肝硬化老战士碰到难题寻求王大夫帮助!

donia

   本人男44岁， 88年得乙肝，95年脾亢食道静脉曲张做了脾切除合并胃底断流。之后一直没有接受什么正规治疗，期间肝功能检查一直不正常，总胆红素在20~50，直接胆红素10~20之间徘徊，转氨酶有时正常，有时50多，碱性磷酸酶基本在150左右晃，白球比已经倒置，在0.95左右。期间断断续续吃一点保肝药，在2004得知有HBV-DNA检测，一查<1000正常，以为病毒不复制了，到后来基本什么药都不吃了。直到2005年食道静脉曲张破裂呕血，止血后于06年5月份开始服用拉米夫定。当时小三阳，四五项弱阳性，但HBV-DNA有3*10^5，因此开始抗病毒，最开始单吃拉米，吃了三个月检查DNA转阴，但六个月时再一查YMDD阳性变异，DNA反跳到10^8。于是07年开始拉米加阿德联合用药至今，后来检查DNA至今一直是正常值范围。
   这两年检查基本是一两年才做一次。6月10日检查肝肾功能和B超，结果不太好。我对比最近几年的肝肾功检查发现似乎在逐年恶化，胆红素、碱性磷酶、谷氨酰转肽酶逐年增高，另外肌酐也逼近临界值，尿酸特别是视黄醇结合蛋白逐年下降，联想到每次小便都很多泡沫久久不散，似乎有肾功能方面损害，前两年尿常规检测出尿蛋白阳性，后来做了24小时尿蛋白测定是正常的，所以一直没再去管。但是这些年小便泡沫不散一直没有好转，据说阿德福韦长期有肾脏损害，我自07年服用至今已经8年了。网上百度到一篇华山医院尹医生的文章《乙肝长期抗病毒，需警惕低磷软骨病》文章提到了肾小管损害，而视黄醇结合蛋白查资料说是提示肾小管损害。
综上，想请教几个问题：
1，我的肾功能是否出了问题？该做什么进一步检查，好像24小时β球蛋白之类吗？如果出问题该如何治疗？因为抗病毒又不能停药。
2，肝功能中胆红素老是偏高是什么原因？是肝功能有问题还是说胆囊炎有关，最近做CT说我有胆囊炎。需要吃药干预吗？
3，谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶持续增高是肝功能不好的问题还是提示肿瘤。我刚做B超和CT，有疑似shcc的结节。但AFP3.95是正常的。以前碱性磷酸酶虽然也高，但只有150左右，我上次检查（13年11月）时升到348，这次更是到了432（下面贴了这次6月份和13年两次肝功能的单子，以及再之前几次的汇总表格）谷氨酰转肽酶也是前几年54→74→88，到今年107。前几年因为血常规和尿常规老是白细胞低，尿蛋白在硬化版咨询过，当时411老师说可能是免疫方面的疾病让去排查红斑狼疮，当时觉得不可能所以没去做，现在百度很多资料，是否真的要考虑原发胆汁性肝硬化和免疫性疾病如红斑狼疮之类的问题？我的小腿常年有抓挠抓破留有的血痕，但没有到痒的难受的程度。
4，最后，也是最关键的，我现在是否应该立即把拉米联合阿德福韦改成直接单吃替诺福韦？不过替诺福韦也有阿德同样的副作用，而拉米已经耐药不能换恩替，一共就那么几个抗病毒药，现在是否已经没有更好的方案了？另外我现在的情况除了抗病毒之外是否还要另外的治疗？
  这次问题较多也较复杂，主要是第1个和最后1个问题似乎很棘手，烦扰王大夫了！

王震宇

拉米6个月，拉米+阿德8年了


综上，想请教几个问题：
1，我的肾功能是否出了问题？该做什么进一步检查，好像24小时β球蛋白之类吗？如果出问题该如何治疗？因为抗病毒又不能停药。


2，肝功能中胆红素老是偏高是什么原因？是肝功能有问题还是说胆囊炎有关，最近做CT说我有胆囊炎。需要吃药干预吗？
【这个问题可以暂时忽略】

3，谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶持续增高是肝功能不好的问题还是提示肿瘤。我刚做B超和CT，有疑似shcc的结节。但AFP3.95是正常的。以前碱性磷酸酶虽然也高，但只有150左右，我上次检查（13年11月）时升到348，这次更是到了432（下面贴了这次6月份和13年两次肝功能的单子，以及再之前几次的汇总表格）谷氨酰转肽酶也是前几年54→74→88，到今年107。前几年因为血常规和尿常规老是白细胞低，尿蛋白在硬化版咨询过，当时411老师说可能是免疫方面的疾病让去排查红斑狼疮，当时觉得不可能所以没去做，现在百度很多资料，是否真的要考虑原发胆汁性肝硬化和免疫性疾病如红斑狼疮之类的问题？我的小腿常年有抓挠抓破留有的血痕，但没有到痒的难受的程度。
【查一个自免全项吧，但更多的碱性磷酸酶升高原因并非如此，见后讲解】

