肝硬化老战士碰到难题寻求王大夫帮助!

王震宇

对粉丝来说，我是好人

对于论坛流氓来说，他们恨不得我早死

donia

回复 王震宇 的帖子

搞不懂为什么会有这种人。这种人的存在也凸显了您对于大家的价值。

donia

另外补充一点，我翻了一下10年前的记录，有一点小的误差。应该是06年5月开始吃拉米，当时小三阳病毒10的5次方，3个月后HBV-DNA阴性。但到了第6个月YMDD就变异（当时检查没有显示什么位点之类信息，后来也再没验过），当时病毒变成<4000。但变异之后没有停拉米而是继续吃，直到满了一年即07年5月DNA反跳到10的8次方，才开始联合阿德福韦一起吃，4个月后化验DNA转阴，之后一直是阴性至今。
就是说，我是拉米吃了1年（而不是之前的6个月），拉米+阿德8年，一共9年的抗病毒。

我看您的18要诀，”如果单独拉米耐药发生在开始治疗的前三个月，可以直接忽视掉这段拉米历史，将来重打鼓另开张好了”
是否指反而是好事，换药什么不受限制？如果是这样，那么我是半年变异，又有点尴尬。
我现在直接把拉米+阿德换成恩替是否可以不考虑这段拉米的耐药史？还是应该密切观察，一旦恩替也耐药，就再换回拉米+阿德？
不过即便下周去验肾功能结果正常，阿德吃了8年也似乎应该换了，担心损害总会来的。

王震宇

2，当首选拉米，遇到耐药，如何换药与加药

答：单独拉米耐药，要从两个角度分析，一是拉米使用持续时间，二是耐药现状。

如果单独拉米耐药发生在开始治疗的前三个月，可以直接忽视掉这段拉米历史，将来重打鼓另开张好了。
如果单独拉米耐药发生在开始治疗后的很长时间，例如12个月或更长久的时间，那就要根据耐药的现状应对了
1.最差的：DNA升高+ALT升高，就要直接换恩替
2.中等的：DNA升高到5次方+ALT正常，就要换阿德（拉米几近无效）
3.轻度的：DNA升高到4次方+ALT正常，就要加阿德（拉米尚存余效）

王震宇

如果拉米耐药发生在拉米很多个月，说明拉米耐药是不严重的，拉米的耐药要根据当时的情景去处理
1，如何
2，如何
3，如何

如果拉米耐药发生在拉米很早，那就是严重的耐药，就不要再去考虑拉米这个品种还有没有余效了，意思是忘掉拉米吧！

donia

王大夫您好，自上次咨询后，我在上周按照您的建议去做了一些检验，包括血磷、血钙、自身抗体等。结果：
1，血磷只有0.63(0.8-1.8)mmol/L，基本可以确定我服用阿德福韦8年半已经造成肾毒性损害了吧？虽然现在还没有骨头痛的感觉，但是手腕一撑什么地方就会有关节响，感觉稍微不小心很可能骨头就会断掉，另外开个瓶盖都觉得吃力，以前不这样的。我看到治疗是补充钙尔奇和罗盖全，想问一下如果吃了两个月后血磷正常后是否就可以不用再吃了？
2，由于肝功能碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶这两年持续升高，您建议去查自身抗体，结果抗核抗体阳性，核颗粒型，1：100，同时SSA抗体阳性，其余十多项都是阴性。不知道这能提示什么？自身免疫肝病，还是结缔组织病之类，或者是骨质疏松？如果是骨质疏松倒是和血磷的检查结果符合。倒希望是骨质疏松，本身病已经够多了，还要来添一项真的受不了。
3，现在肾毒性已经确定，我因为还有很多剩余阿德福韦，所以现在由原来的每天一片贺普丁+贺维力改成每天一片润众+半粒贺维力。如果拉米加阿德出现肾毒性都是改吃两片恩替卡韦，等肾毒性消失后改吃替诺福韦。我现在是应该立即停掉阿德，单吃恩替吗？如果单独一片恩替的话要吃多久，一直吃下去吗？几年后会不会也变异，毕竟我的拉米变异非常快。
4，另外，如果给我现在的肝脏功能做一个评估，现在情况是否很糟？因为凝血好像有几项也不好，白蛋白更是常年倒置,，这次的两对半定量倒是似乎不错（好久没验这个，有点看不明白了），怎么除了表面抗原其他都是正常的？
5，上次做超声造影，B超医生问我是否得过血吸虫病，因为几乎看不到肝右页，肝脏严重萎缩。这种情况是否应该尽快肝移植？但有些文献资料又说肝脏有很强的再生能力，只要不让病毒复制，还是能够满足日常功能。

又是一堆问题麻烦王大夫了，我这种病情比较复杂的也只有您这样的医生才能处理，一般医生基本是说不出所以然，我很早就对他们不抱希望了。

donia

8月18日检查结果：肝肾功能、自身抗体、血常规、凝血十项、两对半定量、hbvdna

王震宇

很高兴看到你近来的检查结果

我的建议如下

1.肾功能问题：药源性肾损伤不能确定，甚至连肾损伤也不能确定。

2.自身抗体：建议找一个免疫学科专家会诊一下

3.乏力问题：你的白蛋白和血常规都正常，问题不出在这里，建议查【肌酸激酶】（CK），【胆碱酯酶】（CHE）
如有条件，加查肝硬度（飞波司肝）

4.吃药问题：如果阿德会对你有害，将是轻微的，渐进的，而不是突发的，不是致命的，因此对阿德不必很恐惧。
你目前的情况（病毒），如果不考虑你有肝硬化的基础病，就已经具备停药条件，在这样轻微的情况下，即使半片恩替就足够了，怎么会想到用两片呢？

5.死亡问题：你不会因为吃错药，或者多吃了些神马药被毒死，如果不去碰干扰素，自身免疫那一块，也不会马上叫你死，我想，除了某年会蹦出来一个什么肝癌会要你的命，其他的，都属于自然死亡了，我30岁那年，我有一个乙肝病人50多岁，这个病人是丙肝，已经切掉半个胃，1个肾，1个肺，提出的要求很直接，我找你治病的目的就是要活到70岁，现在这个病人每年春节来我门诊见我一次，也不挂号，一摆手喊声【主任，我还活着！】然后就回家了。