肝胆相照论坛

标题: 肝硬化老战士碰到难题寻求王大夫帮助! [打印本页]

作者: donia 时间: 2015-6-24 18:01 标题: 肝硬化老战士碰到难题寻求王大夫帮助!

本帖最后由 donia 于 2015-6-24 23:45 编辑

本人男44岁， 88年得乙肝，95年脾亢食道静脉曲张做了脾切除合并胃底断流。之后一直没有接受什么正规治疗，期间肝功能检查一直不正常，总胆红素在20~50，直接胆红素10~20之间徘徊，转氨酶有时正常，有时50多，碱性磷酸酶基本在150左右晃，白球比已经倒置，在0.95左右。期间断断续续吃一点保肝药，在2004得知有HBV-DNA检测，一查<1000正常，以为病毒不复制了，到后来基本什么药都不吃了。直到2005年食道静脉曲张破裂呕血，止血后于06年5月份开始服用拉米夫定。当时小三阳，四五项弱阳性，但HBV-DNA有3*10^5，因此开始抗病毒，最开始单吃拉米，吃了三个月检查DNA转阴，但六个月时再一查YMDD阳性变异，DNA反跳到10^8。于是07年开始拉米加阿德联合用药至今，后来检查DNA至今一直是正常值范围。
这两年检查基本是一两年才做一次。6月10日检查肝肾功能和B超，结果不太好。我对比最近几年的肝肾功检查发现似乎在逐年恶化，胆红素、碱性磷酶、谷氨酰转肽酶逐年增高，另外肌酐也逼近临界值，尿酸特别是视黄醇结合蛋白逐年下降，联想到每次小便都很多泡沫久久不散，似乎有肾功能方面损害，前两年尿常规检测出尿蛋白阳性，后来做了24小时尿蛋白测定是正常的，所以一直没再去管。但是这些年小便泡沫不散一直没有好转，据说阿德福韦长期有肾脏损害，我自07年服用至今已经8年了。网上百度到一篇华山医院尹医生的文章《乙肝长期抗病毒，需警惕低磷软骨病》文章提到了肾小管损害，而视黄醇结合蛋白查资料说是提示肾小管损害。
综上，想请教几个问题：
1，我的肾功能是否出了问题？该做什么进一步检查，好像24小时β球蛋白之类吗？如果出问题该如何治疗？因为抗病毒又不能停药。
2，肝功能中胆红素老是偏高是什么原因？是肝功能有问题还是说胆囊炎有关，最近做CT说我有胆囊炎。需要吃药干预吗？
3，谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶持续增高是肝功能不好的问题还是提示肿瘤。我刚做B超和CT，有疑似shcc的结节。但AFP3.95是正常的。以前碱性磷酸酶虽然也高，但只有150左右，我上次检查（13年11月）时升到348，这次更是到了432（下面贴了这次6月份和13年两次肝功能的单子，以及再之前几次的汇总表格）谷氨酰转肽酶也是前几年54→74→88，到今年107。前几年因为血常规和尿常规老是白细胞低，尿蛋白在硬化版咨询过，当时411老师说可能是免疫方面的疾病让去排查红斑狼疮，当时觉得不可能所以没去做，现在百度很多资料，是否真的要考虑原发胆汁性肝硬化和免疫性疾病如红斑狼疮之类的问题？我的小腿常年有抓挠抓破留有的血痕，但没有到痒的难受的程度。
4，最后，也是最关键的，我现在是否应该立即把拉米联合阿德福韦改成直接单吃替诺福韦？不过替诺福韦也有阿德同样的副作用，而拉米已经耐药不能换恩替，一共就那么几个抗病毒药，现在是否已经没有更好的方案了？另外我现在的情况除了抗病毒之外是否还要另外的治疗？
这次问题较多也较复杂，主要是第1个和最后1个问题似乎很棘手，烦扰王大夫了！

