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标题: 【拉米西斯之核苷调配十八要诀】 [打印本页]

作者: 王震宇 时间: 2015-3-31 20:57 标题: 【拉米西斯之核苷调配十八要诀】

本帖最后由王震宇于 2015-4-4 23:34 编辑

今年，我向众粉丝传授较为实用的核苷用药技巧。
官版【指南】和我的【十八要诀】相比，至少落后5年。
就好像百位之内的整数加减法与手算开平方之间的差距那么大。
但由于【十八要诀】并不涉及【四大秘笈】，故今予以公开。
注：【十八要诀】中不涵盖干扰素，不涵盖替诺（时间太短），首选替比则与首选拉米类似。

第一部：首选拉米篇
1，当首选拉米，全程拉米，治疗圆满达到痊愈时，如何停药

2，当首选拉米，遇到耐药，如何换药与加药
3，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗圆满达到痊愈时，如何停药
4，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗疗效不佳的再换药思路
5，当首选拉米，遇到耐药，加阿德再耐药，恩替治疗圆满达到痊愈时，如何停药
6，当首选拉米，遇到耐药，加阿德、换恩替均不理想，如何应对
7，当首选拉米，遇到耐药，恩替投入的最佳时机
8，何时何处可以使用半片拉米。
==========================
第二部：首选阿德篇
1.当首选阿德，单药全程治疗圆满达到痊愈时，如何停药
2.当首选阿德，疗效不佳的应对
3.当首选阿德，加拉米治疗圆满达到痊愈时，如何停药
4.当首选阿德，加拉米治疗疗效不佳，如何应对

5.阿德在什么条件下可以加量
============================
第三部：首选恩替篇
1.当首选恩替，单药全程，圆满达到痊愈时，如何停药
2.当首选恩替，单药疗效不佳的应对
3.当首选恩替，加阿德圆满达到痊愈时，如何停药
4.当首选恩替，单药与加阿德疗效均欠佳，如何应对
5.恩替在什么条件下可以用半量。

作者: 王震宇 时间: 2015-3-31 21:04

1，当首选拉米，全程拉米，治疗圆满达到痊愈时，如何停药

答：直接停，不要过渡到每日半片和隔日1片，停药后1个月就要复查而不是3个月后，连续3次平稳后改为3个月一次，停药反弹的最早表现是DNA升高，停药反弹的最多见于前3个月，尤其是最初的1个月。如遇反弹立即恢复用药，并不允许在12个月内再次尝试停药。

作者: 王震宇 时间: 2015-3-31 21:15

2，当首选拉米，遇到耐药，如何换药与加药

答：单独拉米耐药，要从两个角度分析，一是拉米使用持续时间，二是耐药现状。

如果单独拉米耐药发生在开始治疗的前三个月，可以直接忽视掉这段拉米历史，将来重打鼓另开张好了。
如果单独拉米耐药发生在开始治疗后的很长时间，例如12个月或更长久的时间，那就要根据耐药的现状应对了
1.最差的：DNA升高+ALT升高，就要直接换恩替
2.中等的：DNA升高到5次方+ALT正常，就要换阿德（拉米几近无效）
3.轻度的：DNA升高到4次方+ALT正常，就要加阿德（拉米尚存余效）

作者: 王震宇 时间: 2015-3-31 21:20

本帖最后由王震宇于 2015-3-31 21:21 编辑

3，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗圆满达到痊愈时，如何停药？

答：先停掉拉米，如果一个月后复查平安，再停阿德。

停掉拉米后如反弹，恢复拉米（即拉米+阿德），并能判定出阿德疗效势微，将来较大可能要以恩替扫尾。

停掉拉米后平稳，但停掉阿德后如反弹，恢复单独阿德，并能判定出拉米疗效势微，将来较大可能要进行反复桥桩。

作者: 王震宇 时间: 2015-3-31 21:42

4，当首选拉米，遇到耐药，加阿德治疗疗效不佳的再换药思路

短期拉米，短期拉米+阿德：换恩替
长期拉米，短期拉米+阿德：换恩替
短期拉米，长期拉米+阿德：撤拉米
长期拉米，长期拉米+阿德：撤拉米

作者: 王震宇 时间: 2015-4-2 05:35

5，当首选拉米，遇到耐药，加阿德再耐药，恩替治疗圆满达到痊愈时，如何停药

答：如同单用拉米一样，直接停，不需要过渡到每日半量和隔日一片，但停药时的状态与最终结局有关
之前有较短时间（6-12月）表面抗原快速降低到阴性------最佳
之前有较长时间（1-2年）表面抗原平缓降低到阴性-------较佳
之前表面抗原平缓降低到低水平（例如2000 IU）-------尚可

