【拉米西斯之核苷调配十八要诀】

王震宇

今年，我向众粉丝传授较为实用的核苷用药技巧。
官版【指南】和我的【十八要诀】相比，至少落后5年。
就好像百位之内的整数加减法与手算开平方之间的差距那么大。
但由于【十八要诀】并不涉及【四大秘笈】，故今予以公开。
注：【十八要诀】中不涵盖干扰素，不涵盖替诺（时间太短），首选替比则与首选拉米类似。


第一部：首选拉米篇
1，当首选拉米，全程拉米，治疗圆满达到痊愈时，如何停药

2，当首选拉米，遇到耐药，如何换药与加药
3，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗圆满达到痊愈时，如何停药
4，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗疗效不佳的再换药思路
5，当首选拉米，遇到耐药，加阿德再耐药，恩替治疗圆满达到痊愈时，如何停药
6，当首选拉米，遇到耐药，加阿德、换恩替均不理想，如何应对
7，当首选拉米，遇到耐药，恩替投入的最佳时机
8，何时何处可以使用半片拉米。
==========================
第二部：首选阿德篇
1.当首选阿德，单药全程治疗圆满达到痊愈时，如何停药
2.当首选阿德，疗效不佳的应对
3.当首选阿德，加拉米治疗圆满达到痊愈时，如何停药
4.当首选阿德，加拉米治疗疗效不佳，如何应对

5.阿德在什么条件下可以加量
============================
第三部：首选恩替篇
1.当首选恩替，单药全程，圆满达到痊愈时，如何停药
2.当首选恩替，单药疗效不佳的应对
3.当首选恩替，加阿德圆满达到痊愈时，如何停药
4.当首选恩替，单药与加阿德疗效均欠佳，如何应对
5.恩替在什么条件下可以用半量。

王震宇

1，当首选拉米，全程拉米，治疗圆满达到痊愈时，如何停药

答：直接停，不要过渡到每日半片和隔日1片，停药后1个月就要复查而不是3个月后，连续3次平稳后改为3个月一次，停药反弹的最早表现是DNA升高，停药反弹的最多见于前3个月，尤其是最初的1个月。如遇反弹立即恢复用药，并不允许在12个月内再次尝试停药。

王震宇

2，当首选拉米，遇到耐药，如何换药与加药

答：单独拉米耐药，要从两个角度分析，一是拉米使用持续时间，二是耐药现状。

如果单独拉米耐药发生在开始治疗的前三个月，可以直接忽视掉这段拉米历史，将来重打鼓另开张好了。
如果单独拉米耐药发生在开始治疗后的很长时间，例如12个月或更长久的时间，那就要根据耐药的现状应对了
1.最差的：DNA升高+ALT升高，就要直接换恩替
2.中等的：DNA升高到5次方+ALT正常，就要换阿德（拉米几近无效）
3.轻度的：DNA升高到4次方+ALT正常，就要加阿德（拉米尚存余效）

王震宇

3，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗圆满达到痊愈时，如何停药？

答：先停掉拉米，如果一个月后复查平安，再停阿德。

停掉拉米后如反弹，恢复拉米（即拉米+阿德），并能判定出阿德疗效势微，将来较大可能要以恩替扫尾。

停掉拉米后平稳，但停掉阿德后如反弹，恢复单独阿德，并能判定出拉米疗效势微，将来较大可能要进行反复桥桩。

王震宇

4，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗疗效不佳的再换药思路

短期拉米，短期拉米+阿德：换恩替
长期拉米，短期拉米+阿德：换恩替
短期拉米，长期拉米+阿德：撤拉米
长期拉米，长期拉米+阿德：撤拉米

王震宇

5，当首选拉米，遇到耐药，加阿德再耐药，恩替治疗圆满达到痊愈时，如何停药

答：如同单用拉米一样，直接停，不需要过渡到每日半量和隔日一片，但停药时的状态与最终结局有关
之前有较短时间（6-12月）表面抗原快速降低到阴性------最佳
之前有较长时间（1-2年）表面抗原平缓降低到阴性-------较佳
之前表面抗原平缓降低到低水平（例如2000 IU）-------尚可

王震宇

6，当首选拉米，遇到耐药，加阿德、换恩替均不理想，如何应对

答：
短期拉米，短期拉米+阿德，短期恩替：别无他法，直接提诺
长期拉米，短期拉米+阿德，短期恩替：别无他法，直接提诺
【多点强耐药型】

短期拉米，长期拉米+阿德，短期恩替：争取恩替6-9月后回归拉米+阿德
长期拉米，长期拉米+阿德：短期恩替：争取恩替6-9月后回归拉米+阿德
【恩替强耐药，阿德弱耐药型】

短期拉米，短期拉米+阿德，长期恩替：恩替+阿德，备用替诺
长期拉米，短期拉米+阿德，长期恩替：恩替+阿德，备用替诺
【阿德强耐药，恩替弱耐药型】

短期拉米，长期拉米+阿德，长期恩替：争取换成拉米+阿德后改单用阿德，再拉米+阿德
长期拉米，长期拉米+阿德：长期恩替：争取换成拉米+阿德后改单用阿德，再拉米+阿德
【多点弱耐药型】

王震宇

7，当首选拉米，遇到耐药，恩替投入的最佳时机

答：当首选拉米，遇到耐药，直接恩替投入是可以的，但不是最好的。

以拉米开始，耐药后直接换成恩替，因为极少可能（并非不可能）在短期内达到痊愈，因此同样作为冲击型核苷的两种药物进行交接，很难得到长期持续性疗效，
首选拉米耐药就意味着速战速胜希望渺茫，因此持久战是最佳的选择，选用持续缓进型的阿德往往比恩替好得多。
在【拉米+阿德-----阿德】经过长期（几年）的对病毒消耗到最后时刻，换成恩替决战是最佳的。
恩替在拉米耐药后的投入总结为
（1）大致认定总体疗程较短能够胜利结束时（一定会赢）
（2）拉米耐药后，短期加阿德疗效欠佳时（不得不上）
（3）多轮或长期阿德参与的战役进取无果时（休整阿德）
（4）治疗尾段残余S抗原清除（终战剿杀）

王震宇

8，何时何处可以使用半片拉米。
（1）未成年人
（2）小三阳+DNA阴性+S抗原较低但无行下降趋势者
（3）长期单用阿德，疗效处于瓶颈状态者

以上三种，半片拉米疗效与一片相等，若半片无效，不必再去尝试1片疗效。

小三阳+DNA阴性+S抗原较低但无行下降趋势者，半片拉米无效（2-4个月），结束治疗。下一轮尝试要等6-12月后，不必急功近利换成恩替或加阿德（照样无效）。

长期单用阿德，疗效处于瓶颈状态者，若半片无效（2-4个月），返回单独阿德，下次增加拉米要等6-9个月后，此时增量阿德到1片半疗效往往优于阿德+恩替。

王震宇

1.当首选阿德，单药全程治疗圆满达到痊愈时，如何停药？

首选阿德，单药全程治疗能够圆满达到痊愈者，极少极少，如果不是S抗原转阴最好不要停药，带有低量的S抗原（1000 IU）停药者，仍有较高的反弹率。因此，按照【指南】中的标准去实施全程阿德停药，大多数会失败。

因此，当单独阿德达到【指南】所描述的停药状态时（S抗原未转阴 ），我的意见是增加拉米（即使是半片也好），把剩余的S抗斩尽杀绝后，先撤拉米，后停阿德。