作者: 王震宇 时间: 2015-6-25 04:37

拉米6个月，拉米+阿德8年了

综上，想请教几个问题：
1，我的肾功能是否出了问题？该做什么进一步检查，好像24小时β球蛋白之类吗？如果出问题该如何治疗？因为抗病毒又不能停药。

2，肝功能中胆红素老是偏高是什么原因？是肝功能有问题还是说胆囊炎有关，最近做CT说我有胆囊炎。需要吃药干预吗？
【这个问题可以暂时忽略】

3，谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶持续增高是肝功能不好的问题还是提示肿瘤。我刚做B超和CT，有疑似shcc的结节。但AFP3.95是正常的。以前碱性磷酸酶虽然也高，但只有150左右，我上次检查（13年11月）时升到348，这次更是到了432（下面贴了这次6月份和13年两次肝功能的单子，以及再之前几次的汇总表格）谷氨酰转肽酶也是前几年54→74→88，到今年107。前几年因为血常规和尿常规老是白细胞低，尿蛋白在硬化版咨询过，当时411老师说可能是免疫方面的疾病让去排查红斑狼疮，当时觉得不可能所以没去做，现在百度很多资料，是否真的要考虑原发胆汁性肝硬化和免疫性疾病如红斑狼疮之类的问题？我的小腿常年有抓挠抓破留有的血痕，但没有到痒的难受的程度。
【查一个自免全项吧，但更多的碱性磷酸酶升高原因并非如此，见后讲解】

4，最后，也是最关键的，我现在是否应该立即把拉米联合阿德福韦改成直接单吃替诺福韦？不过替诺福韦也有阿德同样的副作用，而拉米已经耐药不能换恩替，一共就那么几个抗病毒药，现在是否已经没有更好的方案了？另外我现在的情况除了抗病毒之外是否还要另外的治疗？
【你的思路有问题，源于看书太多，实战没经验所致，如果怀疑肾损伤与阿德有关，那么用替诺换阿德的思路就是错的，见后讲解】

这次问题较多也较复杂，主要是第1个和最后1个问题似乎很棘手，烦扰王大夫了！

作者: 王震宇 时间: 2015-6-25 04:47

1.阿德肾损伤

阿德纵然在药研报告里提到过肾损伤，但我在10年的使用中，肾损伤几乎一例也没见到，在某些特定的场合，我曾经给肾衰的病人用过12个月，所以，阿德的安全性应该是很好的。

如果，阿德真的出现肾损伤，最早出现的，并非是我们常见到的蛋白尿或血尿，而是肾小球滤过率，然后是肌酐，再往后是慢性的肾小管损伤，再往后是七七八八的什么磷代谢钙代谢失衡。

因此，你去找一个肾科门诊，查一个滤过率，不放心的话再查一个血钙和血磷，花不了多少钱。

作者: 王震宇 时间: 2015-6-25 04:53

2.谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶持续增高

谷氨酰转肽酶，升高的最多原因是饮酒和喝药，接下来是结石、脂肪肝、癌症

碱性磷酸酶，升高的最多原因有癌变、吃药、结石，自免肝，过量运动，儿童、怀孕、骨质疏松...很多很多

针对这个问题，我建议你去查一个自免全项，骨密度，剩下的就严防死守定期查彩超防癌变了

作者: 王震宇 时间: 2015-6-25 04:58

3.后续核苷的备用

你拉米6月，拉米+阿德8年，缺少很重要的信息就是没有S+E抗原的定量，应该查一个去

拉米耐药后，长期拉米+阿德换成单独恩替，几乎没问题，建议你有时间阅读一下我的帖子【十八要略】

作者: 王震宇 时间: 2015-6-25 04:59

再问：除了拉米+阿德之外，你现在还吃什么别的药？

作者: 王震宇 时间: 2015-6-25 05:40

http://hbvhbv.info/forum/thread-1233922-2-1.html

这就是【麻花疗法】

作者: donia 时间: 2015-6-25 16:11

本帖最后由 donia 于 2015-6-25 16:22 编辑

谢谢王大夫这么详细的回答。以前一直以为自己离乙肝阶段很远了，没想过到这个版来看看，很多抗病毒方面的知识都是一知半解，真的要多学习。
另外，您的回复总结了一下：
1，,您的核苷18要诀已经拜读，其中
“7，当首选拉米，遇到耐药，恩替投入的最佳时机
在【拉米+阿德-----阿德】经过长期（几年）的对病毒消耗到最后时刻，换成恩替决战是最佳的。
恩替在拉米耐药后的投入总结为
1，
2，
3，
4，治疗尾段残余S抗原清除（终战剿杀）