作者: 王震宇 时间: 2015-4-2 06:00

6，当首选拉米，遇到耐药，加阿德、换恩替均不理想，如何应对

答：
短期拉米，短期拉米+阿德，短期恩替：别无他法，直接提诺
长期拉米，短期拉米+阿德，短期恩替：别无他法，直接提诺
【多点强耐药型】

短期拉米，长期拉米+阿德，短期恩替：争取恩替6-9月后回归拉米+阿德
长期拉米，长期拉米+阿德：短期恩替：争取恩替6-9月后回归拉米+阿德
【恩替强耐药，阿德弱耐药型】

短期拉米，短期拉米+阿德，长期恩替：恩替+阿德，备用替诺
长期拉米，短期拉米+阿德，长期恩替：恩替+阿德，备用替诺
【阿德强耐药，恩替弱耐药型】

短期拉米，长期拉米+阿德，长期恩替：争取换成拉米+阿德后改单用阿德，再拉米+阿德
长期拉米，长期拉米+阿德：长期恩替：争取换成拉米+阿德后改单用阿德，再拉米+阿德
【多点弱耐药型】

作者: 王震宇 时间: 2015-4-2 10:24

7，当首选拉米，遇到耐药，恩替投入的最佳时机

答：当首选拉米，遇到耐药，直接恩替投入是可以的，但不是最好的。

以拉米开始，耐药后直接换成恩替，因为极少可能（并非不可能）在短期内达到痊愈，因此同样作为冲击型核苷的两种药物进行交接，很难得到长期持续性疗效，
首选拉米耐药就意味着速战速胜希望渺茫，因此持久战是最佳的选择，选用持续缓进型的阿德往往比恩替好得多。
在【拉米+阿德-----阿德】经过长期（几年）的对病毒消耗到最后时刻，换成恩替决战是最佳的。
恩替在拉米耐药后的投入总结为
（1）大致认定总体疗程较短能够胜利结束时（一定会赢）
（2）拉米耐药后，短期加阿德疗效欠佳时（不得不上）
（3）多轮或长期阿德参与的战役进取无果时（休整阿德）
（4）治疗尾段残余S抗原清除（终战剿杀）

作者: 王震宇 时间: 2015-4-2 10:38

本帖最后由王震宇于 2015-4-2 11:06 编辑

8，何时何处可以使用半片拉米。
（1）未成年人
（2）小三阳+DNA阴性+S抗原较低但无行下降趋势者
（3）长期单用阿德，疗效处于瓶颈状态者

以上三种，半片拉米疗效与一片相等，若半片无效，不必再去尝试1片疗效。

小三阳+DNA阴性+S抗原较低但无行下降趋势者，半片拉米无效（2-4个月），结束治疗。下一轮尝试要等6-12月后，不必急功近利换成恩替或加阿德（照样无效）。

长期单用阿德，疗效处于瓶颈状态者，若半片无效（2-4个月），返回单独阿德，下次增加拉米要等6-9个月后，此时增量阿德到1片半疗效往往优于阿德+恩替。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-4 23:42

1.当首选阿德，单药全程治疗圆满达到痊愈时，如何停药？

首选阿德，单药全程治疗能够圆满达到痊愈者，极少极少，如果不是S抗原转阴最好不要停药，带有低量的S抗原（1000 IU）停药者，仍有较高的反弹率。因此，按照【指南】中的标准去实施全程阿德停药，大多数会失败。

因此，当单独阿德达到【指南】所描述的停药状态时（S抗原未转阴），我的意见是增加拉米（即使是半片也好），把剩余的S抗斩尽杀绝后，先撤拉米，后停阿德。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-4 23:55

2.当首选阿德，疗效不佳的应对

答：有三种选择
（1）加拉米：尽管单独阿德疗效不佳时，原则上换成单独拉米也是成立的，但我劝你不要这样试验，还是加拉米更稳妥。
（2）换恩替：不论是换恩替还是加恩替，原则上都是许可的，但事实上加恩替的效果并不显著高于加拉米，换恩替的效果且不如拉米+阿德，那些临床经验不足而且喜欢相信杂志论文的的医生构成了犯此类错误的主体。
（3）换替诺：如果不是迫切的需求打造备孕环境，就不能理解这样的医生是否具有正常的思维逻辑。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-4 23:57