4，最后，也是最关键的，我现在是否应该立即把拉米联合阿德福韦改成直接单吃替诺福韦？不过替诺福韦也有阿德同样的副作用，而拉米已经耐药不能换恩替，一共就那么几个抗病毒药，现在是否已经没有更好的方案了？另外我现在的情况除了抗病毒之外是否还要另外的治疗？
【你的思路有问题，源于看书太多，实战没经验所致，如果怀疑肾损伤与阿德有关，那么用替诺换阿德的思路就是错的，见后讲解】

  这次问题较多也较复杂，主要是第1个和最后1个问题似乎很棘手，烦扰王大夫了！

王震宇

1.阿德肾损伤

阿德纵然在药研报告里提到过肾损伤，但我在10年的使用中，肾损伤几乎一例也没见到，在某些特定的场合，我曾经给肾衰的病人用过12个月，所以，阿德的安全性应该是很好的。

如果，阿德真的出现肾损伤，最早出现的，并非是我们常见到的蛋白尿或血尿，而是肾小球滤过率，然后是肌酐，再往后是慢性的肾小管损伤，再往后是七七八八的什么磷代谢钙代谢失衡。

因此，你去找一个肾科门诊，查一个滤过率，不放心的话再查一个血钙和血磷，花不了多少钱。

王震宇

2.谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶持续增高

谷氨酰转肽酶，升高的最多原因是饮酒和喝药，接下来是结石、脂肪肝、癌症

碱性磷酸酶，升高的最多原因有癌变、吃药、结石，自免肝，过量运动，儿童、怀孕、骨质疏松...很多很多

针对这个问题，我建议你去查一个自免全项，骨密度，剩下的就严防死守定期查彩超防癌变了

王震宇

3.后续核苷的备用

你拉米6月，拉米+阿德8年，缺少很重要的信息就是没有S+E抗原的定量，应该查一个去

拉米耐药后，长期拉米+阿德换成单独恩替，几乎没问题，建议你有时间阅读一下我的帖子【十八要略】

王震宇

再问：除了拉米+阿德之外，你现在还吃什么别的药？

王震宇

http://hbvhbv.info/forum/thread-1233922-2-1.html

这就是【麻花疗法】

donia

谢谢王大夫这么详细的回答。以前一直以为自己离乙肝阶段很远了，没想过到这个版来看看，很多抗病毒方面的知识都是一知半解，真的要多学习。
另外，您的回复总结了一下：
1，,您的核苷18要诀已经拜读，其中
“7，当首选拉米，遇到耐药，恩替投入的最佳时机
在【拉米+阿德-----阿德】经过长期（几年）的对病毒消耗到最后时刻，换成恩替决战是最佳的。
恩替在拉米耐药后的投入总结为
1，
2，
3，
4，治疗尾段残余S抗原清除（终战剿杀）

我的情况拉米6个月，拉米+阿德8年应该对应这一段吧？那我以后定期查两对半定量。自从肝硬化以后基本没验过两对半，因为根本没指望要转阴什么，所以一直认为那个根本没有意义。
2，您提到的长期拉米+阿德后换恩替的方法真是让我眼前一亮，
”拉米耐药后，长期拉米+阿德换成单独恩替，几乎没问题“
因为都说拉米耐药了，所以恩替基本就不考虑了，没想到这能这么换。那我以后能够终身用恩替下去吗？要是能够那样就太好了！两个二线药换成一个一线药，最主要是还没有肾脏方面的远忧，想想都兴奋。不过这个要达到什么条件，只要DNA一直正常就行，还是要经常监测恩替是否耐药，不耐药就能一直单恩替？

3，您提到的自免全项是自免肝全项，还是自身抗体全套？我应该是到风湿免疫科去开单子对吧？不是我啰嗦，我以前有过这种经验，不跟他说清楚，别指望他能给你开对检查单，医生水平也是差别很大的。 另外一般的肾功能项目在肝功能一张单子上我已经贴出来了，滤过率是专门的肾功能检查要24小时留尿对吧，还有那个血钙血磷是查电解质吗？

donia

王震宇 发表于 2015-6-25 04:59
再问：除了拉米+阿德之外，你现在还吃什么别的药？

抗病毒后就不吃其他药了。最多吃点维生素之类

张大发财

王大夫真是个好人，