我的情况拉米6个月，拉米+阿德8年应该对应这一段吧？那我以后定期查两对半定量。自从肝硬化以后基本没验过两对半，因为根本没指望要转阴什么，所以一直认为那个根本没有意义。
2，您提到的长期拉米+阿德后换恩替的方法真是让我眼前一亮，
”拉米耐药后，长期拉米+阿德换成单独恩替，几乎没问题“
因为都说拉米耐药了，所以恩替基本就不考虑了，没想到这能这么换。那我以后能够终身用恩替下去吗？要是能够那样就太好了！两个二线药换成一个一线药，最主要是还没有肾脏方面的远忧，想想都兴奋。不过这个要达到什么条件，只要DNA一直正常就行，还是要经常监测恩替是否耐药，不耐药就能一直单恩替？

3，您提到的自免全项是自免肝全项，还是自身抗体全套？我应该是到风湿免疫科去开单子对吧？不是我啰嗦，我以前有过这种经验，不跟他说清楚，别指望他能给你开对检查单，医生水平也是差别很大的。另外一般的肾功能项目在肝功能一张单子上我已经贴出来了，滤过率是专门的肾功能检查要24小时留尿对吧，还有那个血钙血磷是查电解质吗？

作者: donia 时间: 2015-6-25 16:22

王震宇发表于 2015-6-25 04:59
再问：除了拉米+阿德之外，你现在还吃什么别的药？

抗病毒后就不吃其他药了。最多吃点维生素之类

作者: 张大发财 时间: 2015-6-26 15:54

王大夫真是个好人，

作者: 王震宇 时间: 2015-6-26 18:00

对粉丝来说，我是好人

对于论坛流氓来说，他们恨不得我早死

作者: donia 时间: 2015-6-26 23:15

回复王震宇的帖子

搞不懂为什么会有这种人。这种人的存在也凸显了您对于大家的价值。

作者: donia 时间: 2015-6-26 23:32

另外补充一点，我翻了一下10年前的记录，有一点小的误差。应该是06年5月开始吃拉米，当时小三阳病毒10的5次方，3个月后HBV-DNA阴性。但到了第6个月YMDD就变异（当时检查没有显示什么位点之类信息，后来也再没验过），当时病毒变成<4000。但变异之后没有停拉米而是继续吃，直到满了一年即07年5月DNA反跳到10的8次方，才开始联合阿德福韦一起吃，4个月后化验DNA转阴，之后一直是阴性至今。
就是说，我是拉米吃了1年（而不是之前的6个月），拉米+阿德8年，一共9年的抗病毒。

我看您的18要诀，”如果单独拉米耐药发生在开始治疗的前三个月，可以直接忽视掉这段拉米历史，将来重打鼓另开张好了”
是否指反而是好事，换药什么不受限制？如果是这样，那么我是半年变异，又有点尴尬。
我现在直接把拉米+阿德换成恩替是否可以不考虑这段拉米的耐药史？还是应该密切观察，一旦恩替也耐药，就再换回拉米+阿德？
不过即便下周去验肾功能结果正常，阿德吃了8年也似乎应该换了，担心损害总会来的。

作者: 王震宇 时间: 2015-6-27 02:32

2，当首选拉米，遇到耐药，如何换药与加药

答：单独拉米耐药，要从两个角度分析，一是拉米使用持续时间，二是耐药现状。

如果单独拉米耐药发生在开始治疗的前三个月，可以直接忽视掉这段拉米历史，将来重打鼓另开张好了。
如果单独拉米耐药发生在开始治疗后的很长时间，例如12个月或更长久的时间，那就要根据耐药的现状应对了
1.最差的：DNA升高+ALT升高，就要直接换恩替
2.中等的：DNA升高到5次方+ALT正常，就要换阿德（拉米几近无效）
3.轻度的：DNA升高到4次方+ALT正常，就要加阿德（拉米尚存余效）

