。

参保人或其单位停止缴交社会医疗保险费的，自停止缴交月的下月一日起，参保人停止享受社会医疗保险待遇；其个人帐户有余额的，可继续使用直至用完为止。

第五条  参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位向市社会保险机构办理该职工的注销手续，由现用人单位办理新增参保手续，继续缴交社会医疗保险费，其

《深圳市职工社会保险证》可继续使用，个人帐户金额可累计，社会医疗保险待遇连续计算。

第六条  参保人凭《深圳市职工社会保险证》可到本市任何一家定点医疗机构住院治疗，参保人或其委托人应持住院通知书、《深圳市职工社会保险证》、门诊病历记录办理医疗保险住院登记手续。

第七条  参保人凭《深圳市职工社会保险证》在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，享受相应的社会医疗保险待遇，按规定由个人帐户、基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金和现金支付。

第八条  个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

第九条  就医时发现《深圳市职工社会保险证》损坏、定点医疗机构停电或电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费，参保人可按有关规定到市社会保险机构核准报销。

第十条  市社会保险机构通过日常管理、电脑监测和接受举报对参保人的就医行为进行监督管理。

第十一条  参保人就医有以下情形之一的，市社会保险机构可以进行调查：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上；

（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上；

（三）月普通门诊医疗费用累计6000元以上；

（四）同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上；

（五）个人帐户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金；

（六）经举报有违反《办法》规定行为的。

第十二条  调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但门诊就医时，停止社会医疗保险记帐，改为现金结算。参保人可在停止社会医疗保险记帐之日起15个工作日内，携带《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等资料，到市社会保险机构说明情况。

市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐的同时，书面通知参保人。

市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐起90日内完成核实工作。

第十三条  调查核实后，市社会保险机构将针对不同情形进行相应处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记帐。

（二）有违反社会医疗保险规定的，市社会保险机构按规定进行处理。

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当依法移送公安司法机关处理。

第十四条  参保人停止社会医疗保险记帐后，参保人现金支付的门诊医疗费用由参保人凭其《深圳市职工社会保险证》、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等有关资料，到市社会保险机构按规定审核报销。

第十五条  参保人因工作调动、身份变化、死亡和《深圳市职工社会保险证》遗失、损坏等原因，需更换、补发、注销《深圳市职工社会保险证》的，由参保单位或参保人提供有效证明，并及时到市社会保险机构办理。

参保人发现本人的《深圳市职工社会保险证》遗失或被窃时，应及时到市社会保险机构挂失；在未挂失期间造成的个人帐户或社会医疗保险统筹基金的损失，由本人负责。

第十六条  本办法自印发之日起实行

xdygu4

有这个保险吗！~！我医保N年了
怎么没有听说过.....

yankee627

前面已经有病友提过相关的问题：“通过单位参加的医保，不想让单位知道自己的情况，所以到现在都是全自费治疗。”您回答说跟单位应该没有关系。而我的情况是，我的报销需要将处方单和收费凭据通过单位的人力资源提交给提供医保的单位（我是在北京的一家外企，通过四达上的医保），请问这种情况下我该怎么办呢？