3.当首选阿德，加拉米治疗圆满达到痊愈时，如何停药

与首选拉米，耐药后加阿德治疗圆满达到痊愈时一样，都是先停拉米，后停阿德。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-5 00:15

本帖最后由王震宇于 2015-4-5 00:22 编辑

4.当首选阿德，加拉米治疗疗效不佳，如何应对

答：你有三种选择
（1）换恩替，如果条件较差一些的（DNA和E抗原基本未降）可以选择此法，此时换成恩替不需要加量。【麻花】
（2）撤掉拉米，回归单独阿德。如果条件较好一些的（DNA和E抗原低而不阴）就可以选择撤掉拉米，筹划下一轮再加拉米【桥桩】
（3）撤掉拉米，用阿德+恩替。采用此种顺序的医生，下一步就是替诺+恩替，下下步就要说【我们已经尽力了】

作者: 王震宇 时间: 2015-4-5 00:27

5.阿德在什么条件下可以加量

阿德的1.5倍甚至2倍用量并非不可，但是应用的机会相当狭窄，
一是病人体重过大时，
二是病人腹泻或呕吐时，
三是阿德+拉米及阿德+恩替疗效均不佳时。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-6 23:47

第三部：首选恩替篇
1.当首选恩替，单药全程，圆满达到痊愈时，如何停药

答：直接停，同样不需要经过半两或者隔日过渡，不需要先换成拉米或替比过渡。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-6 23:59

2.当首选恩替，单药疗效不佳的应对

答：目前绝大多数医生所采取的是恩替+阿德，但我更多地使用拉米+阿德去替代恩替。

不仅如此，在经历一段时间后，拉米+阿德还可以降格为单阿德，走[阿德----阿德+拉米----恩替]

（1）恩替使用初期，DNA不降，ALT居高不降-----直接换替诺。
（2）恩替使用一段时间（如9个月），DNA降了，但没转阴，换拉米+阿德，伺机改成单独阿德。
（3）恩替使用较长时间（如12个月），DNA阴了，但E抗原没降，先换拉米+阿德，备用恩替+阿德。
（4）恩替使用较长时间（如24个月），DNA阴了，但E抗原维持弱阳，加阿德。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-7 00:01

3.当首选恩替，加阿德圆满达到痊愈时，如何停药？

答：先停恩替，再停阿德。

作者: 王震宇 时间: 2015-4-7 00:14

4.当首选恩替，单药与加阿德疗效均欠佳，如何应对

答：这是一件可令人烦恼的事

（1）如果情况很紧急，只能换成替诺。
（2）如果情况不是很紧急，就要分析阿德和恩替究竟谁耐药更严重些，通常用药时间较长的一种耐药相对轻些。
例如恩替3个月，恩替+阿德12个月时耐药，恩替较大可能耐药更严重
例如恩替20个月，恩替+阿德4个月时耐药，阿德较大可能耐药更严重
例如恩替20个月，恩替+阿德20个月时耐药，阿德和恩替都不太严重
例如恩替3个月，恩替+阿德4个月时耐药，阿德和恩替两个可能耐药都严重

作者: 王震宇 时间: 2015-4-7 00:17

5.恩替在什么条件下可以用半量。

答：

（1）未成年人
（2）肾功能衰竭者（此时甚至可用到25%或15%的药量）
（3）长期单用阿德，疗效处于瓶颈状态，但加拉米无效者

作者: 王震宇 时间: 2015-4-7 00:19

将《十八要诀》加进第六版《攻略》，就是第七版《攻略》了

作者: 王震宇 时间: 2017-12-19 18:46

顶起

作者: 王震宇 时间: 2018-2-9 14:21

新的心得就是替诺和当年恩替类似，厂家说不会耐药或者很难耐药，其实是假的。

作者: 王震宇 时间: 2018-2-9 14:30

恩替（或者恩替+阿德）-------->替诺，失效后，恩替（或者恩替+阿德）仍然有效

原来我认为，重复使用已经耐药过的品种或组合，有效持续时间会较上一次缩短，呈阻尼震荡

目前看这个假设可以推翻，大量资料显示，有效持续时间会较上一次延长，呈反阻尼曲线。

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