作者: 王震宇 时间: 2015-6-27 02:38

如果拉米耐药发生在拉米很多个月，说明拉米耐药是不严重的，拉米的耐药要根据当时的情景去处理
1，如何
2，如何
3，如何

如果拉米耐药发生在拉米很早，那就是严重的耐药，就不要再去考虑拉米这个品种还有没有余效了，意思是忘掉拉米吧！

作者: donia 时间: 2015-8-25 21:09

本帖最后由 donia 于 2015-8-25 22:19 编辑

王大夫您好，自上次咨询后，我在上周按照您的建议去做了一些检验，包括血磷、血钙、自身抗体等。结果：
1，血磷只有0.63(0.8-1.8)mmol/L，基本可以确定我服用阿德福韦8年半已经造成肾毒性损害了吧？虽然现在还没有骨头痛的感觉，但是手腕一撑什么地方就会有关节响，感觉稍微不小心很可能骨头就会断掉，另外开个瓶盖都觉得吃力，以前不这样的。我看到治疗是补充钙尔奇和罗盖全，想问一下如果吃了两个月后血磷正常后是否就可以不用再吃了？
2，由于肝功能碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶这两年持续升高，您建议去查自身抗体，结果抗核抗体阳性，核颗粒型，1：100，同时SSA抗体阳性，其余十多项都是阴性。不知道这能提示什么？自身免疫肝病，还是结缔组织病之类，或者是骨质疏松？如果是骨质疏松倒是和血磷的检查结果符合。倒希望是骨质疏松，本身病已经够多了，还要来添一项真的受不了。
3，现在肾毒性已经确定，我因为还有很多剩余阿德福韦，所以现在由原来的每天一片贺普丁+贺维力改成每天一片润众+半粒贺维力。如果拉米加阿德出现肾毒性都是改吃两片恩替卡韦，等肾毒性消失后改吃替诺福韦。我现在是应该立即停掉阿德，单吃恩替吗？如果单独一片恩替的话要吃多久，一直吃下去吗？几年后会不会也变异，毕竟我的拉米变异非常快。
4，另外，如果给我现在的肝脏功能做一个评估，现在情况是否很糟？因为凝血好像有几项也不好，白蛋白更是常年倒置,，这次的两对半定量倒是似乎不错（好久没验这个，有点看不明白了），怎么除了表面抗原其他都是正常的？
5，上次做超声造影，B超医生问我是否得过血吸虫病，因为几乎看不到肝右页，肝脏严重萎缩。这种情况是否应该尽快肝移植？但有些文献资料又说肝脏有很强的再生能力，只要不让病毒复制，还是能够满足日常功能。

又是一堆问题麻烦王大夫了，我这种病情比较复杂的也只有您这样的医生才能处理，一般医生基本是说不出所以然，我很早就对他们不抱希望了。

作者: donia 时间: 2015-8-25 21:14

本帖最后由 donia 于 2015-8-25 21:18 编辑

8月18日检查结果：肝肾功能、自身抗体、血常规、凝血十项、两对半定量、hbvdna

作者: 王震宇 时间: 2015-8-27 03:34

本帖最后由王震宇于 2015-8-27 03:37 编辑

很高兴看到你近来的检查结果

我的建议如下

1.肾功能问题：药源性肾损伤不能确定，甚至连肾损伤也不能确定。

2.自身抗体：建议找一个免疫学科专家会诊一下

3.乏力问题：你的白蛋白和血常规都正常，问题不出在这里，建议查【肌酸激酶】（CK），【胆碱酯酶】（CHE）
如有条件，加查肝硬度（飞波司肝）

4.吃药问题：如果阿德会对你有害，将是轻微的，渐进的，而不是突发的，不是致命的，因此对阿德不必很恐惧。
你目前的情况（病毒），如果不考虑你有肝硬化的基础病，就已经具备停药条件，在这样轻微的情况下，即使半片恩替就足够了，怎么会想到用两片呢？

5.死亡问题：你不会因为吃错药，或者多吃了些神马药被毒死，如果不去碰干扰素，自身免疫那一块，也不会马上叫你死，我想，除了某年会蹦出来一个什么肝癌会要你的命，其他的，都属于自然死亡了，我30岁那年，我有一个乙肝病人50多岁，这个病人是丙肝，已经切掉半个胃，1个肾，1个肺，提出的要求很直接，我找你治病的目的就是要活到70岁，现在这个病人每年春节来我门诊见我一次，也不挂号，一摆手喊声【主任，我还活着！】然后就回家了。

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